王 玲

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，多發(fā)于老年人群，隨著人口老齡化進程加快，食管癌發(fā)病率逐年上升［1］。有資料顯示，我國城市地區(qū)食管癌死亡率為9.62/10 萬，占全部惡性腫瘤的8.55%，位居第4 位；農村地區(qū)死亡率為20.10/10 萬，占據(jù)惡性腫瘤的18.83%，位居第3 位，對我國居民生命健康造成嚴重威脅［2-3］。目前，食管癌根治術是治療食管癌的主要手段，但因對疾病的不確定感和術后放化療引起的不良反應，多數(shù)患者希望水平不足、生活質量較差，對患者身心健康及病情控制造成不良影響［4］。另有理研究［5］指出，多數(shù)食管癌患者因疾病認知匱乏，造成自我護理能力薄弱，術后居家康復期間，難以做到對自身的良好照護，致使希望水平低下，自信心不足，影響預后和生活質量水平。因此，給予食管癌患者延伸護理服務迫在眉睫。醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動是近年新興的護理模式，結合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方職能，為滿足院外患者需求提供了有力保證。鑒于此，本研究旨在探討醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務對老年食管癌患者術后自我護理能力（ESCA）及生活質量的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的96例老年食管癌患者作為研究對象，根據(jù)入院建檔順序不同分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組中男25例，女23例；年齡60～87歲，平均年齡（73.56±5.48）歲；病理分型為鱗癌35例，腺癌13例；臨床分期為Ⅰ期24例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期7 例；病灶部位為胸中段22 例，胸上段18例，頸段5例，胸下段3例。觀察組中男27例，女21例；年齡60～88 歲，平均年齡（72.12±5.03）歲；病理分型為鱗癌33例，腺癌15例；臨床分期為Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例；病灶部位為胸中段23例，胸上段17例，頸段4 例，胸下段4 例。兩組患者一般資料（性別、年齡、病理分型、臨床分期及病灶部位）具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均為于本院接受治療的食管癌患者。（2）年齡≥60歲。（3）符合手術指征，均接受食管癌根治術治療，手術順利完成，恢復良好。（4）預計生存期＞6個月。（5）簽署研究知情同意書。排除標準：（1）無法正常溝通交流。（2）精神疾病。（3）合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理。做好出院指導，如健康飲食、科學運動、遵醫(yī)用藥、保持良好情緒、并發(fā)癥預防等；發(fā)放食管癌健康手冊，囑咐患者翻看學習；告知患者出院后注意接聽醫(yī)院隨訪電話，30 min/次，1次/月，共3次。

觀察組在常規(guī)護理基礎上實施醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務。（1）三元聯(lián)動小組組建及責任明確。由1名科室主任、1名護士長、1名醫(yī)師、3名護士、3名社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士構成，另選1名家屬加入小組；明確醫(yī)院、社區(qū)和家庭在食管癌根治術后護理中的各自責任，根據(jù)患者護理需求調查情況，醫(yī)院制訂護理工作方案，社區(qū)負責出院后患者心理疏導、常見病及慢性病診治，而家屬則負責給予患者社會和家庭支持，協(xié)助患者樹立信心，積極配合治療護理工作。（2）建立病患數(shù)據(jù)庫?；颊呷朐汉?，護理人員收集一般資料，如基本信息、病史、過敏史、各項輔助檢查及聯(lián)系方式等，錄入互聯(lián)網數(shù)據(jù)檔案資料庫，醫(yī)院和社區(qū)可共享此資料庫患者信息資料。（3）調查護理需求。通過一對一訪談掌握患者性格特點與心理狀態(tài)，將所獲取的信息錄入資料庫內的患者備注欄；在出院前1 d，通過問卷調查患者延伸護理需求，向患者詳細講解問卷調查目的、意義及內容，對于文化程度較低難以獨立完成作答者，由護理人員逐一解釋，根據(jù)患者意愿代筆填寫，問卷根據(jù)住院食管癌患者實際需求和心理狀態(tài)，結合癌癥患者支持性照護需求問卷（SCNS-SF34），由護理團隊商討擬定而成，并報科室主任審定。（4）建立延伸護理平臺。建立微信交流群與微信公共平臺，醫(yī)院護士負責管理微信平臺。①教育支持。在住院期間與出院后向患者推送飲食指導、健康知識及用藥復診等相關信息，內容以圖片、視頻及文字等形式呈現(xiàn)，2～3 條/周。②答疑支持。 社區(qū)護士和醫(yī)院護士對微信交流群內患者所提出的問題進行歸納和整理，并在微信群內給予一一解答，針對疑難問題，由醫(yī)院醫(yī)生通過遠程在線對患者進行答疑，給予患者合理建議，增強患者自我管理能力，遵醫(yī)積極配合治療，以減輕臨床癥狀。③心理支持。通過微信平臺，醫(yī)院護士加強與患者溝通交流，鼓勵患者敞開心扉，表達內心感受，護士在耐心傾聽的同時給予關懷和安慰；教會患者宣泄感情技巧，如腹式呼吸法、正念冥想法、肌肉放松法等放松心情，舒緩情緒；采用尊嚴療法提升患者希望水平，如詢問患者人生中的重要經歷、生活中的重大成就及對家人或配偶的期望等，進一步協(xié)助患者建立自尊，增強對未來的希望水平；鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，如養(yǎng)花草、養(yǎng)寵物、聽音樂、練書法等，激發(fā)其對生活的積極性；同時鼓勵家屬給予患者更多的陪伴，加強飲食護理，做到軟爛、精細、營養(yǎng)豐富，多陪伴患者參加適宜的社交活動，豐富精神文化生活，給予患者更多家庭和社會支持。延伸護理時間為3個月。

1.4 觀察指標

（1）自我護理能力。采用自我護理能力測定表（ESCA）［6］評估兩組患者干預前后自我護理能力，包括自我責任感（0～24 分）、自我概念（0～32 分）、自我護理技能（0～48 分）和健康知識水平（0～68 分）4 個維度，評分越高，受試者自我護理能力越強。（2）希望水平。采用Herth 希望量表（HHI）［7］評估兩組患者干預前后希望水平，量表包括積極行為態(tài)度、與他人保持親密關系的態(tài)度及對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度，每個維度4～16分，得分越高，受試者希望水平越高。（3）臨床癥狀。采用食管癌專用癥狀量表（QLQ-OES18）評估兩組患者干預前后臨床癥狀，共18個項目，包括進食、吞咽困難、疼痛及反流4個維度，各個維度評分為0～100分，評分越低，則患者臨床癥狀越輕微。（4）生活質量。采用癌癥患者生活功能指數(shù)量表（FLIC）［8］評估兩組患者干預前后生活質量，共22個條目，包括軀體健康能力、社會關系健康、癌癥造成的負擔3個維度，得分越高，提示癌癥患者生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后ESCA評分情況

干預前，兩組患者ESCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組ESCA 中各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后ESCA評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預前后ESCA評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值自我概念自我責任感自我護理技能健康知識水平14.24±3.11 13.76±3.31 0.732 0.466 10.74±3.24 11.22±3.39 0.709 0.480 13.63±2.76 14.25±3.23 1.011 0.315 23.20±5.08 22.24±4.63 0.968 0.336 56.28±4.36a 48.21±3.75a 9.722＜0.001 23.63±2.42a 18.24±3.06a 9.572＜0.001 18.12±1.36a 15.18±2.21a 7.850＜0.001 38.85±4.12a 29.58±3.76a 11.514＜0.001

2.2 兩組患者干預前后HHI評分情況

干預前，兩組患者HHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組HHI 中各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后HHI評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后HHI評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值親密關系積極行為積極態(tài)度7.12±2.01 7.01±1.85 0.279 0.781 6.48±1.15 6.89±1.36 1.595 0.114 6.86±1.75 7.15±1.63 0.840 0.403 14.41±1.11a 11.09±1.24a 13.821＜0.001 14.18±1.17a 11.32±2.28a 7.732＜0.001 13.85±2.45a 10.19±3.11a 6.405＜0.001

2.3 兩組患者干預前后QLQ-OES18評分情況

干預前，兩組患者QLQ-OES18 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組QLQ-OES18 量表中各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后QLQ-OES18評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預前后QLQ-OES18評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值進食吞咽困難疼痛反流78.65±5.28 77.79±6.79 0.693 0.490 71.32±6.57 72.48±7.64 0.798 0.427 75.32±8.33 74.74±9.12 0.415 0.679 65.32±6.11 66.75±5.89 0.634 0.412 62.18±5.47a 64.96±6.69 2.229 0.028 71.12±6.79a 73.85±6.24a 2.051 0.043 65.85±5.52a 68.78±6.44a 2.357 0.216 70.65±5.11a 73.12±6.32 2.106 0.038

2.4 兩組患者干預前后FLIC評分情況

干預前，兩組患者FLIC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組FLIC中各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后FLIC評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預前后FLIC評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

時間干預前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值軀體健康能力社會關系健康癌癥造成的負擔3.74±0.79 3.63±0.72 0.713 0.478 2.87±1.18 2.76±1.12 0.468 0.641 2.79±1.68 2.73±1.73 0.172 0.864 5.87±1.01a 4.12±1.15a 7.806＜0.001 5.09±0.58a 4.10±0.68a 7.674＜0.001 6.20±0.69a 4.79±0.79a 9.313＜0.001

3 討論

延伸護理是近年臨床應用較為廣泛的護理模式，包括信息、人際關系和管理的延續(xù)，臨床應用中取得了顯著效果。目前，多數(shù)醫(yī)院僅單純采取延伸護理服務，為進一步挖掘延伸護理在食管癌患者術后管理中的應用價值，本研究將醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動應用于延伸護理服務工作中，以期為臨床護理工作提供新思路。

本研究立足于改善醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者協(xié)調關系，在明確三者各自在延伸護理工作中的職責后，通過互聯(lián)網實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)病歷資料實時共享，雙方能及時掌握患者病情變化，及時溝通，促使患者合理就醫(yī)，減少醫(yī)療資源浪費。此外，本研究借助微信平臺，通過社會廣泛應用的交流工具展開健康宣教工作，有助于提高患者對食管癌認知度，了解如何保持健康行為以利于疾病的控制和康復；同時，在延伸護理期間，注重答疑支持，醫(yī)生、護士共同致力于對患者的答疑解惑，給予合理建議和指導，對提高患者自我護理能力具有重要作用。本研究結果顯示，干預后觀察組各維度自我護理能力評分高于對照組，提示醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務在增強食管癌患者的自我護理能力方面至關重要。食管癌作為一種慢性消耗性疾病，術后需積極進行放化療，以扼殺癌細胞，控制病情。有研究［9］報道，希望是人們堅信目標能實現(xiàn)的一種信念，尤其是癌癥患者，提高希望水平有助于患者積極配合治療。鑒于此，本研究在延伸護理工作中，強調心理支持，指導患者學會自我放松療法，并運用尊嚴療法進一步提升患者的希望水平。結果顯示，干預后，觀察組各維度希望水平評分高于對照組，與上述分析一致，表明醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務有利于提高食管癌患者的希望水平，燃起對生活的熱情和希望，積極配合治療。同時，研究認為，對于癌癥患者在針對性治療的同時，加強身心全面綜合護理有助于減輕患者臨床癥狀，改善預后效果［10］。鑒于此，本研究在醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務中，加強健康宣教，以增強患者疾病認知，提升自我管理和護理能力，積極配合治療，減輕病情；同時，加強心理支持，以減輕患者焦慮、抑郁情緒，使其放松心情，提高希望水平，積極面對疾病，這對減輕患者病情具有重要作用。本研究結果顯示，干預后，觀察組臨床癥狀量表各維度評分均低于對照組，可見醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務有助于減輕老年食管癌患者臨床癥狀，改善預后效果。本研究結果還顯示，干預后，觀察組生活質量水平明顯高于對照組，提示醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務在食管癌患者術后管理中具有一定應用價值，在改善患者生活質量方面具有突出優(yōu)勢。

綜上所述，在老年食管癌患者術后管理工作中，醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動延伸護理服務有利于提高患者希望水平，增強自我護理能力，減輕臨床癥狀，改善生活質量。