龔 晴，夏 添，杜 潔，廖美寧，趙婉瑩，吉彬彬

護理臨床決策能力是指在護理臨床實踐過程中護士結(jié)合理論知識和實踐經(jīng)驗，運用評判性思維，對面臨的現(xiàn)象、情境或問題，根據(jù)一定的目標或標準擬定若干個可供選擇的方案，從中作出決斷并付諸實施的一個完整的、多程序的復雜過程，是行為過程與思維過程的統(tǒng)一體[1]。鑒于臨床工作環(huán)境的復雜性、動態(tài)性和不確定性，為保證護理專業(yè)本科實習生(護生)安全有效地進行專業(yè)實踐，培養(yǎng)優(yōu)秀合格的臨床護理后備軍，《本科醫(yī)學教育標準——護理學專業(yè)》提出護理本科生應初步具備臨床決策能力。然而，護理本科生在校期間主要以理論知識學習和單純的操作訓練為主，缺少綜合應用理論知識指導臨床護理工作的經(jīng)歷和經(jīng)驗，臨床決策能力普遍較低[2]。而循證實踐作為臨床護理決策依據(jù)的過程，已逐漸成為國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的熱點主題[3]。護理本科生作為高素質(zhì)應用型人才的儲備力量，是臨床決策和循證護理的具體實施者，臨床實習是強化其實踐技能、培養(yǎng)其臨床決策能力的必要途徑。故本研究旨在調(diào)查本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力現(xiàn)狀，探討二者之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法于2020年1月選取湖南省內(nèi)多所三級甲等醫(yī)院本科實習護生為研究對象。樣本量取本調(diào)查中主量表(中文版護生循證實踐能力評估量表)條目數(shù)的5倍(24×5=120)，且考慮20%的無效問卷，樣本量至少為144。納入標準：①學歷為本科，且正處于實習階段的護士；②在校護理專業(yè)學習時間≥2年；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①調(diào)查期間不在崗；②在醫(yī)院實習期間連續(xù)請假超過3個月；③在校學習期間休學時間超過半年。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設計一般資料調(diào)查問卷，主要包括性別、家庭居住地、是否為獨生子女、畢業(yè)院校、實習醫(yī)院、實習模式、實習時長、相關(guān)課程培訓等相關(guān)信息，共14個條目。

1.2.2 中文版護生循證實踐能力評估量表(EBP-COQ) 該量表由Ruzafa-Martinez[4]等編制、周曉美等[5]翻譯并修訂，由循證實踐態(tài)度、循證實踐技能和循證實踐知識3個維度、24個條目組成(8個條目為反向計分條目)。所有條目采用Likert 5級計分法，將“非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意”分別賦值，正向條目按照“1～5分”賦值，反向條目按照“5～1分”賦值，總分24～120分，得分越高表示自我感知的循證實踐能力越強。該量表具有良好的信效度[5]，可用于評估我國護生的循證實踐能力。

1.2.3 護理臨床決策意識量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS) 該量表由Jenkins[6]于1985年研制，Guo[7]于2011年將其翻譯為中文版。該量表包括尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標、反復評價實施的效果和再次搜索相關(guān)信息4個維度，共40個條目(18個反向計分條目)。采用Likert 5級計分法，將“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”分別賦值，正向條目按照“1～5分”賦值，反向條目按照“5～1分”賦值，總分40～200分，得分越高表明護理臨床決策能力越強。該量表具有良好的信效度[8]，可用于評估我國臨床護理群體的護理臨床決策意識。

1.3 資料收集方法 2021年1月采用便利抽樣法選取三級甲等醫(yī)院本科實習護生共181人，通過問卷星填寫調(diào)查問卷，皆采用匿名方式提交。2021年2月將收集的調(diào)查信息導入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。本次調(diào)查發(fā)放問卷181份，有效回收140份，有效回收率為77.35%。

2 結(jié)果

2.1 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力現(xiàn)狀 本科實習護生循證實踐能力得分為(84.70±9.51)分，條目均分中得分最高的是循證實踐態(tài)度維度，最低的是循證實踐知識維度。本科實習護生臨床決策能力得分為(142.41±15.04)分。臨床決策能力中等的有88人(占62.86%)，臨床決策能力較強的有52人(占37.14%)。條目均分中得分最高的是再次搜索相關(guān)信息維度，得分較低的是確定解決問題的目標維度和反復評價實施的效果維度。詳見表1。

表1 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力得分情況(n=140) 單位：分

2.2 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，是否學習過循證護理相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓、不同專業(yè)態(tài)度和能否勝任護理工作的本科實習護生循證實踐能力比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；是否學習過循證護理相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓、不同專業(yè)態(tài)度的本科實習護生臨床決策能力比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.3 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示，除循證實踐知識維度與反復評價實施的效果維度、再次搜索相關(guān)信息維度不相關(guān)外，循證實踐能力及各維度與臨床決策能力及各維度間均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力的現(xiàn)狀分析 本科實習護生的循證實踐能力處于中等水平，其中循證實踐態(tài)度得分較高，循證實踐技能和循證實踐知識得分較低，與周曉美等[5]的研究結(jié)果一致。其主要原因可能與本科實習護生渴望獨立進行循證實踐，但學校在本科培養(yǎng)階段對護生循證實踐能力的培養(yǎng)仍存在不足有關(guān)。大部分院校尚未對護理本科生開展單獨的循證課程，而是選擇在專業(yè)課程中融入相關(guān)循證知識和循證理念[9]。因此，建議護理教育者加強對本科實習護生循證實踐能力的培養(yǎng)，這也符合我國護理學類教學質(zhì)量國家標準[10]中對護理本科生的培養(yǎng)目標和畢業(yè)基本要求。

本科實習護生臨床決策能力處于中等水平，與朱瑞雪等[11]對國內(nèi)低年資護士的相關(guān)研究結(jié)果一致，但低于國外實習護生的研究結(jié)果[12]。這可能與國外護理教育更注重自主這一方面的培養(yǎng)，較早地開設了臨床決策課程及相關(guān)培訓[9]，促使護生養(yǎng)成了充分尋求證據(jù)，做出良好決策的習慣有關(guān)。而國內(nèi)對臨床決策能力的培養(yǎng)起步較晚，在教育時間及教育經(jīng)驗上仍有不足，提示我國護理教育者應繼續(xù)加強針對臨床實踐能力的課程培訓，學習國外教學經(jīng)驗，優(yōu)化教育理念和培訓方式。

3.2 本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力的影響因素分析 是否學習過相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓、是否喜歡本專業(yè)是本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力的共性影響因素。①學習過相關(guān)課程的實習護士循證實踐能力和臨床決策能力更高，與前期研究[8]結(jié)果一致。因此，建議學校和醫(yī)院可通過加強循證護理和臨床決策相關(guān)課程建設，并納入護理本科教育計劃[13-14]、開展以Stetler循證實踐模式為理論框架的循證護理查房[15]、實踐課程中設置案例教學和嚴肅游戲(serious games,SGs)[16]等環(huán)節(jié)，借鑒國外護理本科生早接觸臨床、臨床實習貫穿課程設置全過程的漸進式護理實習模式[17]等方式，培養(yǎng)護生循證思維和發(fā)現(xiàn)臨床問題、評價實施效果的意識和能力。②喜歡本專業(yè)的本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力更高，這可能與喜歡本專業(yè)的護生具有更強的職業(yè)認同有關(guān)。護士職業(yè)認同是指護士本人對護理職業(yè)所持的看法和情感，以及決定自身職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[18]。護士的職業(yè)認同越強，在護理工作中的積極性就越高，更愿意學習新知識、新技能[19]。因此，建議護理管理者和護理教育者開展針對職業(yè)認同的認知干預[20]，培養(yǎng)本科實習護生良好的專業(yè)態(tài)度，提升本科實習護生的職業(yè)認同。

此外，認為自己能勝任護理工作的實習護生循證實踐能力更高，這與Herliani等[21]的研究結(jié)果一致。提示護理教育者應關(guān)注本科實習護生工作效能感和勝任力的培養(yǎng)，如開展以崗位勝任力為核心的本科護理實習生臨床教學模式[22]，提高本科實習護生勝任力，促進其循證實踐能力的發(fā)展。

3.3 本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，本科實習護生循證實踐能力與臨床決策能力呈正相關(guān)，即循證實踐能力越強，臨床決策能力越強。循證實踐是指將現(xiàn)有最佳研究證據(jù)與病人的價值觀和臨床情況結(jié)合起來進行臨床決策的過程[23]。培養(yǎng)本科實習護生的循證實踐能力，可以幫助護生更好地結(jié)合研究證據(jù)、病人價值觀和臨床情況，從而做出更好的臨床決策，為病人提供更科學、有效的護理方案，增加護理干預的有效性，提升護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力均處于中等水平，且二者呈顯著正相關(guān)。學習過相關(guān)課程或參與過相關(guān)培訓、喜歡本專業(yè)的本科實習護生循證實踐能力和臨床決策能力更強，能勝任護理工作的本科實習護生循證實踐能力更強。護理教育者和管理者應加強循證實踐和臨床決策相關(guān)課程建設、積極探索教學方法和實習模式改革，著力培養(yǎng)本科實習護生的專業(yè)興趣和工作效能感勝任力，以提高護生的循證實踐能力和臨床決策能力。雖然本研究樣本量較小，但調(diào)查對象來源較廣，建議今后進一步開展大樣本的調(diào)查。