楊俊杰 綜述 白俊文 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010010)

淋巴系統(tǒng)是乳腺癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，主要包括腋窩、內(nèi)乳、鎖骨下、鎖骨上和胸肌間淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能性分別為98.2%、35.3%、1.7%、3.1%、0.7%[1]。區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者分期、預(yù)后、輔助治療方案制定的重要影響因素。既往針對(duì)內(nèi)乳、腋窩等區(qū)域的處理主要采用淋巴結(jié)清掃術(shù)。但清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary lymph node，IMLN)并不會(huì)提高患者的遠(yuǎn)期生存率[2]，并且對(duì)于腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node，ALN)陰性的患者，清掃淋巴結(jié)無(wú)治療意義，還有可能出現(xiàn)上肢水腫、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術(shù)無(wú)疑為乳腺癌患者帶來(lái)福音，已成為早期乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指接受原發(fā)灶引流的首站淋巴結(jié)。乳腺和皮膚的淋巴引流較肺、胃、胰腺等內(nèi)臟器官簡(jiǎn)單，因此，SLN通?？纱韰^(qū)域淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)[4,5]。對(duì)于SLN陰性的患者可免除淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。SLNB的實(shí)現(xiàn)基于淋巴網(wǎng)絡(luò)交通及淋巴液流動(dòng)理論[5]，離不開示蹤劑的幫助，目前指南推薦的示蹤劑為藍(lán)染料(如亞甲藍(lán))和核素(如99mTc-硫膠體)[3]。此外，CT淋巴造影(computed tomographic lymphography，CT-LG)、熒光示蹤、超聲造影以及超順磁性氧化鐵納米粒子(superparamagnetic iron oxide nanoparticle，SPION)示蹤等技術(shù)也在SLN示蹤方面嶄露頭角。本文基于示蹤技術(shù)在乳腺癌中的發(fā)展，總結(jié)乳腺癌的淋巴引流及SLN分布規(guī)律，分析罕見位置SLN的影響因素，旨在為SLNB在乳腺癌中的應(yīng)用提供參考。

1 腋窩、內(nèi)乳區(qū)域的淋巴引流規(guī)律

1.1 腋窩區(qū)域的淋巴引流規(guī)律

尸檢結(jié)果顯示腋窩淋巴主要分為4個(gè)引流鏈[5]：乳腺外側(cè)鏈位于腋窩前壁、腋血管的近心端，沿乳腺外側(cè)血管排列，其優(yōu)勢(shì)支將淋巴引流至胸上鏈和腋靜脈鏈；胸上鏈位于腋窩內(nèi)壁、胸肌后方，沿胸上血管排列，將淋巴引流至腋靜脈鏈；肩胛下鏈位于腋靜脈水平，主要接受胸廓后壁及少部分前內(nèi)側(cè)壁的引流，其優(yōu)勢(shì)支將淋巴引流至乳腺外側(cè)鏈及腋靜脈鏈；腋靜脈鏈位于腋窩頂端，接受上肢、胸廓前后壁以及上述淋巴鏈的引流，最終其輸出淋巴管注入胸導(dǎo)管[5]。根據(jù)淋巴的逐級(jí)引流規(guī)律，腋窩前哨淋巴結(jié)(axillary sentinel lymph node，A-SLN)最有可能位于乳腺外側(cè)鏈、胸上鏈、肩胛下鏈所在的腋窩前內(nèi)側(cè)壁、腋靜脈水平附近。

淋巴管與SLN的連接方式有4種：A型為單根淋巴管連單個(gè)SLN(70.0%)，B型為多根淋巴管連單個(gè)SLN(8.0%)，C型為單根淋巴管末端分叉后連多個(gè)SLN(10.2%)，D型為多根淋巴管連多個(gè)SLN(11.8%),見圖1[6]。若手術(shù)切口設(shè)計(jì)較偏且示蹤方法單一，分叉及多根淋巴管(即C型和D型)所連接的SLN可能漏檢，造成假陰性結(jié)果，見圖2[7]。

圖1 淋巴管與SLN連接方式[6] A.單根淋巴管連單個(gè)SLN；B.多根淋巴管連單個(gè)SLN；C.單根淋巴管末端分叉后連多個(gè)SLN；D.多根淋巴管連多個(gè)SLN 圖2 僅用亞甲藍(lán)進(jìn)行示蹤可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[7] C型連接方式：A.切口中僅發(fā)現(xiàn)淋巴管的1個(gè)藍(lán)染分支連接轉(zhuǎn)移SLN，另1支連接非轉(zhuǎn)移SLN，漏檢SLN但未導(dǎo)致假陰性結(jié)果；B.切口中僅發(fā)現(xiàn)淋巴管的1個(gè)藍(lán)染分支并連接非轉(zhuǎn)移SLN，另1支連接轉(zhuǎn)移SLN，漏檢SLN并導(dǎo)致假陰性結(jié)果。D型連接方式：C.切口中僅發(fā)現(xiàn)1支藍(lán)染的淋巴管連接轉(zhuǎn)移SLN，另一支連接非轉(zhuǎn)移SLN，漏檢SLN但未導(dǎo)致假陰性結(jié)果；D.切口中僅發(fā)現(xiàn)1支藍(lán)染的淋巴管連接非轉(zhuǎn)移SLN，另1支連接轉(zhuǎn)移SLN，漏檢SLN并導(dǎo)致假陰性結(jié)果 圖3 IMLN引流模式的2種假設(shè)[13] A.乳腺不同區(qū)域淋巴引流至同一肋間同一群IM-SLN，然后再由此群淋巴結(jié)逐級(jí)向后引流；B.乳腺不同區(qū)域淋巴引流至不同肋間各自的IMLN 圖4 A-SLN的術(shù)前體表定位 A.Cox等[14]劃定的區(qū)域(黃色);B.Lo等[15]劃定的區(qū)域(藍(lán)色);C.Lo等[15]用于體表定位A-SLN的輔助線

1.2 內(nèi)乳區(qū)域的淋巴引流規(guī)律

胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈在距胸骨外緣1.0～1.5 cm、第1～6肋軟骨的后面縱行，IMLN沿胸廓內(nèi)血管排列，距離胸骨外緣約1.0～3.0 cm[8]。雖然靠近胸骨外緣，但I(xiàn)MLN也接受乳腺所有象限的淋巴引流(內(nèi)上象限17%、內(nèi)下象限25%、外上象限10%、外下象限27%、中央?yún)^(qū)29%)，是乳腺癌的重要轉(zhuǎn)移途徑之一[9]。兩側(cè)內(nèi)乳淋巴鏈可在胸骨后形成交通支，這是乳腺癌原發(fā)灶向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的解剖基礎(chǔ)[10]。IMLN的輸出淋巴管注入縱隔前淋巴結(jié)，參與合成支氣管縱隔干，后者在左側(cè)注入胸導(dǎo)管，在右側(cè)形成右淋巴導(dǎo)管[10]。

既往針對(duì)IMLN引流模式有2種假設(shè)[11]：一種是乳腺不同區(qū)域淋巴引流至同一群IM-SLN，然后再由此群淋巴結(jié)逐級(jí)向后引流，相當(dāng)于腋窩的前哨及前哨后淋巴結(jié)[12]；另一種是乳腺不同區(qū)域淋巴引流至各自的IMLN(圖3)。只有IMLN的引流模式為前者時(shí)，IM-SLN的病理狀態(tài)才可以反應(yīng)整個(gè)內(nèi)乳淋巴鏈的情況，行IM-SLNB才是有意義的。Cao等[13]將小分子核素示蹤劑99mTc-右旋糖酐40注入30例乳腺癌的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，然后行單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(single photon emission computed tomography，SPECT)/CT確定淋巴引流方向及IMLN的位置，注射后(10.5±0.35)min注射點(diǎn)至內(nèi)乳區(qū)域的引流淋巴管顯像，隨后示蹤劑聚集在首站IMLN，然后次級(jí)淋巴結(jié)接受首站IMLN的引流，淋巴引流在內(nèi)乳區(qū)域逐級(jí)進(jìn)行，從而證實(shí)了第一種假設(shè)。目前，還沒(méi)有內(nèi)乳淋巴引流鏈的解剖學(xué)證據(jù)，相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中[11]。

2 乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的分布規(guī)律

2.1 術(shù)前體表定位

術(shù)前體表定位有助于術(shù)者設(shè)計(jì)手術(shù)切口，是準(zhǔn)確尋找SLN的第1步。利用γ射線探測(cè)儀可以于體表定位A-SLN，探尋其分布規(guī)律。患者需于術(shù)前3～18 h在腫瘤表面、乳暈區(qū)的皮內(nèi)或皮下注射核素示蹤劑[3]，然后在切開皮膚前使用手持式γ射線探測(cè)儀緩慢、有序掃描腋窩皮膚，標(biāo)記熱點(diǎn)值最高的位置。Cox等[14]研究顯示94%的A-SLN位于以腋毛區(qū)下緣與腋中線交點(diǎn)為中心、直徑5 cm的圓形區(qū)域內(nèi)。Lo等[15]利用腋毛區(qū)下緣(A線)、與腋毛區(qū)下緣切線相距2 cm的平行線(B線)、腋中線(C線)、胸大肌外側(cè)緣(D線)以及背闊肌前緣(E線)將腋窩分為7個(gè)區(qū)，A-SLN位于1、2、3區(qū)的患者占總體的98.4%(958/974)，比Cox劃定的區(qū)域更小、更精確(圖4)。劉皓希等[16]通過(guò)術(shù)中解剖證實(shí)：對(duì)于不存在腋弓的患者，A-SLN的常規(guī)位置的體表投影點(diǎn)位于腋毛區(qū)下緣1～2 cm處， 與Lo等[15]的研究結(jié)果相符合。中國(guó)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)臨床實(shí)踐指南(2022版)[17]推薦的切口為腋毛區(qū)下緣長(zhǎng)4～5 cm的順皮紋切口。

患者注射核素后可進(jìn)一步行淋巴顯像判斷是否示蹤成功。γ相機(jī)雖可實(shí)現(xiàn)74.8%～90.6%的A-SLN平面顯像[18]，但因空間分辨率低、缺乏解剖標(biāo)志等因素在A-SLN精準(zhǔn)定位方面存在局限性。將平面顯像和CT相結(jié)合的混合成像技術(shù)SPECT/CT可以克服上述缺點(diǎn)，對(duì)于平面顯像未找到SLN或考慮非常規(guī)區(qū)域淋巴結(jié)顯影，以及既往行乳腺手術(shù)或?qū)?cè)攝取、體重指數(shù)高、懷疑核素污染的患者有重要價(jià)值[19]。SPECT可示蹤淋巴引流并識(shí)別SLN，集成CT可定位其解剖位置。盧承慧等[20]報(bào)道對(duì)118例乳腺癌行SPECT/CT檢查觀察到248枚SLN，其中53.6%(133/248)的SLN位于腋窩Ⅰ區(qū)，21.4%(53/248)位于腋窩Ⅱ區(qū)，18.1%(45/248)位于腋窩Ⅲ區(qū)，6.9%(17/248)位于非腋窩區(qū)。

此外，CT-LG聯(lián)合三維重建[21]、熒光成像技術(shù)[22]、經(jīng)皮超聲造影[23]以及SPION示蹤[24]等方法可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化、準(zhǔn)確定位A-SLN并標(biāo)記淋巴管走行，與染料法及核素法相互補(bǔ)充，提高SLNB成功率。

2.2 術(shù)中解剖定位

A-SLN常隱匿在腋窩脂肪中不易識(shí)別?；颊咝g(shù)前10～15 min注射亞甲藍(lán)，術(shù)中沿藍(lán)染淋巴管進(jìn)行解剖，找到并完整切除藍(lán)染淋巴結(jié)。通過(guò)亞甲藍(lán)單示蹤SLNB和腋窩逆向淋巴示蹤(axillary reverse mapping，ARM)技術(shù)，富澤龍等[25]報(bào)道距離腋靜脈下緣0～2.0 cm的腋窩區(qū)域是上肢淋巴結(jié)的集中分布區(qū)域，距離腋靜脈下緣 2.0～4.0 cm 的區(qū)域是A-SLN的集中分布區(qū)域，在此集中區(qū)域解剖既可保證A-SLN數(shù)量，又能保護(hù)上肢淋巴結(jié)，減少上肢淋巴水腫的發(fā)生。另外，上肢淋巴結(jié)和A-SLN有約12%重合率，重合淋巴結(jié)一般位于腋靜脈下緣2 cm左右的位置，二者不可完全區(qū)分，這也是SLNB不能完全避免上肢淋巴水腫發(fā)生的原因[25，26]。

腋弓(axillary arch，AA)的存在會(huì)改變正常腋窩組織結(jié)構(gòu)，從而對(duì)A-SLN的分布產(chǎn)生影響。AA是腋窩后壁延伸至前壁的肌性解剖變異，因其形似弓形，故名腋弓，在體表可表現(xiàn)為“索條狀”腋窩包塊。其通常由背闊肌前緣發(fā)出，走行于腋窩血管神經(jīng)束前方，止于胸大肌外側(cè)緣或鄰近結(jié)構(gòu)。AA長(zhǎng)7～10 cm，寬5～15 mm，人群變異率約為5.3%[27,28]。AA分為淺弓和深弓，深弓可誘發(fā)腋靜脈血栓形成，淺弓可干擾A-SLN分布，使SLNB復(fù)雜化[27]。劉皓希等[16]研究顯示存在AA的患者其A-SLN更有可能位于AA周圍致密的脂肪層內(nèi)，也就是背闊肌與腋靜脈相交處。Sang等[29]率先提出“背闊肌旁淋巴結(jié)”的概念，即AA外側(cè)區(qū)域的淋巴結(jié)。沿藍(lán)染淋巴管解剖，A-SLN可位于該區(qū)域，且其引流淋巴管也因AA的存在被拉長(zhǎng)[30]。此外，A-SLN也可被AA肌束包裹或覆蓋[31，32]，初學(xué)者可能會(huì)忽視該類A-SLN的存在導(dǎo)致漏檢，從而造成假陰性結(jié)果。此時(shí)影像科醫(yī)生的角色便顯得尤為重要。影像科醫(yī)生對(duì)AA的了解可提高對(duì)該種變異的識(shí)別率，與術(shù)者溝通后可完善手術(shù)預(yù)案，提供更精準(zhǔn)、安全的醫(yī)療方案[28，32]。有學(xué)者[31，33]認(rèn)為當(dāng)存在以下情況時(shí)，離斷AA是安全和推薦的方法：①大多數(shù)淋巴結(jié)被AA包裹或覆蓋；②被包裹或覆蓋的淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性；③AA的存在會(huì)使術(shù)后上肢水腫風(fēng)險(xiǎn)增高。除此之外應(yīng)盡可能通過(guò)溫柔的鈍性分離操作保留AA。

3 乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的分布規(guī)律

Barros等[8]對(duì)29具女性尸體進(jìn)行解剖顯示，IMLN多數(shù)位于肋間，而不是肋后；它的位置分布并不均勻：通常在第2肋間位于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)，在第3、4肋間位于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，總體呈由外上向內(nèi)下走行的趨勢(shì)；第2、3肋間均至少存在1枚IMLN，其中第3肋間的數(shù)量最多。王永勝等[34]使用核素示蹤劑對(duì)126例乳腺癌行IM-SLNB，觀察到位于第1～5肋間的IM-SLN分別為14、84、70、18、2枚，其中第1～3肋間IM-SLN數(shù)占總數(shù)的89.3%(168/188)。王雪等[35]通過(guò)回顧97例初診乳腺癌的SPECT/CT 圖像，結(jié)果顯示第1～3肋間是IMLN引流的主要區(qū)域(94.9%，129/136)，從而將該區(qū)域作為預(yù)防性照射的合理靶區(qū)范圍。

雖然IMLN直徑小(<0.5 cm)、位置深，且肋間隙通常較窄、富含細(xì)小血管，但對(duì)于熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)和操作精細(xì)的術(shù)者，IM-SLNB是安全的[8，11]。目前各大指南對(duì)IM-SLNB的適應(yīng)證均無(wú)明確闡述，Qiu等[36]認(rèn)為對(duì)于臨床ALN陽(yáng)性的患者，常規(guī)行IM-SLNB能有較大獲益。

4 乳腺癌SLN罕見位置

SLN雖然是接受引流的首站淋巴結(jié)，但不一定是最靠近原發(fā)部位的淋巴結(jié)。Serrano-Vicente等[37]研究?jī)?nèi)乳淋巴引流時(shí)意外發(fā)現(xiàn)位于縱膈以及鎖骨上、下區(qū)域的SLN。Raghoo等[38]報(bào)道1例左乳癌保乳術(shù)后乳癌再發(fā)，該患者二次保乳時(shí)接受淋巴顯像：平面顯像提示對(duì)側(cè)腋窩和同側(cè)椎旁區(qū)域的淋巴引流，SPECT/CT 隨后確認(rèn)2個(gè)區(qū)域SLN的存在。Lizarraga等[39]回顧性研究結(jié)果顯示，示蹤劑注射后越過(guò)身體中線引流至對(duì)側(cè)的現(xiàn)象比較罕見(0.2%，2/988)，可能與腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)引起的淋巴管阻塞或手術(shù)、放療干預(yù)引起的淋巴管損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)新的替代淋巴引流途徑有關(guān)[39～41]。目前指南[3]推薦：對(duì)于初次腋窩SLNB，術(shù)前淋巴顯像并非必需；對(duì)于保乳術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)或再發(fā)患者的再次SLNB時(shí)，術(shù)前淋巴顯像有重要臨床價(jià)值，有助于確定常規(guī)區(qū)域以外的SLN。

5 小結(jié)

掌握乳腺癌的淋巴引流和SLN分布規(guī)律有助于術(shù)前影像識(shí)別、手術(shù)切口設(shè)計(jì)、快速尋找SLN以及放療靶區(qū)規(guī)劃，從而避免淋巴結(jié)過(guò)度切除及副損傷，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高活檢成功率。腋窩、內(nèi)乳區(qū)域的SLN位置較固定，但要考慮到解剖變異對(duì)SLN分布的影響；對(duì)于既往接受過(guò)乳腺及腋窩治療的患者，要注意有罕見位置SLN的可能。無(wú)論其位置如何，SLN均可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，未來(lái)隨著示蹤技術(shù)的發(fā)展和普及，定將實(shí)現(xiàn)SLN的個(gè)體化、精準(zhǔn)定位，對(duì)所有真正的SLN進(jìn)行活檢。