邵佳亮，周小娟

高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 高郵 225600

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）目前是臨床上常用的膽胰管疾病診療方法［1］，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 是 在 患 者 行ERCP 的 基 礎(chǔ)上，利用導(dǎo)絲引導(dǎo)將鼻膽管一端留置于膽管內(nèi)，另一端從十二指腸、胃、食管、咽部、鼻腔引出并外接膽汁收集裝置。ENBD 是臨床上常用的一種臨時(shí)性膽管外引流方法，它具有可靠性強(qiáng)、可動(dòng)態(tài)觀測(cè)準(zhǔn)確的引流量和引流液性質(zhì)、可收集到引流液用于進(jìn)一步理化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)、可用于反復(fù)膽管造影及給與藥物膽管沖洗治療。由于上述的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)在ERCP 術(shù)后被廣泛的實(shí)施，具體可用于預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎［1-2］、急性膽源性胰腺炎［2］、急性化膿性膽管炎［3-6］、膽囊切除及肝臟手術(shù)后膽瘺［7］、膽管梗阻或膽管狹窄所致梗阻性黃疸［8］、膽管惡性腫瘤的局部藥物噴灑治療［9］、膽管出血局部止血藥物噴灑治療［10］，ERCP術(shù)后穿孔的診治［11］。另外，通過ERCP手術(shù)留置鼻膽管建立通暢有效的膽管引流還有利于促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)［12］。但是由于鼻膽管較為細(xì)長(zhǎng)在體內(nèi)彎曲穿行，而所需引流的膽汁往往又較為黏稠，甚至膽汁中還有泥沙樣結(jié)石，所以臨床實(shí)際工作中常常會(huì)出現(xiàn)堵管等引流不暢的情況從而影響治療效果，本研究旨在探討比較幾種不同的鼻膽管引流方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2020年1月高郵市人民醫(yī)院收治的80 例ERCP 術(shù)后行ENBD 患者作為研究對(duì)象，其中男45例，女35 例；年齡30～86 歲，平均年齡（65.43±14.85）歲；所有患者均為膽總管結(jié)石42例（或同時(shí)合并膽囊結(jié)石38 例）引起的梗阻性黃疸，急性膽管炎。平均住院時(shí)間（6.23±2.17）d，所有入選患者均有明確ERCP 手術(shù)治療指征。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管疾病基礎(chǔ)病。（2）肺功能較差不能耐受上消化道內(nèi)鏡檢查者。（3）有失代償期肝病肝硬化食管胃底靜脈曲張者。（4）上消化道手術(shù)史導(dǎo)致插鏡困難的患者。（5）膽胰管惡性腫瘤梗阻的患者。（6）血糖控制較差的糖尿病患者。（7）生命體征不穩(wěn)定的危重癥患者。（8）有鼻咽部病變及不能耐受鼻膽管引流患者。（9）術(shù)中胰管支架置入患者。（10）術(shù)中困難插管者。反復(fù)多次插管嘗試、使用針狀刀行預(yù)切開、經(jīng)胰管預(yù)切開、胰管顯影、大氣囊擴(kuò)張（＞12 mm）。所有患者均在術(shù)中取凈結(jié)石，住院期間恢復(fù)良好均治愈出院。

1.2 治療方法

入選患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組38 例，觀察組42例。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d 評(píng)估患者身體及心理狀態(tài)，講解手術(shù)的方法、目的及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，解答疑惑舒緩患者緊張心理，告知術(shù)前需禁食禁水8 h，控制好血壓血糖并常規(guī)簽署ERCP 手術(shù)知情同意書。術(shù)前半小時(shí)給予吲哚美鋅栓劑100 mg 塞肛，654～210 mg 肌注。手術(shù)均由麻醉師在丙泊酚麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，由2 名ERCP 操作熟練的醫(yī)生按規(guī)范完成。麻醉成功后插入十二指腸鏡至十二指腸降部，尋見十二指腸大乳頭，采用奧林巴斯聰明刀+0.035黃斑馬導(dǎo)絲選擇性插管膽管，根據(jù)插管后導(dǎo)絲走向判斷插入部位，插入膽管成功后予以常規(guī)膽管造影，根據(jù)膽管造影結(jié)果結(jié)合乳頭形態(tài)行十二指腸乳頭切開或合并使用擴(kuò)張導(dǎo)管行奧迪斯括約肌擴(kuò)張（入組病例擴(kuò)張導(dǎo)管均為直徑12 mm 以下），采用取石網(wǎng)籃取石或取石球囊取石， 所有患者均成功取凈結(jié)石，所有患者均在取出結(jié)石后予以留置肝管型鼻膽管（南京微創(chuàng)公司，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械20010302）1 根，前端位于肝總管肝門部，另一端自鼻腔引出，術(shù)畢注射器抽吸膽汁驗(yàn)證暢通度并檢查確認(rèn)口咽部無管道盤曲。其他治療措施均按照ERCP 手術(shù)常規(guī)進(jìn)行。

觀察組：ERCP 術(shù)畢完成鼻膽管口鼻交換后將多余鼻膽管剪短100 mm 后再采用圓盤式負(fù)壓引流器（蘇揚(yáng)械備：20150020）連接鼻膽管末端，并用別針固定于患者衣領(lǐng)處，利用圓盤彈簧的膨脹力產(chǎn)生負(fù)壓進(jìn)行膽汁引流。對(duì)照組：ERCP 術(shù)畢完成鼻膽管口鼻交換后使用常規(guī)抗反流引流袋連接鼻膽管末端懸掛于床邊較低位置利用虹吸原理進(jìn)行膽汁引流。

觀察患者術(shù)后4 d 內(nèi)膽汁引流量，有無堵管，鼻膽管意外拔出，術(shù)后腹痛緩解時(shí)間，ERCP 術(shù)后胰腺炎（PEP），膽管炎，術(shù)后第4 d血清總膽紅素水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后的PEP、膽管炎、堵管及意外拔管方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。觀察組在上述觀察的4個(gè)指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者術(shù)前總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后第4 d 總膽紅素、腹痛緩解時(shí)間、膽汁引流量比較結(jié)果顯示，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及堵管情況 例

表2 兩組患者術(shù)后血清總膽紅素、腹痛緩解時(shí)間、膽汁每日引流量情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后血清總膽紅素、腹痛緩解時(shí)間、膽汁每日引流量情況（±s）

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=38）t值P值術(shù)前總膽紅素（μmmol/L）158.35±35.84 162.82±38.67 0.48 0.66術(shù)后總膽紅素（μmmol/L）56.23±12.54 65.68±18.63 2.68 0.01腹痛緩解時(shí)間（d）3.93±0.67 4.32±0.85 2.29 0.03膽汁引流量（mL/d）378.78±28.56 345.64±21.37 5.83＜0.05

3 討論

ERCP 經(jīng)過臨床數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)成為膽胰疾病不可或缺的重要治療方法并使得眾多膽胰系統(tǒng)疾病患者獲益良多，但該手術(shù)術(shù)后可能會(huì)發(fā)生PEP、膽管炎、膽管及十二指腸乳頭出血、十二指腸乳頭及膽管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。對(duì)于膽總管結(jié)石的ERCP手術(shù)患者，術(shù)中為選擇進(jìn)入膽管而反復(fù)進(jìn)行的乳頭插入動(dòng)作、導(dǎo)絲或者器械插入胰管、反復(fù)嘗試的困難插管、針狀刀預(yù)切開、經(jīng)胰管向膽管的預(yù)切開、膽管及奧迪斯括約肌擴(kuò)張術(shù)、膽管多發(fā)結(jié)石取石器械的反復(fù)插入取石、網(wǎng)籃膽總管內(nèi)碎石、為取出巨大結(jié)石而進(jìn)行的較大的切開或者較大的擴(kuò)張等上述操作均有可能導(dǎo)致膽管及乳頭部充血水腫、膽管的損傷、胰管開口的水腫不暢通甚至可能出現(xiàn)乳頭局部及膽管的穿孔，而手術(shù)中未能取盡的殘余膽管結(jié)石這些不利因素均可能在ERCP術(shù)后增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前已有的研究［14］證實(shí)，ERCP術(shù)后置入鼻膽管能有效保持膽管的通暢度，引流出膽汁，從而減輕膽汁對(duì)手術(shù)損傷局部的刺激。因此，為預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和后續(xù)膽管沖洗［15］治療常于術(shù)畢時(shí)置入鼻膽引流管以達(dá)到術(shù)后臨時(shí)外引流的目的。然而目前臨床常用的7F 鼻膽管管腔較為細(xì)長(zhǎng)（2 400 mm），黏稠的膽汁在流通過程中非常困難，尤其在伴有炎性渾濁膽汁、膽泥狀態(tài)下，甚至?xí)l(fā)生堵管現(xiàn)象，使得引流效果下降甚至引流失敗。

為克服上述缺點(diǎn)，筆者設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)并取得了良好的結(jié)果。根據(jù)測(cè)試結(jié)果這種圓盤式負(fù)壓引流袋可以提供最高約-14 kp的負(fù)壓，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓可以抵消黏稠渾濁液體在細(xì)長(zhǎng)管道中流動(dòng)的阻力，對(duì)比于接駁引流袋利用虹吸原理的引流方式，該裝置無需保留冗長(zhǎng)的鼻膽管，故剪短鼻膽管可以進(jìn)一步減低引流阻力，鼻膽管前端在膽總管內(nèi)還可以造成局部的微負(fù)壓狀態(tài)，優(yōu)點(diǎn)在于既提高了引流效率也不至于會(huì)導(dǎo)致鼻膽管完全吸附于膽總管管壁上。高效率的外引流可以加快炎性膽汁的排泄，有利于膽管炎癥的消退和肝功能的快速恢復(fù)，也有利于降低術(shù)后膽管炎和胰腺炎的發(fā)生率，甚至對(duì)于術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的II、III型穿孔也有未雨綢繆的治療作用［16］。目前已有的有關(guān)負(fù)壓鼻膽管引流的報(bào)道［17-19］有多種負(fù)壓形式包括使用胃腸減壓器、負(fù)壓吸引器，報(bào)道從引流膽汁的量、術(shù)后鼻膽管堵塞情況、術(shù)后血淀粉酶水平、術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率、膽紅素下降水平、術(shù)后腹痛情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等多個(gè)方面進(jìn)行了比較分析，均證實(shí)給予鼻膽管負(fù)壓引流較傳統(tǒng)引流袋虹吸引流存在一定的優(yōu)勢(shì)。但是所進(jìn)行的報(bào)道病例數(shù)量仍然十分有限，且缺少多中心的研究。本研究進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)在負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上剪短冗長(zhǎng)的鼻膽管進(jìn)一步減少了流體阻力，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組在ERCP 術(shù)后胰腺炎、膽管炎、膽汁引流量，堵管發(fā)生率、膽紅素下降水平以及腹痛的緩解時(shí)間方面均表現(xiàn)出較好的優(yōu)勢(shì)。孫巧玲等［20］嘗試將鼻膽管體外部分剪短至70 cm，術(shù)后比較觀察兩組患者血白細(xì)胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清總膽紅素、術(shù)后膽管炎、術(shù)后胰腺炎、鼻膽管留置時(shí)間、鼻膽管意外拔出、鼻膽管堵塞等情況，得出經(jīng)過剪短鼻膽管外露部分的長(zhǎng)度，可以有效減低鼻膽管留置時(shí)期的意外拔管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步減少ERCP 術(shù)后相關(guān)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生率，而且還可以縮短留管時(shí)間提高了患者的舒適度的結(jié)論。本課題組采用類似的方案將鼻膽管外露部分進(jìn)行剪短，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示得到了類似的良好效果。相對(duì)于采取較為復(fù)雜的外接負(fù)壓引流裝置，該負(fù)壓引流裝置易于獲得、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)較少、不影響患者下床活動(dòng)、無需固定在床邊，既提高了患者的舒適度又減少了意外牽拉導(dǎo)致拔出管道的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，鼻膽管置入術(shù)后給予剪短冗長(zhǎng)管道并予以圓盤負(fù)壓吸引有一定的臨床價(jià)值。但該簡(jiǎn)易裝置不能提供穩(wěn)定的負(fù)壓，且目前的研究樣本量仍顯不足，仍然需要進(jìn)一步進(jìn)行更大規(guī)模、更多中心、更加深入的隨機(jī)對(duì)照研究。