趙 斌

平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467099

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種臨床常見急腹癥，起病急，病情兇險，易引發(fā)多種并發(fā)癥，使得患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，嚴重者可導致病死［1］。相關文獻報道，SAP患者最為常見的并發(fā)癥為腹腔感染，發(fā)生率約21.07%～45.43%，是判斷病情嚴重程度重要指標，也是導致患者病死重要危險因素［2］。早期診斷SAP合并腹腔感染，并給予及時有效治療對改善患者預后具有極大臨床價值。對SAP合并腹腔感染患者來說應給予合理抗感染治療，但隨著抗菌藥物的應用普及，病株耐藥性不斷增強，這無疑增加抗感染難度。臨床需明確SAP合并腹腔感染患者細菌譜及其對抗菌藥物敏感性，以達到控制病情、提高治愈率的目的。本研究選取樣本醫(yī)院118例重癥急性胰腺炎合并腹腔感染患者，分析其腹水或壞死組織標本病原菌學及藥敏試驗結果，明確病原菌構成及其抗菌藥物耐藥性，為制訂用藥方案提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年10 月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院收治的118 例SAP 合并腹腔感染患者，男女比例為53∶65；年齡28～70歲，平均年齡（48.82±10.31）歲；發(fā)病至入院時間3～20 h，平均時間（11.24±4.02）h；SAP類型：57 例脂源性，44 例膽源性，17 例其他；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.91～27.23 kg/m2，平均BMI（23.02±1.95）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《重癥急性胰腺炎共識指南》［3］中關于SAP 的診斷準則，經(jīng)CT 檢查證實。②符合《中國腹腔感染診治指南（2019 版）》［4］中腹腔感染診斷標準，經(jīng)病原菌培養(yǎng)證實。③發(fā)病至入院時間＜24 h。④年齡18～70 歲。⑤首次發(fā)病。（2）排除標準：①孕婦。②伴有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、心腦血管病、重要臟器功能衰竭。③合并其他感染性疾病。④發(fā)病前出現(xiàn)感染。⑤近期使用過會對檢驗結果造成影響的藥物。⑥臨床資料缺失。

1.3 方法

采集SAP合并腹腔感染患者10 mL腹水或少量壞死組織標本放于培養(yǎng)瓶，加入增菌液，置于全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司，型號：Bact/ALERT）進行細菌培養(yǎng)，再用微生物分析儀（法國梅里埃公司，型號：VITEK32）鑒定病原菌，以紙片擴散法行藥敏試驗。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、糞腸球菌（ATCC35218）、大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.4 觀察指標

（1）記錄并分析118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或壞死組織標本病原菌構成。（2）分析主要革蘭陽性菌（包括葡萄球菌屬、菌腸球菌屬等）抗菌藥物耐藥性。（3）分析大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性。

1.5 質(zhì)量控制

研究開始前召開討論會確定各項調(diào)查項目。參與研究者均為本科室醫(yī)師，調(diào)查開展前均接受疾病與統(tǒng)計學相關知識的統(tǒng)一培訓，并通過理論知識問卷考核后，開展調(diào)查工作。研究對象從醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)中抽調(diào)，同步獲得患者相關詳細病歷信息，在鑒定病原菌時，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作，以保證檢驗結果的正確性。

2 結果

2.1 病原菌構成情況

118 例伴有腹腔感染的SAP 患者腹水或壞死組織標本共培養(yǎng)出病原菌115 株，其中革蘭陰性菌72 株，占比為62.61%，主要包括銅綠假單胞菌12株（10.43%）、大腸埃希菌20 株（17.39%）、產(chǎn)氣腸桿菌4 株（3.48%）、肺炎克雷伯菌8 株（5.22%）、陰溝腸桿菌6 株（6.96%）、鮑曼不動桿菌6 株（5.22%）；革蘭陽性菌36 株，占比為31.30%，主要包括金黃色葡萄球菌6株（5.22%）、腸球菌14 株（12.17%）、表皮葡萄球菌4 株（3.48%）、其他凝固酶陰性葡萄球菌2 株（1.74%）；真菌7 株，占比為6.09%，主要包括白色假絲酵母菌4株（3.48%），見表1。

表1 病原菌構成情況 例（%）

2.2 腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥性情況

藥敏試驗結果顯示，腸球菌屬、葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低，均為0%，而腸球菌屬、葡萄球菌屬對環(huán)丙沙星、克林霉素及慶大霉素耐藥性高達100%，見表2。

表2 腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥性情況

2.3 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性情況

大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮—舒巴坦、美羅培南、哌拉西林—他唑巴坦耐藥率較低，銅綠假單胞菌對哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南耐藥率較低；大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%及以上，尤其是氨芐西林耐藥性高達100.00%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%以上，見表3。

表3 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性情況

3 討論

SAP 存在兩個死亡高峰期，即急性反應期與感染期，現(xiàn)階段急性反應期病死率已得到明顯改善，而感染期則成為造成SAP患者死亡的第2個高峰期。感染期通常發(fā)生在SAP 后4 周左右，患者一旦進入感染期，病死率便會明顯升高。SAP合并腹腔感染為感染期常見并發(fā)癥，此時患者機體會大量釋放炎性介質(zhì)，進入血液循環(huán)后可誘發(fā)全身炎癥反應，造成多器官功能衰竭，病死率高，嚴重威脅患者生命安全［5-6］。因此，盡早給予SAP 合并腹腔感染患者抗感染治療十分重要。但抗菌藥物種類繁多，為合理選擇抗菌藥物，發(fā)揮抗菌藥物效用，需明確引發(fā)腹腔感染病原菌分布，行藥敏試驗。

腸道出現(xiàn)問題是引發(fā)SAP合并腹腔感染主要原因，而腸道問題通常由革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等感染所致。本研究表明，118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或壞死組織標本共培養(yǎng)出病原菌115株，其中革蘭陰性菌72株，占比為62.61%，主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性菌36 株，占比為31.30%，主要包括金黃色葡萄球菌6株、腸球菌14 株，真菌7 株，占比為6.09%。與涂仁娜［7］研究結果相似。說明革蘭陰性菌是引發(fā)SAP合并腹腔感染主要致病菌，出現(xiàn)原因可能為腸道內(nèi)菌群移位，革蘭陽性菌腸球菌感染也與腸道內(nèi)菌群移位有關，金黃色葡萄球菌感染與腹腔引流液逆行感染有關［8-9］。另外，需注意既往較為少見的產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌也開始出現(xiàn)。

本研究行藥敏試驗后，腸球菌屬、葡萄球菌屬等主要革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低，均為0，大腸埃希菌對哌拉西林—他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮—舒巴坦、美羅培南耐藥率較低（≤20%）銅綠假單胞菌對哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南耐藥率較低（≤20%）。說明SAP 患者感染的主要病原菌為葡萄球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性菌時，可給予萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺治療，主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌SAP 繼發(fā)感染患者時，可選擇亞胺培南、哌拉西林—他唑巴坦、美羅培南。哌拉西林—他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物不僅耐藥率較低、抗菌譜廣，且易穿透胰腺屏障，在未確定SAP合并腹腔感染患者病原菌構成時，可首選以上藥物，在得到細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結果后，可個性化選擇耐藥率較低藥物，提升療效，促進患者預后恢復。此外，腸球菌屬、葡萄球菌屬對環(huán)丙沙星、克林霉素及慶大霉素耐藥性高達100%，大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%及以上，尤其是氨芐西林耐藥性高達100%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮—舒巴坦、頭孢曲松及氨芐西林耐藥性相對較高，均在80%以上，臨床需加以重視，在確定SAP患者感染的主要病原菌為葡萄球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性菌時，需避免使用左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林，主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，需避免使用左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松及氨芐西林耐等抗生素。

綜上所述，革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌）為SAP伴有腹腔感染者壞死組織標本或腹水的主要病原菌，其次為革蘭陽性菌（腸球菌、金黃色葡萄球菌），其對大部分抗菌藥物耐藥率均較高，臨床應依照病原菌分布情況與藥敏試驗結果選擇抗菌藥物治療，保證用藥有效性、安全性。