周高芳，呂思雨，牟亞婷，張永麗，王靜梅

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為無(wú)價(jià)值感、悲觀、情緒低落、睡眠障礙等異常反應(yīng)[1]。隨著腦卒中發(fā)病率的逐年遞增，PSD累計(jì)患病率為30%～35%[2]。《卒中后抑郁專家共識(shí)》[3]指出，PSD不但影響病人的功能恢復(fù)，還會(huì)給病人帶來(lái)不良的預(yù)后結(jié)局。據(jù)調(diào)查研究顯示，有33%的腦卒中幸存者患PSD后康復(fù)依從行為及生活作息規(guī)律發(fā)生巨大改變[4]。因此，如何有效地幫助腦卒中病人減輕心理困擾、及時(shí)進(jìn)行抑郁預(yù)防和情緒疏導(dǎo)是專業(yè)護(hù)士一直思考的問(wèn)題。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以“正念”為基礎(chǔ)指導(dǎo)病人運(yùn)用內(nèi)在自身力量、釋放個(gè)體壓力、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的心理調(diào)節(jié)方法[5]。近年來(lái)有相關(guān)研究將MBSR應(yīng)用于卒中后抑郁病人中，且取得了良好的效果。因此，本文主要對(duì)MBSR概念、心理機(jī)制以及其在卒中后抑郁病人中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為卒中后抑郁干預(yù)療法的研究及實(shí)踐提供參考。

1 MBSR相關(guān)概述

1.1 MBSR的產(chǎn)生 正念(mindfulness)起源于佛教禪修，是指通過(guò)東方禪宗冥想的方式、運(yùn)用自身的思考及靜悟，使身、心、頭腦保持一致、達(dá)成和解，達(dá)到自我接納的內(nèi)在專注狀態(tài)[5]。1990年美國(guó)麻省理工學(xué)院的卡巴金(Kabat-Zinn)博士由正念提出了MBSR[6]，主要通過(guò)冥想、身體掃描、3 min呼吸空間和認(rèn)知記錄等方式進(jìn)行正念練習(xí)，通過(guò)訓(xùn)練讓病人專注于當(dāng)下，以平和的心態(tài)接納當(dāng)下現(xiàn)實(shí)而不陷于情境的想法與情緒中，從而減輕自我壓力、有效管理自我情緒、提升疾病認(rèn)知水平。國(guó)內(nèi)外研究表明，以“正念冥想”為基礎(chǔ)的MBSR在生理方面可以有效降低機(jī)體血壓和皮質(zhì)醇水平，緩解疾病引起的疼痛，改善睡眠；在心理方面可以有效提升腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，降低同型半胱氨酸中樞遞質(zhì)，從而緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7-8]。

1.2 MBSR的心理機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn),一些特定的積極情感功能區(qū)位于大腦的前額葉皮層，通過(guò)對(duì)正常的健康員工進(jìn)行為期8周的正念減壓訓(xùn)練，結(jié)果健康個(gè)體在經(jīng)過(guò)MBSR的干預(yù)后，大腦額葉的左半部區(qū)域(積極情感功能區(qū))受到明顯的激活[9]。此外，Lensen等[10]對(duì)16例成年焦慮病人進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練，并使用功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)監(jiān)測(cè)病人干預(yù)前后的腦血氧水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被試者積極情感功能區(qū)的活動(dòng)增強(qiáng)，而大腦杏仁核(消極情緒功能區(qū))的活動(dòng)明顯減弱，研究對(duì)象的消極情緒也有所減少。由此可見(jiàn)，MBSR可通過(guò)激活大腦積極情感功能區(qū)，抑制消極情緒功能區(qū)，從而減少焦慮、抑郁病人對(duì)消極負(fù)性情緒的自動(dòng)反應(yīng)，增強(qiáng)個(gè)體的自我調(diào)控能力。

1.3 MBSR的內(nèi)容 MBSR主要內(nèi)容包括3 min呼吸空間、身體掃描、冥想瑜伽、行禪、坐式冥想5種訓(xùn)練方式[5]。3 min呼吸空間是通過(guò)采取合適的坐姿，指導(dǎo)練習(xí)者集中注意力在當(dāng)下舒適規(guī)律的呼吸節(jié)奏上，從而平穩(wěn)地覺(jué)知當(dāng)下的情緒、想法及身體各部位的感覺(jué)[6]。身體掃描是通過(guò)將注意力集中于身體一點(diǎn)依次從腳部轉(zhuǎn)移到頭部，同時(shí)配合平緩的呼吸節(jié)奏和音樂(lè)，通過(guò)觸聽(tīng)覺(jué)使練習(xí)者身體處于一個(gè)輕松、減壓的狀態(tài)[7]。冥想瑜伽是將冥想與哈達(dá)瑜伽相結(jié)合，通過(guò)擺放舒適的體位、坐禪和調(diào)整呼吸，發(fā)掘練習(xí)者的覺(jué)知力[7]。行禪是通過(guò)行走與正念相結(jié)合，將注意力集中于腳部所處于的位置以及不同擺放姿勢(shì)的感覺(jué)上。坐式冥想是通過(guò)一個(gè)舒服的坐式體位并隨著平靜的呼吸起伏，客觀識(shí)別當(dāng)下涌現(xiàn)于腦海中的想法和情緒，察覺(jué)后將注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下的呼吸及平靜狀態(tài)中[5-7]。

1.4 MBSR的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 自Kabat-Zinn教授開(kāi)創(chuàng)MBSR以來(lái)，MBSR在美國(guó)和許多歐洲國(guó)家傳播開(kāi)來(lái)，MBSR研究不斷吸引著西方國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)情緒研究以及認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注。在美國(guó)，MBSR已成為減壓體系中最為常見(jiàn)和廣泛使用的減壓療法，在專門(mén)的大型醫(yī)療冥想中心、醫(yī)院、學(xué)校等機(jī)構(gòu)都能夠提供MBSR的正規(guī)訓(xùn)練[11]。在英國(guó)，MBSR已被官方醫(yī)院指定為治療抑郁的推薦療法[12]。研究者將MBSR應(yīng)用到不同對(duì)象的抑郁研究中。Santamaría-Pelez等[13]對(duì)112名來(lái)自家庭和社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士及住院專家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)MBSR訓(xùn)練，探究MBSR對(duì)高強(qiáng)度工作環(huán)境下醫(yī)療專業(yè)人員焦慮、抑郁的影響。Juul等[14]對(duì)大學(xué)師生進(jìn)行MBSR課程教育，基于MBSR對(duì)大學(xué)師生自覺(jué)壓力、焦慮抑郁水平進(jìn)行研究。Lundgren等[15]將MBSR運(yùn)用于冠心病抑郁病人心理功能的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的MBSR訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)改善不同群體的焦慮和抑郁具有積極意義。除此之外，基于MBSR對(duì)PSD的研究在國(guó)外也在不斷深入。國(guó)外相關(guān)研究表明，MBSR、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物干預(yù)的心理治療已成為預(yù)防PSD的常用方法[16]。一項(xiàng)關(guān)于PSD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，使用MBSR非藥物干預(yù)的16項(xiàng)研究中有8項(xiàng)(50%)報(bào)告了對(duì)PSD的積極預(yù)防作用，PSD的預(yù)防功效會(huì)隨著預(yù)防治療持續(xù)時(shí)間的增加而增加[17]。Collado-Navarro等[18]比較了依戀的同情療法(ABCT)與MBSR在減少病人焦慮、抑郁情緒方面的效果，結(jié)果顯示ABCT的效果并不優(yōu)于MBSR。在國(guó)內(nèi)，已有相關(guān)學(xué)者介紹了正念的作用機(jī)制并應(yīng)用到臨床，起初多應(yīng)用于心理領(lǐng)域，現(xiàn)已延伸到癌癥及臨床病人的疲乏、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的干預(yù)當(dāng)中。當(dāng)前國(guó)內(nèi)已有運(yùn)用MBSR改善PSD的相關(guān)研究[19-22]，因此本文就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外MBSR在PSD中的運(yùn)用效果進(jìn)行如下總結(jié)。

2 MBSR在PSD病人中的應(yīng)用及效果

PSD是腦卒中病人常見(jiàn)的情感障礙并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、睡眠障礙、情緒低落等，結(jié)合多學(xué)科防治PSD對(duì)卒中后病人康復(fù)意義重大。《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》概要[23]指出，“要充分聯(lián)合?？祁I(lǐng)域及專家團(tuán)隊(duì)的力量，推動(dòng)卒中及其并發(fā)癥的防治工作”，除藥學(xué)領(lǐng)域的藥物治療外，將心理療法應(yīng)用于PSD病人，通過(guò)心理療法對(duì)焦慮、抑郁情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高病人對(duì)負(fù)性情緒的自我調(diào)適和接納能力，改善情緒低落、睡眠障礙等抑郁癥狀。

2.1 調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài) 焦慮、抑郁是PSD病人最常見(jiàn)的負(fù)性情緒。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，MBSR對(duì)緩解腦卒中病人抑郁有良好作用，MBSR可以顯著降低PSD病人的抑郁得分(SMD=-1.62,Z=4.48,P<0.001)[24]。但這一結(jié)論建立在樣本量少、納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高的基礎(chǔ)上，仍需要進(jìn)一步論證。趙玉華[19]對(duì)50例PSD病人隨機(jī)分組，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入8周的正念訓(xùn)練，分別用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)監(jiān)測(cè)病人干預(yù)前后焦慮、抑郁情況，結(jié)果顯示觀察組病人焦慮得分及抑郁得分與干預(yù)前相比，顯著下降(P<0.05)。黃小帥等[20]對(duì)PSD病人實(shí)施8周的MBSR，比較在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施8周MBSR后病人焦慮、抑郁情緒水平的變化，結(jié)果顯示干預(yù)后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人焦慮和抑郁得分顯著下降(P<0.05)。說(shuō)明MBSR對(duì)緩解焦慮、抑郁情緒具有良好效果，這可能與正念減壓能夠使大腦額葉皮層的積極情感功能區(qū)激活有關(guān)，通過(guò)正念減壓訓(xùn)練喚醒病人內(nèi)在自身的專注力，使其以開(kāi)放、寬容的心境來(lái)接受當(dāng)下，緩解了焦慮、抑郁情緒。

2.2 促進(jìn)睡眠 調(diào)查顯示，18.75%～46.40%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，當(dāng)睡眠時(shí)間持續(xù)短于6 h時(shí)預(yù)示著有PSD傾向[25]。此外，臨床研究結(jié)果也顯示，PSD病人入睡困難、睡眠過(guò)度、睡眠維持困難以及清晨心境伴惡劣傾向的發(fā)生情況明顯多于非抑郁病人[26]。PSD病人因早期終日臥床，出現(xiàn)白天昏睡、疲乏，失去對(duì)康復(fù)的信心，夜間覺(jué)醒伴抑郁、焦慮不安等問(wèn)題，不僅給病人帶來(lái)極大的痛苦，同時(shí)也降低了病人的身體康復(fù)速度。一項(xiàng)對(duì)腦卒中病人實(shí)施MBSR的研究表明，通過(guò)對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行為期4周、每周2次的正念減壓訓(xùn)練，試驗(yàn)組病人的睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組[27]。Jani等[28]的研究由2名專業(yè)的正念減壓訓(xùn)練師對(duì)28例腦卒中抑郁病人實(shí)施8周的MBSR課程，用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)監(jiān)測(cè)病人的睡眠質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MBSR可以有效改善PSD病人的睡眠。由于正念減壓指導(dǎo)病人集中于當(dāng)下、平靜接受疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)與不適應(yīng)，緩解了病人的焦慮、抑郁情緒，降低了皮質(zhì)醇水平，提高了睡眠質(zhì)量。

2.3 降低知覺(jué)壓力水平 知覺(jué)壓力是個(gè)體對(duì)外部超過(guò)自我承受能力應(yīng)激事件感受到的壓力[29]。腦卒中病人常因軀體功能障礙、無(wú)法承擔(dān)原有角色、經(jīng)濟(jì)壓力等使個(gè)體感知到壓力。同時(shí)，個(gè)體感知到的壓力很大程度上會(huì)引起情緒波動(dòng)，研究人員在對(duì)病人進(jìn)行MBSR訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)能有效調(diào)節(jié)病人的知覺(jué)壓力水平。張佳媛等[30]比較了MBSR、常規(guī)健康教育對(duì)乳腺癌病人知覺(jué)壓力及焦慮抑郁水平的影響，發(fā)現(xiàn)MBSR干預(yù)組病人的知覺(jué)壓力水平明顯降低。顧紅等[31]對(duì)比了MBSR與常規(guī)不做干預(yù)對(duì)感染科低年資護(hù)士知覺(jué)壓力、工作幸福感的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)MBSR情緒疏導(dǎo)后，低年資護(hù)士的知覺(jué)壓力水平顯著下降，工作幸福感得到提升。除此之外，國(guó)外學(xué)者Gray[32]還比較了MBSR、常規(guī)護(hù)理與醫(yī)囑治療方案對(duì)PSD病人知覺(jué)壓力水平的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)MBSR干預(yù)8周后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組病人知覺(jué)壓力水平明顯下降。這可能與病人通過(guò)正念冥想，以平和的心態(tài)識(shí)別內(nèi)在的情緒體驗(yàn)，能很大程度上幫助病人避免和跳出盲目的情緒反應(yīng)和心理困擾，從根本上改變PSD病人對(duì)負(fù)性事件和情緒的看法和態(tài)度，從而降低了知覺(jué)壓力水平。

3 MBSR在PSD中應(yīng)用存在的不足

綜上所述，MBSR可以有效幫助PSD病人調(diào)節(jié)負(fù)性情緒、改善睡眠質(zhì)量、減輕知覺(jué)壓力，從而緩解PSD病人抑郁癥狀。以往對(duì)PSD病人實(shí)施MBSR的研究主要集中于MBSR對(duì)改善抑郁的應(yīng)用效果上，對(duì)MBSR的實(shí)施過(guò)程卻有所忽略，因此本文對(duì)MBSR實(shí)施過(guò)程中有待完善的方面總結(jié)如下。

3.1 MBSR指導(dǎo)者水平參差不齊 從規(guī)范意義上看，MBSR應(yīng)由具有正規(guī)課程學(xué)習(xí)及正念培訓(xùn)經(jīng)歷的正念治療師實(shí)施，而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)的正念減壓研究并未很好地提及MBSR指導(dǎo)者的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)經(jīng)歷，指導(dǎo)者既有臨床工作的醫(yī)護(hù)人員也有社會(huì)心理咨詢師，指導(dǎo)水平參差不齊。且目前國(guó)內(nèi)尚缺乏正念減壓指導(dǎo)者的資格認(rèn)證機(jī)制，對(duì)于規(guī)范化的MBSR學(xué)習(xí)及培訓(xùn)途徑較少。因此，今后可增加相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)途徑，參考國(guó)外模式建立正念減壓指導(dǎo)者的認(rèn)證機(jī)制，豐富指導(dǎo)者的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，提高干預(yù)能力。

3.2 缺乏針對(duì)性的正念減壓方案 有研究表明，腦卒中病人抑郁發(fā)病存在階段差異性[33]，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人在卒中后2周、3個(gè)月、6個(gè)月抑郁的發(fā)生率分別為27.47%、17.61%、6.59%，同時(shí)還存在性別差異，女性PSD的患病率比男性高20%。因此，針對(duì)PSD發(fā)病的階段性和性別的差異性，今后對(duì)PSD病人實(shí)施正念干預(yù)時(shí)可進(jìn)行分期、分性別的干預(yù)探索。

3.3 干預(yù)時(shí)限存在爭(zhēng)議 目前對(duì)于PSD病人MBSR的干預(yù)時(shí)限大多為8周，但有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)8周相比，干預(yù)12周后的效果更加顯著(P<0.05)[34]。因此，對(duì)于MBSR干預(yù)時(shí)限的長(zhǎng)短，今后可結(jié)合病人疾病程度、客觀環(huán)境條件、病人需求意愿等探索實(shí)施8～12周甚至更長(zhǎng)時(shí)期的正念干預(yù)服務(wù)，為減輕PSD病人負(fù)性情緒和壓力提供有效、專業(yè)、持續(xù)的幫助。

4 小結(jié)

PSD使腦卒中病人的康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，給病人帶來(lái)更加沉重的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MBSR能有效改善PSD病人的焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)病人的身心康復(fù)，提升病人心理應(yīng)對(duì)能力，是一種經(jīng)濟(jì)有效的減壓方法。然而目前MBSR在PSD病人中應(yīng)用缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練方案，指導(dǎo)人員尚缺乏專業(yè)培訓(xùn)及認(rèn)證機(jī)制，使得正念訓(xùn)練的效果并不穩(wěn)定。因此，需要我國(guó)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與心理專業(yè)人員的配合，強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)及技能，在充分借鑒國(guó)外研究基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)PSD病人的特點(diǎn)和需求，摸索設(shè)計(jì)適合我國(guó)文化背景和臨床實(shí)際需求的正念干預(yù)方案，從而更好地幫助PSD病人糾正負(fù)性情緒，提升心理應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)功能恢復(fù)，使病人早日回歸家庭與社會(huì)。