房 佳，孫 征

乳腺癌居我國女性癌癥發(fā)病首位，其發(fā)病率和死亡率逐年上升。乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene,BRCA-1)屬于腫瘤抑制基因，BRCA1基因突變攜帶者在79歲前發(fā)生乳腺癌風(fēng)險為37.9%[1]。三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是以雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)和人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)的缺失表達為特征的乳腺癌亞型[2]，在乳腺癌中預(yù)后最差，占我國女性乳腺癌病例的12%～20%，其發(fā)病率遠高于歐美國家[3]。其中約2/9女性TNBC病人BRCA1基因突變?yōu)殛栃訹4]，此類病人發(fā)病年齡更早，浸潤程度更高，進展更為迅速[2]。譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性發(fā)作的大腦認知障礙和注意力改變，癥狀包括意識清晰度下降、感知覺障礙、思維混亂等[5]。譫妄的高漏診率及治療不及時可增加跌倒、墜床、計劃外拔管、傷口開裂等不良事件的發(fā)生概率[6]；延長住院周期，增加治療費用，加速病人病情惡化甚至死亡[7]，因此及時發(fā)現(xiàn)并給予病人正確護理至關(guān)重要。乳腺癌相關(guān)譫妄的報道較少見，既往研究報道譫妄多發(fā)生在乳腺癌病人術(shù)后、腦轉(zhuǎn)移[8]或化療期間[9]。筆者于2022年病房收治1例BRCA1基因突變?yōu)殛栃缘娜幮匀橄侔┎∪?，確診即發(fā)生譫妄，經(jīng)對癥治療及定向力重建，住院期間未再次發(fā)生譫妄，現(xiàn)將相關(guān)護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，32歲，于2個月前體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，無紅、腫、熱、痛。乳腺穿刺病理提示：間質(zhì)玻璃樣變性及黏液變性，小血管增生伴較多淋巴細胞及漿細胞浸潤，后出現(xiàn)乳腺疼痛伴腫物增大。自訴2周前于外院診斷為漿液性乳腺炎，予以中藥外敷、口服、泡腳，胸部紅、藍光照射，激素和抗生素聯(lián)合抗感染治療，期間體溫波動在38 ℃左右，治療后左乳脹痛逐漸加重，止痛效果欠佳。于2022年5月26日以漿液性乳腺炎收入我院，查體可見左乳異常增大，體積為18 cm×18 cm×12 cm，較右側(cè)增大3倍余，紫黑色，張力大，皮膚溫度高，觸診疼痛明顯，有波動感，結(jié)合之前檢查和診斷，行床旁超聲后為局部減壓，給予病人乳腺切開引流。引流后第2天乳房張力明顯下降，顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，體積縮小。2022年5月30日病人穿刺結(jié)果回報提示三陰性乳腺癌，Ki-67為70%，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)科室組織腫瘤科、病理科、疼痛科、中醫(yī)外科等相關(guān)科室進行多學(xué)科會診(MDT)討論后，擬定化療及減痛方案。2022年5月30日11:00聯(lián)絡(luò)靜脈治療?？谱o士給予病人右臂肱靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)，過程順利；15:00電子計算機斷層掃描(CT)結(jié)果提示病人雙側(cè)胸腔積液，遂行床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腔穿刺置管術(shù)，置入長度19 cm，引流500 mL淡黃色液體后，護士予以夾閉。18:00病人體溫升高至39.4 ℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林肌肉注射后，20:00病人出現(xiàn)胡言亂語、所問非所答、幻覺、肢體行為激烈等精神癥狀。護士采用意識模糊評估表(confusion assessment method,CAM)[5]對病人進行評估，初步診斷為譫妄，請神經(jīng)內(nèi)科會診后給予病人合理鎮(zhèn)靜，2 h后癥狀緩解。病人住院期間，經(jīng)對癥治療及定向力重建，未再發(fā)生譫妄。

2 護理

2.1 譫妄發(fā)作時護理 病人發(fā)作時精神癥狀表現(xiàn)為幻覺，興奮躁動，表情淡漠，專注力渙散，思維紊亂，出現(xiàn)呼喊、尖叫、揮舞手臂等動作，持續(xù)數(shù)十分鐘后轉(zhuǎn)為低聲絮語，所問非所答，不能遵醫(yī)囑完成指令，興奮與淡漠交替出現(xiàn)，有認知障礙表現(xiàn)，如詢問“這是哪啊”、詢問家屬姓名等。護士采用CAM量表對病人進行評估，由于病人急性發(fā)病且注意力不能集中，對人物及地點認知混亂，出現(xiàn)幻覺，因此初步診斷為譫妄。當班護士2人，其中一人通知醫(yī)生，準備搶救用品；另一人陪護病人床旁，嚴密監(jiān)測其生命體征、意識及瞳孔變化，對病人進行安全護理，避免發(fā)生不良安全事件，包括迅速移開病人床旁桌、暖瓶、水杯等硬物及易碎尖銳物品，拔除非必須充電線、固定好吸氧管及心電監(jiān)護連接線，防止病人自傷；上好床檔，床尾懸掛跌倒墜床警示標識，謹防病人跌倒、墜床；護士使用導(dǎo)管固定貼妥善固定兩條管路，謹防意外拔管；與病人家屬協(xié)商使用保護性約束，家屬拒絕，病人躁動期由一名護士陪護床旁，待好轉(zhuǎn)后護士15～30 min巡視1次，直至病人譫妄緩解。同時對病人的精神狀態(tài)進行動態(tài)評估，安撫病人情緒，輕聲呼叫病人姓名；疫情防控期間護士逐級填寫家屬陪住申請單，允許家屬陪護，緩解病人對醫(yī)院的緊張心理。聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為“譫妄，不排除其他精神系統(tǒng)疾病”。病人精神癥狀干預(yù)2 h后緩解，期間病人心率波動在133～156/min，血壓102～129/75～107mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度為95%～100%，病人未發(fā)生墜床、拔管、自傷等不良事件。

2.2 譫妄發(fā)作后護理

2.2.1 譫妄評估 本科室采用CAM量表初步判斷病人為譫妄。此表是國際上應(yīng)用最廣的一種簡單而標準的篩查工具，可以幫助非精神科醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床癥狀診斷譫妄[10]。該量表敏感性為94%～100%，特異性為90%～95%[6]。CAM量表共包括4個條目，即①急性發(fā)病和病情變化；②注意力下降；③思維混亂；④意識水平的改變。對應(yīng)譫妄發(fā)作的4個特征，診斷譫妄必須滿足①、②2條，且至少符合③、④其中1條。該病人因乳腺傷口、留置胸腔引流管及PICC穿刺、疼痛、睡眠障礙等誘因存在，且出現(xiàn)過1次譫妄狀態(tài)，屬于譫妄高危人群，故護士給予一級護理，每小時巡視病人時加強簡易智能精神狀態(tài)評估(MMSE)，每班護士通過簡短提問，如“今天是星期幾”“你在第幾層樓”等問題對病人進行認知及注意力評估，當評分降低時，提示病人精神障礙等級增加，護士做好記錄的同時需進行重點交班。

2.2.2 譫妄護理措施 譫妄一旦發(fā)生，應(yīng)立刻進行糾因及對癥治療。根據(jù)美國國家臨床指南中心[11]推薦，我科采取藥物與非藥物干預(yù)措施雙管齊下，避免譫妄再次發(fā)作，造成病人認知障礙[12]。在積極治療TNBC基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人早期活動，實施疼痛管理，改善病人睡眠狀況和幫助病人定向力重建。

2.2.2.1 疼痛護理 疼痛可刺激病人機體產(chǎn)生應(yīng)激，引起譫妄[5]，但容易被臨床忽略其和譫妄的聯(lián)系[13]。Kosar等[14]發(fā)現(xiàn)，疼痛評分每增加了1分，譫妄的風(fēng)險也將增加13%?？剖彝ㄟ^MDT討論，擬定采取低阿片、多模式、個體化的鎮(zhèn)痛方案緩解病人疼痛。病人自我評價是疼痛評估的金標準[15]，譫妄發(fā)作后需評估病人認知障礙情況，避免影響疼痛評估的準確性，必要時采用行為學(xué)工具評估疼痛。該病人住院期間認知狀況逐漸好轉(zhuǎn)，遂護士采用數(shù)字等級評定量表(NRS)對病人進行疼痛評估，進行護理操作時護士主動講解操作目的，分散病人注意力，減輕疼痛；當病人疼痛評估≥4分，應(yīng)用降痛藥物并反饋療效，病人入院后給予氟比洛芬酯注射液2支靜脈輸注(即刻)，病人主訴疼痛緩解時間由4 h逐漸降至2 h；2022年5月30日經(jīng)MDT討論調(diào)整降痛方案為塞來昔布膠囊1粒每日2次口服及利多卡因凝膠背部貼敷，之后2 d病人主訴疼痛緩解時間由4 h減至1 h；2022年6月2日疼痛科會診后貼劑改為芬太尼透皮貼，病人主訴疼痛緩解并未見加重，疼痛評分逐漸由3分降至0分，病人精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2.2 睡眠護理 病人睡眠質(zhì)量越差，睡眠剝奪(sleep deprivation,SD)持續(xù)時間越長，譫妄發(fā)生率越高。Van Rompaey等[16]通過隨機試驗發(fā)現(xiàn)，夜間使用耳塞可降低重癥監(jiān)護室(ICU)病人譫妄發(fā)生率。該病人進行回顧分析時，主訴入院前1周左右即存在入睡困難、易驚醒等睡眠障礙?，F(xiàn)由于傷口疼痛及體位受限，病人白天可短睡1～2 h，晚間睡眠每次少于30 min，自感入睡頻次每晚少于2次，晝夜睡眠顛倒。護士通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對該病人進行評估，得分20分，提示睡眠質(zhì)量很差。譫妄發(fā)作后，護士主動了解病人入睡困難原因，參考Marcantonio[5]的研究采取以下非藥物干預(yù)措施：對病人實施睡眠相關(guān)健康教育，指導(dǎo)病人白天適當下床活動，協(xié)助其進行肢體鍛煉；盡量在病人清醒時集中進行輸液、換藥等護理操作；晚上指導(dǎo)病人調(diào)整舒適體位，保持病房安靜整潔，溫濕度適宜，避免噪聲干擾，營造良好睡眠環(huán)境。干預(yù)一星期后，病人睡眠時間逐漸延長，每天入睡時間由4 h增至8 h，夜間可保證間斷入睡，每次時間>2 h，護士近似評估(PSQI量表評估時限為1個月)得分6分，提示病人睡眠改善，干預(yù)措施有效。

2.2.2.3 定向力重建與認知訓(xùn)練 定向障礙會引起病人過度警醒，易發(fā)生譫妄[11]，故需加強定向力訓(xùn)練。通過簡短問答，判斷病人定向力及認知情況，有針對性地對病人進行時間、地點、人物強化。針對該病人情況，按照防控要求，逐級申請熟悉的家屬陪護，主動介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護士姓名；準備時鐘及日歷放于病人床旁桌上，并在進行治療和護理時告知病人時間及用時長短；病人身體許可的情況下協(xié)助其下床活動，介紹病房環(huán)境以減輕陌生感；提示病人觀察窗外花草樹木變化，舒緩心情。該病人參與訓(xùn)練第2天仍會有回答問題停頓、出錯情況，訓(xùn)練3 d后，病人能夠準確叫出護士姓名及熟悉護理內(nèi)容，回答問題注意力集中。

2.3 乳腺癌對癥護理

2.3.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測病人生命體征及意識變化，遵醫(yī)囑給予24 h床旁心電及經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧。該病人右側(cè)手臂留有PICC管路，左側(cè)手臂因淋巴回流受阻、低蛋白血癥等原因，表現(xiàn)為Ⅱ度水腫，故護士在操作中選擇監(jiān)測踝部血壓[17]。

2.3.2 高熱護理 蔡曉南等[18]認為高熱引起的低氧血癥和脫水可能會導(dǎo)致譫妄，因此護士應(yīng)在關(guān)注病人體溫變化、預(yù)防病人抽搐的同時，關(guān)注病人攝入量，做好24 h出入量統(tǒng)計，防止高熱脫水。護士遵醫(yī)囑按需給予病人吲哚美辛納肛、溫水擦浴、降低室內(nèi)溫度等護理措施。

2.3.3 營養(yǎng)支持 病人住院期間存在貧血、低蛋白血癥、低鈣血癥，食欲可，二便正常，護士對其進行全程營養(yǎng)風(fēng)險評估，根據(jù)病人各項指標結(jié)果，指導(dǎo)該病人進食高熱量、高蛋白質(zhì)、高鐵、高鈣以及富含維生素的食物，改善病人營養(yǎng)狀況。該病人住院期間體重上下浮動在5 kg內(nèi)。

2.3.4 管路維護 病人右側(cè)手臂留有PICC管路，左背部置有胸腔引流管。護士操作時嚴格消毒，預(yù)防感染；指導(dǎo)病人握拳運動，預(yù)防靜脈血栓形成；給予美皮康泡沫敷料貼敷其胸腔引流管接頭處，預(yù)防壓瘡；妥善固定引流管，避免病人譫妄發(fā)作時意外拔管；保持低位引流，護士巡視時擠壓胸腔引流管，保持導(dǎo)管通暢；指導(dǎo)病人做深呼吸、吹氣球等鍛煉，促進肺功能恢復(fù)。2022年7月14日病人再次復(fù)查CT顯示胸腔積液減少，氧飽和度維持在99%～100%，醫(yī)生拔除其胸腔引流管，拔管部位皮膚予以納米銀抑菌敷料貼敷，5 d后病人傷口愈合。

2.3.5 傷口護理 護士對病人乳腺切口嚴密觀察，按時評估，滲液較多時提醒醫(yī)生換藥，保持傷口敷料干燥，避免發(fā)生感染；協(xié)助醫(yī)生換藥時做好遮擋，減少病人緊張情緒，避免誘發(fā)其精神癥狀。病人由于乳腺切口滲液較多，皮膚出現(xiàn)濕疹、紅斑，2022年7月4日醫(yī)生于乳腺切口內(nèi)置入負壓引流管，以減少滲液對皮膚的刺激，對已出現(xiàn)濕疹部位皮膚噴涂皮膚保護劑。2022年7月8日病人滲液減少，濕疹部位皮膚恢復(fù)正常，醫(yī)生予以拔除負壓引流管。

2.3.6 防疫護理 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)院病房施行封閉式管理，歐洲麻醉學(xué)會的術(shù)后譫妄指南(ESA指南)[19]提出，熟悉人和環(huán)境可以帶給病人穩(wěn)定的情緒，改善病人譫妄狀況。孫智穎等[20]也認為家屬探視可以降低病人譫妄發(fā)生率，減少病人破壞性行為出現(xiàn)概率。該病人由于對疼痛恐懼及新環(huán)境不確定感強烈，通過協(xié)調(diào)，逐級簽署家屬知情同意書及告知書后，允許陪護。護士對病人及家屬進行疫情防控知識培訓(xùn)，指導(dǎo)其正確佩戴口罩、不串病房、病室定時通風(fēng)以及外出檢查相關(guān)規(guī)定；每日監(jiān)測家屬體溫，按規(guī)定進行核酸檢測，確保疫情防控的有效性。同時，當病人病情穩(wěn)定時，觀察其情緒反應(yīng)，進行相關(guān)健康宣教，增強病人自理能力。

3 討論

3.1 病人譫妄原因分析 譫妄在晚期癌癥病人中發(fā)生率可高達85%[13]，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接損害引起[21]，常在傍晚和夜間最嚴重。譫妄的相關(guān)因素包括年齡、腦功能損傷、基礎(chǔ)性疾病等，而手術(shù)、麻醉、藥物、感染等會誘發(fā)或加重譫妄[6]；同時有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥[22]可能與譫妄發(fā)生有關(guān)；Wilcox等[23]發(fā)現(xiàn)疫情期間譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間均有所增長。據(jù)此分析本病例發(fā)生譫妄原因如下：病人女，32歲，年齡非危險因素；病人診斷為基底樣型三陰性乳腺癌，BRCA1基因陽性，疾病特點是發(fā)病年齡早、進展快、總生存期短、預(yù)后差；由于病人早期癥狀不典型，確診即伴同側(cè)胸壁、腋下多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT結(jié)果顯示未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移；病人住院前存在感染、代謝紊亂及低蛋白血癥，同時伴有乳腺慢性疼痛及睡眠障礙，有2周左右止痛藥物用藥史，具體不詳；病人入院前即存在2周左右的外院住院史，使得其系統(tǒng)功能(社交、活動能力)減退；入院后乳腺傷口限制病人活動的同時，當天予以留置PICC及胸腔引流管，2項有創(chuàng)操作使病人心理壓力增大，情緒低落。以上因素均可誘發(fā)譫妄，并且隨著病人病情進展，護士需關(guān)注病人疼痛管理是否有效、是否應(yīng)用化療藥物、是否出現(xiàn)腦水腫或腦轉(zhuǎn)移等因素，及時控制誘因，避免再次發(fā)生譫妄，確保病人安全。

3.2 普通病房譫妄評估工具介紹 《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第5版》(DSM-5)是譫妄診斷金標準，但要求具有精神科相關(guān)知識的專業(yè)人員進行評估，非精神科醫(yī)生多借助評估工具初步診斷后聯(lián)系相關(guān)科室會診?，F(xiàn)今公開發(fā)表的評估工具有50余種，國際非ICU評估工具常用的有4種，均已進行了漢化。除了CAM外，高浪麗等[24]漢化的中文版譫妄意識模糊快速評估法(3-Minute Diagnostic Interview for CAM-Defined Delirium,3D-CAM)量表共22個條目，平均評估時間只需3 min左右，敏感度為94.73%，特異性為97.92%，具有較高的診斷價值，但試驗對象僅為老年人，缺乏不同年齡段人群分析。韓媛等[25]認為使用楊雪等漢化的3D-CAM進行譫妄評估時錯誤率高、可用性較差。蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)指南中推薦4項譫妄快速診斷[26](Arousal,Attention,Abbreviated Mental Test,Acute Change,4AT)，漢化版4AT[27]用時2 min，無需特殊培訓(xùn)即可管理，各條目具有較好的同質(zhì)性和關(guān)聯(lián)度，但試驗對象僅為ICU病人。ESA指南[19]還推薦使用護理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)對術(shù)后譫妄進行篩查。梅偉等[28]對Nu-DESC量表進行漢化，5個條目內(nèi)容非常容易記憶，護士利用與病人簡單交流的時間就能完成評估，但該量表對嗜睡、活動減少的抑制型譫妄病人評估效果欠佳。對于譫妄評估工具，非ICU科室護士應(yīng)根據(jù)病人具體情況進行選擇，初步評估病人精神狀態(tài)。

3.3 預(yù)防譫妄措施經(jīng)驗總結(jié) 譫妄可增加病人住院時間、護理費用、癡呆及死亡率，近年來人們對譫妄的研究雖不斷深入，但仍有研究報道腫瘤病人有37%被誤診[29]，而在安寧療護階段61%的譫妄病人被漏診[13]。入院時病人認知狀況的評估不能忽視[19]。蘆鳳娟等[30]指出，老年病人入院24 h內(nèi)需評估譫妄風(fēng)險因素，早期篩查和控制誘因是預(yù)防譫妄的重點。而我國發(fā)病年齡≤35歲的早發(fā)性乳腺癌病人占乳腺癌病人的2%～4%，疾病進展迅速[31]，此類病人入院時是否進行譫妄篩查，應(yīng)根據(jù)病人疾病狀態(tài)進行選擇，如是否伴有疼痛及睡眠障礙，是否出現(xiàn)腦或其他部位轉(zhuǎn)移，是否存在營養(yǎng)不良或應(yīng)激心理等。成人腫瘤病人譫妄臨床實踐指南[32]建議護士應(yīng)進行譫妄相關(guān)培訓(xùn)，在滿足病人需求的同時，可以增加護士的自信心。

因此，我科總結(jié)經(jīng)驗如下：①科室應(yīng)加強護士譫妄培訓(xùn)，如學(xué)習(xí)評估工具的使用方法及非藥物干預(yù)的應(yīng)用方法等；定期總結(jié)科室內(nèi)發(fā)生的譫妄病例，提高護士對譫妄的識別及處理能力。②護士除了關(guān)注術(shù)后病人精神狀態(tài)及活動程度外，還應(yīng)在病人進行入院評估時，警惕可以引起病人譫妄的相關(guān)因素，對有睡眠障礙、疼痛病史及相關(guān)用藥史等誘因存在的病人，入院即進行譫妄評估。③預(yù)防性地對譫妄高危病人實施對癥護理及心理護理，改善病人認知狀況，給予病人舒適、安靜的環(huán)境，降低譫妄發(fā)生率，保障病人安全。

4 小結(jié)

綜上所述，TNBC年輕病人術(shù)前譫妄病例臨床未見報道，容易漏診，進而延誤治療或造成不良安全事件，給病人帶來危及生命的嚴重后果。因此，我們應(yīng)該對此類病人提高警惕，總結(jié)經(jīng)驗，避免或減少譫妄帶來的影響。