郭紹彬，許研然，孫澤光，馮佳雄，黃曉濤

汕頭市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 汕頭 515000

燒傷為常見意外傷害，其發(fā)生率僅低于車禍。由于手部通常處在暴露的狀態(tài)下，在受到傷害時(shí)，人會(huì)自然反射用手對(duì)自身進(jìn)行保護(hù)，因此手部燒傷在全部燒傷類型中占比達(dá)到73%左右。人體皮膚較為脆弱，且在日?；顒?dòng)中，容易與外界物品或環(huán)境接觸，因此在發(fā)生燒傷后，容易出現(xiàn)感染的情況，使康復(fù)速度減慢。且燒傷后若未能得到有效的處理，則容易出現(xiàn)瘢痕，使皮膚外觀受到影響，甚至對(duì)患者的日常社交產(chǎn)生影響，使其出現(xiàn)自卑、自閉等情緒。深Ⅱ度燒傷發(fā)生后會(huì)損傷機(jī)體皮膚真皮層，容易導(dǎo)致全身感染出現(xiàn)，使創(chuàng)面膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)提高，同時(shí)容易殘留瘢痕，使患者的外觀受到影響，還可能造成肢體活動(dòng)障礙，使患者身心均承受較大的壓力［1］。隨著醫(yī)療理念的優(yōu)化，在對(duì)深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行治療時(shí)，不但需促使創(chuàng)面愈合，同時(shí)需將瘢痕形成減少，使患者外觀受到的影響盡可能降低。近年來在對(duì)燒傷創(chuàng)面實(shí)施修復(fù)時(shí)，表皮生長因子凝膠制劑得到廣泛應(yīng)用，重組人表皮生長因子凝膠可使細(xì)胞增殖與分裂得到促進(jìn)，同時(shí)可加快肉芽組織的生長速度，使創(chuàng)面發(fā)生再上皮化，在臨床上被廣泛應(yīng)用在瘢痕修復(fù)治療。重組人表皮生長因子凝膠可對(duì)創(chuàng)傷細(xì)胞產(chǎn)生趨向活性，當(dāng)處于炎性反應(yīng)階段時(shí)，重組人表皮生長因子凝膠可對(duì)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，使其向創(chuàng)面位置發(fā)生遷移，從而使創(chuàng)面的肉芽組織與新毛發(fā)血管生成速度加快［2］。但深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面溶痂的存在，會(huì)使細(xì)菌出現(xiàn)大量增生，由此可能引發(fā)機(jī)體感染，而外源性細(xì)胞因子并不具備較強(qiáng)的抗感染能力，因此在深Ⅱ度燒傷治療中，聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物尤為必要。納米銀可發(fā)揮廣譜抗菌的效果，具備良好抗菌作用，應(yīng)用后可對(duì)納米銀離子予以快速釋放，使創(chuàng)面存在的真菌、細(xì)菌被有效殺滅，在對(duì)感染進(jìn)行控制的同時(shí)，可達(dá)到止痛的目的，同時(shí)可將外源性表皮生長因子具備的作用增強(qiáng)，使創(chuàng)面愈合速度加快［3］。本研究選取2018年1月—2021年1月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的74例深Ⅱ度燒傷患者，探討納米銀敷料聯(lián)合人表皮生長外溶因子凝膠制劑在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的74例深Ⅱ度燒傷患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各37 例。對(duì)照組男20 例，女17例，年齡16～53 歲，平均年齡（35.26±4.30）歲，燒傷面積（7.60±1.25）%TBSA，包括24 例熱水燙傷患者以及13例火焰燒傷患者；觀察組男21 例，女16 例，年齡18～50歲，平均年齡（35.10±4.22） 歲，燒傷面積（7.61±1.28）%TBSA，包括25 例熱水燙傷患者以及12 例火焰燒傷患者。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合深Ⅱ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；燒傷至接受治療時(shí)間不超過48 h；熱燒傷患者；未自行對(duì)創(chuàng)面實(shí)施處理；對(duì)研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：化學(xué)性燒傷或電燒傷患者；過敏體質(zhì)患者；合并嚴(yán)重全身感染的患者；血糖異?；颊撸蝗焉锘虿溉槠趮D女。

1.2 研究方法

全部患者均接受補(bǔ)液抗感染、抗休克等對(duì)癥治療，并對(duì)患者的創(chuàng)面采用0.5%聚維酮碘以及滅菌注射用藥進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理。對(duì)照組患者在接受清創(chuàng)處理后，為其應(yīng)用人表皮生長外溶因子凝膠制劑（深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20010037）涂抹于創(chuàng)面，厚度控制為大約1 mm，并采用無菌紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎，通常情況下每隔1 d 對(duì)藥物進(jìn)行更換。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用納米銀敷料（深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20152547）進(jìn)行治療，將納米銀敷料與重組人表皮生長外溶因子凝膠按照1∶1的比例進(jìn)行混合，在創(chuàng)面進(jìn)行涂抹，厚度控制為大約1 mm，采用無菌紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎，通常情況下每隔1 d對(duì)藥物進(jìn)行更換。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者治療前與治療2周后的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，共0～10分，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。（2）兩組患者治療1 周、2 周后的創(chuàng)面細(xì)菌陽性率，在換藥前對(duì)患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行采集，開展細(xì)菌培養(yǎng)，若檢測出細(xì)菌則為陽性［5］。（3）兩組患者治療1 周與2 周后的創(chuàng)面溶痂率，溶痂率的計(jì)算方法為方格紙法，在對(duì)藥物進(jìn)行更換前，應(yīng)用透明方格紙來描繪創(chuàng)面痂皮面積［6］。（4）兩組患者完全溶痂時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間。（5）兩組患者治療前與治療2 周后的降鈣素原（PCT）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況

對(duì)照組治療前VAS評(píng)分為（7.60±1.35）分，治療后為（4.11±0.85）分，觀察組治療前VAS 評(píng)分為（7.62±1.38）分，治療后為（2.26±0.60）分，相較于對(duì)照組，觀察組治療后VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后創(chuàng)面細(xì)菌陽性率情況

治療1 周后，對(duì)照組創(chuàng)面細(xì)菌陽性6 例，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌陽性1例；治療2周后，對(duì)照組創(chuàng)面細(xì)菌陽性9例，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌陽性2例；相較于對(duì)照組，觀察組治療后創(chuàng)面細(xì)菌陽性率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后創(chuàng)面溶痂率情況

相較于對(duì)照組，觀察組治療1 周與2 周后的創(chuàng)面溶痂率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后創(chuàng)面溶痂率情況（±s） %

表1 兩組患者治療后創(chuàng)面溶痂率情況（±s） %

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值治療1周59.65±6.35 75.24±5.26 11.501 0.001治療2周86.24±5.20 95.88±2.58 10.102 0.001

2.4 兩組患者完全溶痂時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間情況

相較于對(duì)照組，觀察組完全溶痂時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者完全溶痂時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間情況（±s） d

表2 兩組患者完全溶痂時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間情況（±s） d

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值完全溶痂時(shí)間12.47±3.25 8.02±1.59 7.481 0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間22.73±3.68 18.20±2.76 5.990 0.001

2.5 兩組患者治療前后PCT與hs-CRP水平情況

相較于對(duì)照組，觀察組治療2周后的PCT與hs-CRP水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后PCT與hs-CRP水平情況（±s）

表3 兩組患者治療前后PCT與hs-CRP水平情況（±s）

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值PCT（ng/mL）治療前0.42±0.13 0.40±0.10 0.742 0.461治療2周后0.23±0.05 0.17±0.03 6.259 0.001 hs-CRP（mg/L）治療前123.65±25.84 122.30±24.70 0.230 0.819治療2周后52.36±8.52 30.28±6.28 12.689 0.001

3 討論

深Ⅱ度燒傷治療應(yīng)以預(yù)防感染作為重點(diǎn)，使殘留皮膚組織得到修復(fù)或再生。燒傷創(chuàng)面在修復(fù)的過程中，需多種細(xì)胞因子參與，表皮生長因子具備的作用突出。創(chuàng)面修復(fù)愈合是致傷因子導(dǎo)致組織缺失后，在多種因子與細(xì)胞的作用下，產(chǎn)生的一系列病理生理過程。在創(chuàng)面修復(fù)階段，表皮細(xì)胞生長因子可有效促進(jìn)多種組織細(xì)胞分裂，從而使皮膚組織得到有效修復(fù)。在治療皮膚燒燙傷以及慢性潰瘍等疾病時(shí)，會(huì)使表皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞增殖得到刺激。重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑可使細(xì)胞增殖與分裂得到促進(jìn)，同時(shí)可加快肉芽組織的生長速度，使創(chuàng)面發(fā)生再上皮化，在臨床上被廣泛應(yīng)用在瘢痕修復(fù)治療中。但重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑不具備較好的抗菌效果，因此需采用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。有研究報(bào)道顯示，將重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑與銀花解毒散、磺胺嘧啶鋅等藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提升創(chuàng)面修復(fù)效果［7］。

納米銀直徑較小，但其表面積大，不僅有較強(qiáng)的滲透性，而且抗菌效果優(yōu)于傳統(tǒng)銀離子。將納米銀應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面后，可對(duì)銀離子快速釋放，起到長效抗菌的效果。納米銀在殺傷抑制感染創(chuàng)面的微生物時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞造成一定的細(xì)胞毒性，會(huì)導(dǎo)致正常細(xì)胞發(fā)生凋亡。但由于納米銀對(duì)微生物造成的殺傷能力比機(jī)體正常細(xì)胞更強(qiáng)，因此納米銀敷料在創(chuàng)面感染治療中得到廣泛應(yīng)用。有國外研究［8］報(bào)道稱，將納米銀和殼聚糖進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)敷料進(jìn)行制作后，將敷料用在燒燙傷傷口進(jìn)行處理中，可對(duì)多種致病菌的活性產(chǎn)生抑制作用，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，取得確切的創(chuàng)面止血效果。相較于傳統(tǒng)的敷料以及藥物，納米銀敷料在使燒傷創(chuàng)面愈合方面具備更好的效果。有研究［9］報(bào)道稱，通過選?、蚨葻齻颊?，進(jìn)行隨機(jī)分組后，分別應(yīng)用普通凡士林油砂、磺胺嘧啶銀乳霜以及納米銀敷料進(jìn)行治療，結(jié)果顯示相較于普通凡士林油砂，納米銀敷料可取得更強(qiáng)的抗菌效果，同時(shí)可使患者的傷口愈合速度加快，納米銀敷料與磺胺嘧啶銀乳霜的效果相似。也有研究發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)燒傷植皮術(shù)后的上皮化時(shí)，納米銀敷料也具備較好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示加用納米銀，可使深Ⅱ度燒傷患者的創(chuàng)傷疼痛減輕，可能是由于納米銀敷料可發(fā)揮抗炎作用，在與重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑的共同作用下，可使創(chuàng)面修復(fù)加快，從而促使患者疼痛感減輕。同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn)，重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑聯(lián)合納米銀敷料，可提高深Ⅱ度燒傷患者的創(chuàng)面溶痂率，縮短溶痂時(shí)間與愈合時(shí)間，主要是由于納米銀可達(dá)到抗菌消炎的功效，表皮生長因子可使細(xì)胞增殖與分裂得到促進(jìn)，加快創(chuàng)面再上皮化［10］。納米銀具備的作用機(jī)制為：銀顆粒在與水結(jié)合后，可形成銀離子，達(dá)到殺菌的目的，同時(shí)銀顆?？晌皆诓≡⑸锉砻?，導(dǎo)致其凹陷，并與病原體具備的特定蛋白基團(tuán)結(jié)合，使病原體發(fā)生死亡。同時(shí)納米銀還可結(jié)合細(xì)菌DNA，對(duì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使細(xì)菌發(fā)生死亡［11］。PCT 與hs-CRP 屬于臨床常用的細(xì)菌感染診斷指標(biāo)，PCT屬于無激素激活的降鈣素前肽類物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，PCT在血液內(nèi)的水平極低。當(dāng)機(jī)體感染癥狀得到有效控制后，hs-CRP 水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)明顯降低。本次研究中，觀察組治療2周后的PCT與hs-CRP水平更低，表明重組人表皮生長外溶因子凝膠制劑聯(lián)合納米銀敷料可使創(chuàng)面組織的炎性反應(yīng)減輕。

綜上所述，納米銀敷料聯(lián)合人表皮生長外溶因子凝膠制劑在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果確切，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。