崔舒琿 綜述 熊光武 審校

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

原發(fā)性子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌(primary squamous cell carcinoma of the endometrium，PSCCE)是子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的一種罕見類型，于1892年首次報(bào)道，檢索截至2022年10月國內(nèi)外文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)道，目前僅有100余例，最大病例數(shù)為1996年Goodman等[1]及2006年Horn等[2]報(bào)道的8例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(第5版)[3]，其僅占子宮內(nèi)膜癌的不足5%。目前，PSCCE的病因、臨床病理表現(xiàn)、治療及預(yù)后尚不明確，本文對其進(jìn)行綜述，以增強(qiáng)對PSCCE的認(rèn)識(shí)。

1 病因

子宮內(nèi)膜癌最常見的組織類型為腺癌，少數(shù)為腺鱗癌，而PSCCE極為少見，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。PSCCE的癌細(xì)胞起源包括子宮內(nèi)膜前體細(xì)胞分化、子宮內(nèi)膜細(xì)胞鱗狀上皮化生以及異位宮頸組織[4]。多種因素(如宮腔積膿、子宮脫垂、低雌激素水平、宮內(nèi)節(jié)育器、炎癥等)都可能引起子宮內(nèi)膜前體細(xì)胞分化為鱗狀上皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致PSCCE的發(fā)生[5]。此外，有病例報(bào)道[6,7]顯示PSCCE可能與子宮魚鱗病有關(guān)。

目前對于人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是否會(huì)導(dǎo)致PSCCE的發(fā)生觀點(diǎn)仍未統(tǒng)一。文獻(xiàn)報(bào)道中僅少數(shù)PSCCE合并HPV感染[8,9]，多數(shù)PSCCE并未合并HPV感染[10]。因此，與子宮頸鱗狀細(xì)胞癌不同，PSCCE的發(fā)生可能與HPV感染無明確相關(guān)性。

分子病理學(xué)方面，有病例報(bào)道[4,11]免疫組化提示p53陽性，認(rèn)為PSCCE的發(fā)生與p53基因突變有關(guān)。但Horn等[2]采用免疫組化方法對8例PSCCE進(jìn)行研究，僅1例p53陽性，但其中4例p16陽性，因此認(rèn)為p16改變可能至少在部分PSCCE中起到病因的作用。Fanni等[11]首次報(bào)道1例PSCCE免疫組化分析PAX8陽性，提示PSCCE的苗勒系統(tǒng)起源。由于例數(shù)太少，尚無法確定PSCCE的分子病理學(xué)特點(diǎn)。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

PSCCE好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，我們分析目前國內(nèi)外76篇文獻(xiàn)中有具體年齡記錄的88例，發(fā)病年齡最大90歲，最小28歲，中位數(shù)64歲。Yamashina等[12]報(bào)道1例并總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道病例共29例，平均發(fā)病年齡61歲，晚于子宮內(nèi)膜腺癌3～5年。育齡期女性發(fā)病極為少見，目前國內(nèi)外僅有4例相關(guān)報(bào)道[8,10,12,13]。臨床表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜腺癌相似，無特異性表現(xiàn)，以絕經(jīng)后陰道出血最為常見，其次為宮腔積膿。部分患者有腹脹、陰道排液及排尿困難，均無特異性。婦科檢查可觸及子宮增大，但宮頸無異常。Goodman等[1]報(bào)道8例PSCCE，其中絕經(jīng)后陰道出血4例，陰道流液2例，自覺盆腔腫物1例。宋俊芬等[14]報(bào)道7例PSCCE，其中絕經(jīng)后出血5例，陰道排液1例，陰道不規(guī)則出血1例。Bogani等[15]報(bào)道的4例中，絕經(jīng)后出血2例，另2例為子宮脫垂術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌。文獻(xiàn)[8,10,12,13]報(bào)道的4例育齡期患者中，不規(guī)則陰道出血3例，宮腔積膿1例。

1928年Fluhmann提出了PSCCE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無子宮內(nèi)膜腺癌同時(shí)存在；②子宮內(nèi)膜鱗癌與宮頸鱗狀上皮無連接；③無原發(fā)子宮頸鱗癌。除此之外，1975年世界衛(wèi)生組織增加了診斷條件[5]：腫瘤組織中必須存在角化珠或細(xì)胞間橋結(jié)構(gòu)。PSCCE術(shù)前診斷困難，既往曾嘗試通過診斷性刮宮或細(xì)胞學(xué)病理進(jìn)行術(shù)前診斷，但Rajhvajn等[16]認(rèn)為，僅憑這些方式診斷PSCCE并不可靠，仍需要子宮切除后行病理檢查確定診斷。Goodman等[1]分析64例PSCCE(包括文獻(xiàn)報(bào)道的56例)出現(xiàn)臨床癥狀到確定診斷的中位時(shí)間為11.5月，提示疾病早期缺乏篩查和診斷的措施。

3 治療

PSCCE的治療仍無統(tǒng)一觀點(diǎn)，多以手術(shù)為基礎(chǔ)，術(shù)后聯(lián)合放療和(或)化療[17]，因其發(fā)病率極低，關(guān)于放療及化療的作用僅有極少報(bào)道，且大多不能明顯改善生存率，所以目前仍無最合適的治療方法。

PSCCE治療的基本術(shù)式為全子宮+雙側(cè)附件切除，部分文獻(xiàn)選擇根治性或改良根治性全子宮切除術(shù)。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，既往多選擇采用經(jīng)腹手術(shù)，近年有經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道[7,11]，但因病例數(shù)量不足，無法比較2種手術(shù)入路對預(yù)后的影響。由于PSCCE淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率目前尚不明確，可根據(jù)腫瘤浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況行盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)術(shù)后盆腔外照射放療?；熆梢詼p少疾病的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，同時(shí)可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感度，從而提高放療的療效[13]。Kennedy等[18]1995年首次報(bào)道PSCCE術(shù)后輔助順鉑化療，目前文獻(xiàn)報(bào)道多以鉑類為基礎(chǔ)化療。除手術(shù)聯(lián)合放化療外，尚無其他治療方式的報(bào)道。由于育齡期PSCCE罕見，目前尚無保留生育功能治療的報(bào)道。

孫艷艷等[17]分析文獻(xiàn)，Ⅰ期主要行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，少數(shù)患者術(shù)后放療；Ⅱ期患者多數(shù)術(shù)后予輔助治療，放療多于化療；Ⅲ期及Ⅳ期患者術(shù)后多為放療聯(lián)合化療。宋俊芬等[14]報(bào)道的7例中，2例Ⅰ期分別行開腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、開腹改良根治性全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，隨訪10年、20年均存活；4例Ⅱ期中1例行開腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后輔助放療，隨訪8年肺轉(zhuǎn)移死亡，3例行開腹根治性全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，其中2例隨訪10年存活，1例術(shù)后1年因腫瘤復(fù)發(fā)死亡；1例Ⅲ期未報(bào)道具體術(shù)式，術(shù)前輔助放療，術(shù)后輔助化療，隨訪10年存活。

Goodman等[1]報(bào)道的8例中，Ⅰ期5例，其中1例開腹根治性全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后盆腔外照射放療，隨訪6年無復(fù)發(fā)，4例開腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后無輔助治療，其中1例隨訪5年8個(gè)月因復(fù)發(fā)死亡，1例隨訪11年無復(fù)發(fā)，另2例失訪；Ⅲ期2例，均行開腹全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例術(shù)后化療，隨訪22個(gè)月死亡，1例術(shù)后盆腔外照射放療，隨訪7年復(fù)發(fā)；Ⅳ期1例，行開腹全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療，隨訪6個(gè)月死亡。

因此，對于Ⅰ期PSCCE可行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)入路由術(shù)者評估選擇，術(shù)后根據(jù)高危因素(年齡、浸潤深度、有無脈管癌栓等)決定是否行輔助放療；Ⅱ期及以上患者術(shù)中可同時(shí)行淋巴結(jié)切除，術(shù)后輔助放療，Ⅲ、Ⅳ期術(shù)后可輔助放療聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療。

4 預(yù)后

PSCCE的預(yù)后比子宮內(nèi)膜腺癌差[19]，其預(yù)后與病理分期有關(guān)，Ⅰ、Ⅱ期相較于Ⅲ、Ⅳ期患者預(yù)后較好，少數(shù)術(shù)后放療聯(lián)合化療的Ⅲ期患者隨訪10年仍存活。Horn等[2]報(bào)道的8例PSCCE中，Ⅰ期5例，其中4例記錄隨訪結(jié)果，包括1例隨訪5個(gè)月死亡，其余3例分別隨訪5年、8年、11年均存活；Ⅲ期3例，1例隨訪15年存活，1例隨訪3年存活，1例隨訪3個(gè)月死亡。

結(jié)合孫艷艷等[17]分析88例結(jié)果，我們共分析有隨訪結(jié)果的106例，包括Ⅰ期71例，其中僅3例預(yù)后較差(2例生存期不足1年，1例術(shù)后3個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā))，最長隨訪時(shí)間為20年，仍存活；Ⅱ期5例，其中1例生存期4個(gè)月，其余4例隨訪大于1年，最長10年，均存活；Ⅲ期17例，最短生存期為3個(gè)月，最長隨訪時(shí)間為15年，仍存活；Ⅳ期13例，生存期2～36個(gè)月，其中8例生存期不足1年。死亡原因主要為腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，以盆腹腔轉(zhuǎn)移最為常見，其次為肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移[5]。

5 小結(jié)

PSCCE為一種罕見的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，其病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不明，由于其發(fā)病率低，報(bào)道病例數(shù)量少，目前還沒有明確的推薦治療方案，主要為手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合分期給予輔助放療及化療。其預(yù)后與病理分期有關(guān)，因此，早期診斷和及時(shí)治療對延長生存時(shí)間非常重要。