郭萍 周志明 蒲海旭 諶一凡 田甜 謝三紅 呂婷婷 羅堯岳

吞咽障礙是指唇、舌、下頜、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物送到胃內(nèi)的過(guò)程，其分為器質(zhì)性和功能性障礙[1]。器質(zhì)性吞咽障礙是指口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，而導(dǎo)致吞咽困難[2]。而氣管切開患者破壞了正常的吞咽解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)制，可致吞咽困難。研究顯示，43%～83%的氣管切開患者伴有吞咽障礙[1,3]。功能性吞咽障礙是由于吞咽肌暫時(shí)失去神經(jīng)控制，吞咽肌、骨骼肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)引起的吞咽障礙[2]。研究表明[4]，患者心臟驟停后大腦會(huì)缺血缺氧，幸存者在復(fù)蘇成功后會(huì)引發(fā)不同程度的認(rèn)知障礙。吞咽過(guò)程需要認(rèn)知和行為功能共同參與，對(duì)于吞咽障礙伴認(rèn)知功能缺損的患者，其吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練效果不佳[5]，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)，并加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吞咽康復(fù)是一個(gè)整體的康復(fù)過(guò)程，多學(xué)科康復(fù)措施的落實(shí)與護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作密不可分。康復(fù)科于2021年10月收治了1例心肺復(fù)蘇術(shù)后氣管切開伴有認(rèn)知障礙和吞咽障礙的患者，經(jīng)過(guò)康復(fù)團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施氣道護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、心理康復(fù)等系統(tǒng)化康復(fù)治療和護(hù)理后，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，37歲，因“電擊墜落后認(rèn)知下降、吞咽困難27 d”從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。診療經(jīng)過(guò)：患者于2021年9月16日工作時(shí)不慎融電，從2 m高人字梯上墜落昏迷，當(dāng)時(shí)呼之不應(yīng),意識(shí)喪失，雙鼻孔流血,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予心肺復(fù)蘇術(shù),經(jīng)外院積極搶救36 min后，恢復(fù)竇性心率。予以呼吸機(jī)輔助呼吸、糾正酸中毒、冰帽冰毯物理亞低溫治療+連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,目標(biāo)體溫36℃以下,降低腦耗氧量,低溫腦保護(hù)，甲苯磺酸瑞馬唑倫鎮(zhèn)靜、酒石布托啡諾泵鎮(zhèn)痛及護(hù)心、護(hù)腦、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。9月22日行床旁氣管切開術(shù)。間斷停用呼吸機(jī)及康復(fù)科針灸理療、體外膈肌起搏、關(guān)節(jié)松動(dòng)治療、低頻脈沖電治療。9月26日患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)至馬王堆醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，9月27日晚開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，每天發(fā)熱2～3次,最高體溫39.3℃，持續(xù)5 d。氣管切開處咳出黃白黏痰，偶有血絲?；颊咴陝?dòng)，頻發(fā)四肢屈曲痙攣,持續(xù)時(shí)間約15～30 s,間隔10 s左右再次反復(fù)發(fā)作,苯巴比妥、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后效果不佳，遂康復(fù)治療未進(jìn)行,今為行進(jìn)一步治療至我院急診就診，急診科擬缺血缺氧性腦病收住神經(jīng)外科。經(jīng)治療后，患者生命體征平穩(wěn)，10月11日因電擊墜落后認(rèn)知下降、吞咽困難27 d轉(zhuǎn)入康復(fù)科，神志模糊，精神差，咳嗽，咳白色痰，量多，無(wú)自主吞咽，可見唾液流出。帶入氣管切開套管、胃腸管、導(dǎo)尿管。近1個(gè)月體質(zhì)量下降7 kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）得分為5分。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.58×109/L、白蛋白29.0g/L、血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06×1012/L。乳酸脫氫酶454.3 U/L,α-羥丁酸脫氫酶328 U/L，N端腦利鈉肽前體633 pg/ml。胸部CT示左肺野少許滲出灶；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、無(wú)流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。入院診斷：認(rèn)知障礙、吞咽障礙、心肌損害、心肺復(fù)蘇后、缺血缺氧性腦病、氣管切開術(shù)后、肺部感染。經(jīng)過(guò)抗感染、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持及氣道的管理等積極治療和護(hù)理，患者能經(jīng)口進(jìn)普食，2021年12月6日康復(fù)出院。

2 評(píng)估

2.1 多學(xué)科合作模式

多學(xué)科合作模式團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、治療師（言語(yǔ)、物理、作業(yè)）、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等多學(xué)科專業(yè)人員組成，對(duì)患者進(jìn)行了全面的氣道情況、呼吸功能、認(rèn)知狀況、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況等精準(zhǔn)評(píng)估，共同為患者制訂個(gè)體化治療方案，MDT團(tuán)隊(duì)在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，繼續(xù)溝通交流患者病情，適時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案，盡早恢復(fù)吞咽功能。短期康復(fù)目標(biāo)：2周拔出氣管切開導(dǎo)管，預(yù)防誤吸、肺炎的發(fā)生，認(rèn)知障礙好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期目標(biāo)：安全經(jīng)口進(jìn)普通飲食。

2.2 吞咽障礙篩查及吞咽評(píng)估

患者入院時(shí)帶有氣管切開套管、胃腸管，咳嗽，咳白色痰，量多，無(wú)自主吞咽，可見唾液流出。10月15日，言語(yǔ)治療師給患者進(jìn)行染料試驗(yàn)[6-7]，染料試驗(yàn)陽(yáng)性：給患者3 ml的亞甲藍(lán)混合的食物，當(dāng)刺激患者咳嗽時(shí)，見綠色染料食物從氣管套管咳出,血氧飽和度從99%降至95%,說(shuō)明有誤吸的危險(xiǎn)，立即用吸痰管吸盡氣管套管內(nèi)的分泌物。氣管套管堵管后，言語(yǔ)治療師給患者進(jìn)行容積-黏度測(cè)試（volume-viscosity swallow test,V-VST）[8-9],患者取坐位，選擇中稠度食物3、5、10 ml依次喂食，患者無(wú)嗆咳，音質(zhì)未改變，血氧飽和度98%，喉上抬可，咀嚼可，拔出胃腸管后經(jīng)口進(jìn)食。

3 吞咽障礙的康復(fù)治療

康復(fù)治療可分為基礎(chǔ)訓(xùn)練和使用食物型態(tài)、體位等方法的直接訓(xùn)練[10-11]。

3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

3.1.1 口腔感覺訓(xùn)練技術(shù) 口腔訓(xùn)練是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的最基礎(chǔ)訓(xùn)練，通過(guò)刺激大腦皮層感覺運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，改善咀嚼、舌的感覺和功能活動(dòng)[12]。

（1）冰刺激：言語(yǔ)治療師用冰棉簽迅速輕輕刺激患者的咽部、頰部、軟腭、腭弓、舌后部。待患者神志清楚后，囑其做1～2次空吞咽，連續(xù)3～5次。冰刺激能促進(jìn)患者吞咽反射的建立，改善吞咽功能[13]。

（2）味覺刺激：舌的味覺是一種特殊的化學(xué)感受器，在患者舌兩側(cè)予以檸檬酸刺激、舌體予芥末刺激、舌尖予糖刺激，促進(jìn)外周感覺的輸入，刺激吞咽皮質(zhì)，從而改善吞咽功能[14]。

（3）K點(diǎn)刺激：用大棉簽刺激K點(diǎn)位置，有助于誘發(fā)吞咽反射和促進(jìn)其張口。

（4）深層咽肌神經(jīng)刺激療法：使用冰凍檸檬酸刺激患者舌根部、軟腭、上咽與中咽縮肌處，改善咽反射和口腔肌肉功能。

（5）其他：電刺激、經(jīng)顱磁刺激、針灸。

3.1.2 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 患者神志清楚后，先協(xié)助患者行面頰部肌肉運(yùn)動(dòng)3 min，再指導(dǎo)患者做唇部運(yùn)動(dòng)，囑患者發(fā)“yi”“wu”并交替發(fā)音,鼓腮和吹氣動(dòng)作，其每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3 s,每組10次；囑患者張口將舌盡力向外伸并舔下唇、左右口角、上唇及硬腭部后將舌縮回，用壓舌板抵抗舌頭使之做抵抗運(yùn)動(dòng)，其每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3 s,連續(xù)10次為1組；再指導(dǎo)患者做下頜運(yùn)動(dòng)及上下牙齒互叩及咀嚼10次，每次幅度由小到大。

3.2 攝食訓(xùn)練

10月30日,患者拔出氣管導(dǎo)管后，恢復(fù)正常吞咽通道的生理結(jié)構(gòu)，采用V-VST方法進(jìn)行攝食評(píng)估，予以糖漿稠度3、5、10、20 ml吞咽后無(wú)嗆咳、無(wú)嗓音改變，血氧飽和度98%，予以攝食訓(xùn)練，其注意事項(xiàng)如下：

（1）環(huán)境和體位：病房環(huán)境安靜，攝食時(shí)防止說(shuō)話，讓患者取半坐臥位，軀干屈曲30°，頭部向前伸。

（2）餐具選擇：為患者定制柄粗細(xì)合適、邊緣鈍及難以粘食物的勺，容量5～10 ml，便于準(zhǔn)確放置和控制食物的量。

（3）食物型態(tài):食物型態(tài)選擇應(yīng)遵循IDDSI食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)食物需兼顧溫度、色、香、味等。

（4）攝食一口量：正常人一口量約為20 ml。攝入過(guò)多，食物會(huì)從口中漏出或食物殘留在咽部導(dǎo)致誤食；過(guò)少,則刺激強(qiáng)度不夠,很難誘發(fā)吞咽反射[2]。訓(xùn)練時(shí)，先以每勺3 ml開始，慢慢放入舌體中后1/3 處，根據(jù)該患者吞咽情況逐漸增加一口量。為防止誤吸的發(fā)生，進(jìn)食速度緩慢，等前一口食物完全咽下后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊在口腔的現(xiàn)象。

4 認(rèn)知功能訓(xùn)練

研究顯示[15]，卒中后大腦皮質(zhì)缺血缺氧可致記憶力、感知狀態(tài)、注意力等認(rèn)知障礙，使患者在先行期和口腔期出現(xiàn)異常。而心臟驟停后患者的大腦皮質(zhì)也會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧引起認(rèn)知功能障礙。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的認(rèn)知功能訓(xùn)練，主要包括：①入院時(shí)，針對(duì)患者失用癥予以觸覺、本體覺刺激；②入院第6天，患者神志清楚，但注意力差，予以示范法、拿放物品、興趣法等訓(xùn)練；③入院第12天，強(qiáng)化患者的時(shí)間及地點(diǎn)定向力，告知患者所在地點(diǎn)及現(xiàn)在的時(shí)間；④針對(duì)患者結(jié)構(gòu)性失用，予以拼圖、積木訓(xùn)練；⑤日常生活記憶，幫助患者回憶往事及建立規(guī)律性的日常活動(dòng)；⑥入院后第20天開始給予患者綜合分析能力訓(xùn)練，如聽、理解、計(jì)算、物品分類訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練每天2次，每次30 min。

5 康復(fù)護(hù)理

5.1 呼吸功能康復(fù)

患者吞咽動(dòng)作緩慢，與呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致呼吸功能減弱，呼吸淺快，呼吸肌做功增快，加重患者的吞咽障礙。研究表明[16]，通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練可以改善吞咽障礙患者的呼吸和吞咽功能。從入院第8天開始予以呼吸功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。

（1）縮唇呼吸訓(xùn)練：患者平臥于軟枕上，屈髖屈膝，囑患者深吸氣，在吸氣末屏住呼吸1～2 s,如吹口哨狀縮唇緩慢呼氣，呼吸過(guò)程中身體自然放松，呼吸比控制在1.5～2：1。每組為5次，每組訓(xùn)練結(jié)束后，囑患者平靜呼吸5次，再繼續(xù)下一組訓(xùn)練。

（2）腹式呼吸訓(xùn)練：患者平臥，屈髖屈膝，身體自然放松，治療師將雙手放置在患者兩側(cè)肋弓處，保持手指與肋骨平行，囑患者深吸氣，雙側(cè)胸廓推動(dòng)雙手移至前外側(cè)。在吸氣末屏住呼吸1～2 s，然后自然呼吸。每組為5次，一組結(jié)束后，囑患者平靜呼吸5次，再繼續(xù)下一組訓(xùn)練。

（3）抗阻呼吸訓(xùn)練：在腹式呼吸訓(xùn)練結(jié)束后，保持原體位，囑患者吸氣，在吸氣時(shí)順應(yīng)患者胸廓施加壓力，增強(qiáng)吸氣時(shí)阻力，增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性。

5.2 氣道護(hù)理

氣管切開后放置的套管會(huì)限制喉上抬，影響聲門壓力，導(dǎo)致咽期吞咽困難，氣管套管也會(huì)刺激喉部和食管處，導(dǎo)致分泌物增加[17]。因此，對(duì)于氣管切開患者氣道護(hù)理尤為重要，該患者的氣道護(hù)理主要有以下幾點(diǎn)。

（1）氣道濕化：將0.45%生理鹽水持續(xù)滴注氣管套管內(nèi)，濕化過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者痰液量、性狀，再結(jié)合患者肺部體征、CT檢查結(jié)果調(diào)節(jié)濕化液速度，該患者輸注速度為2～6 ml/h。

（2）氣管切口護(hù)理：每日用0.5%碘伏溶液消毒切口2次，保持氣管切口處敷料清潔干燥，若敷料被污染，立即更換。

（3）吸痰護(hù)理：合理選擇吸痰管，壓力控制在 200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷氣道黏膜。

（4）拔管護(hù)理：入科第16天，患者咳嗽有力、能自主排痰、痰液量減少、病情穩(wěn)定，予以試堵管。試堵管后患者未出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，則嘗試完全堵管，48 h內(nèi)未見呼吸困難，血?dú)夥治鯬O2、PCO2結(jié)果正常，入科第20天拔出氣管導(dǎo)管，嚴(yán)密檢測(cè)生命體征并使用蝶形膠布封閉手術(shù)切口。

5.3 誤吸預(yù)防及處理

入院第1天，患者留置鼻腸管及氣管套管，破壞了正常生理負(fù)壓及吞咽通道的密閉性，易發(fā)生誤吸。因此，注重不同時(shí)期的預(yù)防誤吸策略。

（1）氣管切開期的誤吸預(yù)防:采用留置鼻腸管方法有效降低患者誤吸及胃反流風(fēng)險(xiǎn)，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果[18]。入院第2天，開始予以鼻飼泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每次鼻飼前吸盡口腔分泌物和痰液，檢查鼻腸管位置，抬高床頭30°～45°，每班交班胃腸管的置管長(zhǎng)度、位置等。

（2）吞咽評(píng)估及訓(xùn)練時(shí)的誤吸預(yù)防: 患者拔出氣管套管后主要預(yù)防誤吸及口咽部食物殘留繼發(fā)肺部感染的并發(fā)癥[19]。①多次予以吞咽評(píng)估，每次進(jìn)食前利用吞咽功能評(píng)估量表評(píng)估，患者在言語(yǔ)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)食；②飲食黏稠度的選擇，予以流質(zhì)食物添加增稠劑，先給予中稠度食物，既可防止液體食物快速流入喉部，又可阻止固體食物誤入喉致呼吸道梗阻；③食物進(jìn)入口腔后，囑患者向左向右側(cè)轉(zhuǎn)頭并同時(shí)做吞咽動(dòng)作，清除咽部梨狀窩殘留食物。進(jìn)食后及時(shí)清潔患者口腔減少食物的殘留和定植菌。經(jīng)過(guò)56 d的吞咽康復(fù)訓(xùn)練后，拔出氣管套管、鼻腸管，患者可經(jīng)口進(jìn)普通飲食。

5.4 心理康復(fù)

心理康復(fù)是患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的基石,早期進(jìn)行心理干預(yù)可提高患者接受鍛煉的依從性[20]。患者心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)生活不能自理、吞咽困難、言語(yǔ)表達(dá)不清、情緒不穩(wěn)定?；颊咴跉夤馨喂芎蟮?天拒絕治療，與患者多次溝通后得知患者不能生活自理而拒絕康復(fù)治療。請(qǐng)家屬共同參與患者功能訓(xùn)練過(guò)程，并請(qǐng)康復(fù)治療效果明顯好轉(zhuǎn)的患者現(xiàn)身說(shuō)教，通過(guò)反復(fù)溝通解釋患者同意繼續(xù)治療。鼓勵(lì)患者通過(guò)與家人視頻聊天、聽音樂、看視頻等方法轉(zhuǎn)移注意力，從而調(diào)節(jié)負(fù)面情緒。最終，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

6 小結(jié)

針對(duì)本例患者，MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行了全面的評(píng)估，共同制訂個(gè)體化康復(fù)治療方案，有效預(yù)防吞咽障礙的并發(fā)癥，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。吞咽障礙的護(hù)理是一個(gè)整體護(hù)理過(guò)程，利用先進(jìn)的診療技術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練方法，患者吞咽功能恢復(fù)，認(rèn)知障礙改善，提高了患者的生活質(zhì)量。