程時(shí)剛 呂澤民 袁祖森 向 旋 毛曉雯 林 松 耿紅瓊 楊星海

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院外科，武漢 430070)

小兒重復(fù)腎的上組腎通常合并梗阻性輸尿管膨出或異位開(kāi)口，下組腎則合并膀胱輸尿管反流[1,2]。重復(fù)腎合并輸尿管異位開(kāi)口或輸尿管膨出對(duì)小兒泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要根據(jù)不同情況采取個(gè)體化治療方案。臨床表現(xiàn)包括產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水、尿失禁、腰背部疼痛、反復(fù)尿路感染或膀胱輸尿管反流引起的腎瘢痕形成和腎功能受損。目前重復(fù)腎重復(fù)輸尿管的處理方式包括異位輸尿管再植、共鞘輸尿管再植、輸尿管膨出內(nèi)鏡切開(kāi)開(kāi)窗、上下組腎輸尿管輸尿管吻合以及上組腎切除術(shù)等[3]。當(dāng)上組腎發(fā)育不良或上組腎功能極差或無(wú)功能時(shí)，多選擇行上組腎切除術(shù)。輸尿管輸尿管吻合術(shù)(ureteroureterostomy)并非新的手術(shù)，但應(yīng)用于小兒的不多。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)保留腎臟的輸尿管吻合重建手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。為減少重復(fù)腎上半腎切除時(shí)對(duì)下組正常輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)及避免腎門(mén)周?chē)鷱?fù)雜的游離，輸尿管輸尿管吻合術(shù)是小兒重復(fù)腎的手術(shù)策略之一。本研究回顧性分析2020年6月～2021年12月9例重復(fù)腎上組腎積水行腹腔鏡輸尿管輸尿管端側(cè)吻合術(shù)的臨床資料，探討腹腔鏡輸尿管輸尿管端側(cè)吻合術(shù)治療小兒重復(fù)腎的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男2例，女7例。年齡3個(gè)月～8歲，中位年齡7個(gè)月。具體見(jiàn)表1。例3因發(fā)熱性尿路感染行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，例9因尿失禁行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其余7例產(chǎn)前B超提示胎兒腎積水。術(shù)前均行泌尿系B超、CTU及排尿期尿路造影(voiding cystourethrography，VCUG)檢查，6例行利尿腎動(dòng)態(tài)顯像ECT檢查(我院ECT結(jié)果僅顯示左右側(cè)分腎功能)，均提示重復(fù)腎伴上組腎積水?dāng)U張，上組輸尿管全程擴(kuò)張，下組腎對(duì)應(yīng)輸尿管無(wú)反流(圖1)。左側(cè)5例，右側(cè)3例，1例雙側(cè)重復(fù)腎伴左側(cè)上組腎積水(例5)。2例上組腎對(duì)應(yīng)輸尿管異位開(kāi)口于陰道或膀胱頸部(例9開(kāi)口于陰道，例2根據(jù)CT表現(xiàn)考慮開(kāi)口于膀胱頸部或陰道)，6例伴輸尿管末端膨出(例1、3、4、5、6、8)。術(shù)前腎功能均正常，5例有發(fā)熱性尿路感染史。

圖1 例1術(shù)前檢查：A.CTU提示左側(cè)重復(fù)腎畸形，上組腎輸尿管積水?dāng)U張；B.VCUG提示未見(jiàn)明顯膀胱輸尿管反流；C.ECT提示左腎腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度受損，左腎積水 圖2 例2術(shù)中所見(jiàn)：A.膀胱鏡下見(jiàn)上下組腎輸尿管開(kāi)口，箭頭所示為上組腎輸尿管；B.腹腔鏡下辨認(rèn)輸尿管解剖關(guān)系，黑色箭頭為下組腎正常輸尿管，白色箭頭為擴(kuò)張迂曲的上組腎輸尿管；C.縱行切開(kāi)下組腎正常的輸尿管，可見(jiàn)預(yù)留的雙J管；D.白色箭頭指示為輸尿管輸尿管端側(cè)吻合吻合口，黑色箭頭為上組腎擴(kuò)張輸尿管遠(yuǎn)端 圖3 例1手術(shù)前后CTU：A.術(shù)前左側(cè)重復(fù)腎伴上組腎積水(2.0 cm)，上組腎輸尿管擴(kuò)張迂曲明顯(最寬處1.6 cm)；B.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查見(jiàn)吻合口通暢，上組腎積水較術(shù)前緩解(1.4 cm)，上組腎輸尿管迂曲明顯好轉(zhuǎn)(末端最寬處1.0 cm)

表1 9例手術(shù)前后基本情況

手術(shù)指征[4,5]：①上組重復(fù)腎及輸尿管梗阻積水不斷加重；②輸尿管異位開(kāi)口或輸尿管膨出；③反復(fù)發(fā)生尿路感染；④反復(fù)腰部疼痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)腎下組腎積水或VCUG提示下組腎輸尿管存在膀胱輸尿管反流；超聲及CTU提示上組腎發(fā)育不良或上組腎功能極差。

本研究經(jīng)湖北省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2022-019)，電話告知患兒家長(zhǎng)取得同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。平臥位，患側(cè)腰部稍墊起。氣管插管全身麻醉。先行膀胱鏡檢查。根據(jù)Weigert-Meyer規(guī)則[2]明確患側(cè)輸尿管開(kāi)口及位置(圖2A)，在下組腎正常輸尿管內(nèi)逆行留置雙J管。再次消毒鋪巾，轉(zhuǎn)至腹部手術(shù)。臍上切口置入5 mm trocar及30°腹腔鏡，左右兩側(cè)腹直肌外緣臍下水平分別穿刺置入3 mm trocar放入操作鉗，必要時(shí)在患側(cè)髂嵴上緣置入3 mm trocar輔助牽引。通過(guò)預(yù)置的雙J管在骨盆入口下方找到上組腎及下組腎對(duì)應(yīng)的輸尿管，明確上下組腎輸尿管的解剖關(guān)系(圖2B)。仔細(xì)游離擴(kuò)張迂曲的上組腎輸尿管至子宮圓韌帶或輸精管的近端后予以離斷，輸尿管的遠(yuǎn)端部分吸引器抽吸以使輸尿管膨出減壓，遠(yuǎn)端輸尿管殘端盡可能游離后予以結(jié)扎切除。注意下組腎正常輸尿管盡量進(jìn)行最小限度的游離，特別是內(nèi)側(cè)，以免損傷輸尿管的血液供應(yīng)。在髂血管交叉處下方將下組腎輸尿管做一縱行切口，切口長(zhǎng)度與上組腎輸尿管管徑相仿(圖2C)。再次明確上下組腎輸尿管的解剖關(guān)系，由于梗阻或嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流，上組腎輸尿管往往較下組腎輸尿管擴(kuò)張，另外通過(guò)預(yù)置的雙J管能進(jìn)一步確認(rèn)輸尿管的解剖關(guān)系。將上組腎輸尿管與下組腎輸尿管用6-0可吸收線行端側(cè)吻合，一般沿吻合口的前后緣進(jìn)行連續(xù)縫合(圖2D)。吸凈腹腔內(nèi)殘留尿液及血塊，腹腔鏡監(jiān)視下留置吻合口周?chē)鞴?。術(shù)后通常無(wú)需使用口服抗生素。雙J管術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡取出。術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查腎臟超聲。

2 結(jié)果

9例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間180～240(202.2±21.1)min(包括膀胱鏡下留置雙J管時(shí)間)。術(shù)中出血量<10 ml。住院時(shí)間7～10(8.5±0.9)d。術(shù)后4～6周拔除雙J管，2例雙J管留置期間尿路感染。9例術(shù)后隨訪6～21(11.7±5.1)月，復(fù)查超聲均提示上組腎積水較前減輕，7例上組腎擴(kuò)張的輸尿管直徑較術(shù)前縮小(表1，圖3)。均無(wú)再次手術(shù)。一例8歲女性患兒(例9)術(shù)前輸尿管異位開(kāi)口于陰道存在尿失禁，術(shù)后癥狀完全消失。

3 討論

小兒重復(fù)腎合并異位輸尿管、膀胱輸尿管反流或輸尿管膨出時(shí)手術(shù)方式不同[6]。通常行上組腎輸尿管切除術(shù)，優(yōu)勢(shì)是可以一期切除病變的上組腎和輸尿管，術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率低，但上組腎切除過(guò)程中對(duì)腎門(mén)組織的游離、牽拉可能損傷下組腎的血液供應(yīng)，影響下組腎功能。多中心研究[7]表明，小兒的上組腎切除術(shù)中下組腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)為5%～9%。近年來(lái)，尿路吻合重建手術(shù)越來(lái)越多，腹腔鏡輸尿管輸尿管端側(cè)吻合術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小[8]，主要與留置雙J管有關(guān)，國(guó)內(nèi)腹腔鏡吻合重建手術(shù)在小兒重復(fù)腎中的應(yīng)用較少。

目前對(duì)于重復(fù)腎手術(shù)到底是選擇上組腎切除還是行輸尿管輸尿管吻合沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。上組腎發(fā)育不良或上組腎功能極差或無(wú)功能時(shí)多選擇行上組腎切除術(shù)[9]。目前通過(guò)利尿腎動(dòng)態(tài)顯像ECT檢查可以實(shí)現(xiàn)重復(fù)腎上下組腎功能的檢測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估分腎功能。Kawal等[10]對(duì)53例重復(fù)腎患兒行輸尿管輸尿管吻合，分成上組腎分腎功能>10%組(32例)和<10%組(21例)，結(jié)果顯示2組尿路擴(kuò)張的緩解及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著性差異，認(rèn)為輸尿管輸尿管吻合對(duì)上組腎分腎功能<10%的患兒仍然是安全、有效的手術(shù)方式。Sheth等[11]對(duì)比分析47例上組腎無(wú)功能患者采取不同手術(shù)方式處理的術(shù)后效果，其中20例行上組腎半腎切除術(shù)，27例行輸尿管輸尿管吻合術(shù)或輸尿管再植術(shù)，對(duì)比術(shù)后輸尿管膨出、尿路感染等指標(biāo)，結(jié)果顯示即使是上半腎無(wú)功能的患者采取輸尿管輸尿管吻合仍然是有效的。本組9例中6例術(shù)前行腎臟ECT，但僅顯示左右側(cè)分腎功能，未能明確上組重復(fù)腎的具體分腎功能。

重復(fù)腎合并輸尿管膨出的治療具有爭(zhēng)議。觀察口服抗生素等保守治療失敗時(shí)，常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)方式是經(jīng)內(nèi)鏡切開(kāi)減壓輸尿管膨出。Hagg等[12]對(duì)51例重復(fù)腎合并輸尿管膨出行內(nèi)鏡下切開(kāi)開(kāi)窗減壓，隨訪4～62個(gè)月，37%需要二次開(kāi)放手術(shù)。但也有一些專(zhuān)家持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為內(nèi)鏡切開(kāi)開(kāi)窗減壓術(shù)后膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為15%～50%[13]。Castagnetti等[14]報(bào)道對(duì)輸尿管膨出膀胱內(nèi)型(17例)和異位型(24例)行內(nèi)鏡切開(kāi)開(kāi)窗減壓，術(shù)后大約一半的患兒需要再次手術(shù)(占比分別為8/17和13/24)。盡管經(jīng)尿道切除術(shù)能夠使輸尿管膨出減壓，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的反流，該術(shù)式應(yīng)用逐漸減少。輸尿管輸尿管端側(cè)吻合術(shù)后輸尿管膨出壓力降低逐漸萎陷，不會(huì)出現(xiàn)下組腎膀胱輸尿管反流。另外，與輸尿管膀胱再植類(lèi)手術(shù)相比，輸尿管輸尿管吻合手術(shù)一般不需要進(jìn)行復(fù)雜的抗反流操作。

腹腔鏡輸尿管輸尿管端側(cè)吻合可以選擇于下組腎輸尿管近端吻合或遠(yuǎn)端吻合[15]。近端吻合可以切除更多的上組腎輸尿管，減少上組腎輸尿管殘留感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少術(shù)后尿液滯留[10]。本組采用髂血管下方輸尿管遠(yuǎn)端端側(cè)吻合，我們體會(huì)遠(yuǎn)端吻合的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)結(jié)腸的游離范圍很小，并且不會(huì)影響生殖血管。當(dāng)然，選擇近端吻合還是遠(yuǎn)端吻合取決于術(shù)者的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)。

輸尿管輸尿管吻合保留上組腎功能，避免損傷下組腎，但是保留上組腎遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)腎性高血壓。然而許多研究表明這些患兒的高血壓與上組腎發(fā)育不良沒(méi)有明確相關(guān)性，發(fā)熱性尿路感染導(dǎo)致的腎瘢痕形成才是高血壓的重要因素之一[8]。有研究指出輸尿管輸尿管吻合不適用于輸尿管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張，但目前尚無(wú)明確的證據(jù)[16]。一些研究[10,17,18]通過(guò)對(duì)術(shù)后腎積水緩解、尿路感染率及再手術(shù)率等指標(biāo)進(jìn)行分析，認(rèn)為即使存在輸尿管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張，通過(guò)縮小輸尿管開(kāi)口同樣可以行輸尿管輸尿管吻合，術(shù)后隨訪結(jié)果也表明輸尿管輸尿管吻合是安全和有效的。

我們體會(huì)下組腎輸尿管縱行切開(kāi)是最困難的部分，需要精細(xì)操作，避免損傷血供。通常下組腎輸尿管是沒(méi)有擴(kuò)張的正常輸尿管。首先，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡留置雙J管支撐下組腎輸尿管有利于輸尿管切開(kāi)；其次，使用精細(xì)的針尖狀3 mm剪刀也有助于輸尿管切開(kāi)。先將輸尿管切開(kāi)一小口，然后將剪刀的尖端伸入管腔內(nèi)擴(kuò)大口徑與上組腎輸尿管的管徑相仿。我們推薦在縱行切開(kāi)下組腎輸尿管之前離斷梗阻擴(kuò)張的上組腎輸尿管，因?yàn)閿U(kuò)張的輸尿管離斷減壓后向近端回縮，管徑也隨著縮小，這有利于判斷輸尿管吻合口的位置及縱行切開(kāi)的長(zhǎng)度。輸尿管吻合時(shí)先用6-0可吸收線在近遠(yuǎn)端各縫合一針，然后沿著輸尿管前后緣連續(xù)縫合完成輸尿管輸尿管端側(cè)吻合?？晌站€的合適長(zhǎng)度為12 cm左右。另外，必要時(shí)通過(guò)經(jīng)腹壁留置牽引線牽引下組腎輸尿管也有利于輸尿管的切開(kāi)及端側(cè)吻合。

我們的初步經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔鏡輸尿管輸尿管端側(cè)吻合術(shù)對(duì)小兒重復(fù)腎是一種安全、有效的術(shù)式選擇。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)，尚待積累更多的病例、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)進(jìn)一步評(píng)估臨床效果。