鄧 娟，譚梅芳，趙蔚林

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術學院臨床學院，湖南 湘潭 411104

肝硬化患者典型的臨床表現為門靜脈高壓，發(fā)生門靜脈高壓的主要原因是由于肝硬化導致門靜脈系統(tǒng)血流受阻或壓力增高，從而使相應血管靜力壓升高［1］。上消化道出血是肝硬化患者最為常見的一種并發(fā)癥，同時也是肝硬化患者死亡的主要原因［2］，肝硬化合并上消化道出血患者主要臨床表現為大量嘔血、黑便，加重了患者的肝損傷，并容易誘發(fā)肝性腦病、腹水、電解質紊亂及肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥，病情嚴重的患者由于大量失血，引發(fā)失血性休克，甚至死亡［3-4］。肝硬化合并上消化道出血患者病情發(fā)展迅速，且臨床預后結局差，相關研究［5-6］顯示，肝硬化合并上消化道出血患者病死率可達40%。因此，對患者臨床預后進行評估，準確把握基本的發(fā)展動態(tài)，采取及時有效的搶救措施，對于改善患者臨床預后、提高患者生存率具有重要的臨床價值［7-8］。本研究探討肝硬化合并上消化道出血患者預后相關因素，為患者的臨床治療干預和搶救提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年3 月—2020 年12 月樣本醫(yī)院收治的185例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料，其中男106 例，女79 例；年齡33～75 歲，平均年齡（57.84±8.19）歲。兩組患者均經胃鏡以及影像學相關檢查，確診為肝硬化，患者臨床資料完整。按照患者治療預后情況將患者分為死亡組34例和存活組151例，死亡患者包括住院期間死亡或由于治療療效不明顯自動出院后死亡。兩組患者均給予短暫禁食，給予血壓、脈搏以及心電監(jiān)護，常規(guī)使用抑酸以及止血藥物，如奧美拉唑、法莫替丁、氨甲環(huán)酸、立止血、止血敏等。食管胃底靜脈曲張出血患者聯合降門脈壓力藥物，如善得定、垂體后葉素及生長抑素等。對于伴有失血性休克的患者，給予輸血、糾酸、輸血等抗休克治療方案。

1.2 方法

回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄患者性別、年齡、嘔血量、24 h 內再出血、失血性休克、肝功能Chid-Pugh 分級、胃鏡檢查結果、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、總膽紅素（TBIL）、血肌酐（Cr）情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對可能影響肝硬化合并上消化道出血患者預后的各因素進行單因素分析，對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的各因素進一步采取logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化合并上消化道出血患者預后單因素分析

兩組患者年齡、嘔血量、24 h 內再出血、失血性休克、肝功能Chid-Pugh 分級、胃鏡檢查結果、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、Hb、PLT、PT、TT、TBIL、Cr 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在性別分布上，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 肝硬化合并上消化道出血患者預后單因素分析

表2 肝硬化合并上消化道出血患者預后單因素分析（±s）

表2 肝硬化合并上消化道出血患者預后單因素分析（±s）

因素年齡（歲）Hb（g/L）PLT（×109/L）PT（s）TT（s）TBIL（μmol/L）Cr（μmol/L）死亡組（n=34）62.84±7.22 81.27±11.83 51.21±13.40 24.96±4.93 24.07±3.78 41.96±12.37 158.49±40.21存活組（n=151）56.37±8.30 109.75±20.71 68.33±20.95 20.15±4.11 21.18±3.60 29.03±14.32 102.35±37.69 t值4.200 7.729 4.554 5.935 4.190 4.869 7.751 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 肝硬化合并上消化道出血患者預后多因素logistic 回歸分析

對上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的各因素進一步采取多因素logistic回歸分析，結果顯示，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級C 級以及24 h 內再出血進入回歸模型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），為影響患者預后的獨立危險因素，見表3。

表3 肝硬化合并上消化道出血患者預后多因素logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是由不同病因引起的慢性進行性肝病，表現為肝細胞廣泛變性、壞死，纖維結締組織增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，早期無癥狀，肝功能失代償后，出現肝功能減退、門脈高壓等并發(fā)癥。在我國最常見的發(fā)生肝硬化原因是乙肝病毒，但隨著生活水平的日漸提高，酒精性肝硬化發(fā)病率上升明顯。由于肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈破裂及肝功能受損凝血因子合成減少等原因，使上消化道出血成為肝硬化患者的一種典型的并發(fā)癥，肝硬化患者一旦出現上消化道出血，往往導致病情加重，引發(fā)機體臟器的進一步損傷，容易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等相關并發(fā)癥，具有很高的病死率，有報道［9-10］顯示，急性出血可致6周內的死亡率達15%，再次或多次出血的死亡率高達80%，且臨床治療難度大。因此，了解肝硬化合并上消化道出血患者預后相關因素，對于改善患者的臨床治療預后具有重要的價值［11-13］。本研究結果顯示，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級C 級以及24 h內再出血進入多因素logistic回歸模型，為影響患者預后的獨立危險因素。相關研究［14-15］顯示，肝硬化合并上消化道出血患者的主要死亡原因為大量出血引發(fā)的失血性休克，尤其對于胃底靜脈曲張破裂的患者來說，發(fā)生大出血的危險性更高，極容易引發(fā)休克或肝性昏迷。此外，機體大量失血將繼發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、器官性衰竭及感染等嚴重并發(fā)癥，大大提升了搶救難度，這些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生往往是患者搶救無效的一個重要原因［16］。

肝功能Chid-Pugh 評分是目前國內外用于評估肝硬化患者肝功能及預測手術風險和長期預后的重要依據，分為A（5～6分）、B（7～9分）、C（＞10分）3級，評分主要指標包括血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病，分值越高，肝臟功能及其代償能力越差［17］。肝功能Chid-Pugh 分級C 級的患者機體功能較差，對手術的耐受性也較差，此類患者出血后搶救的難度大，因此，肝功能Chid-Pugh分級C級患者臨床治療預后差［18］。肝臟是合成凝血因子、滅活抗纖溶物、纖維蛋白溶解物的主要場所，對維持機體的凝血功能至關重要。肝功能失代償期門脈高壓，抑制維生素K，使凝血因子合成的必備原料缺乏，導致凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ合成障礙［19］，延長凝血酶原時間。PT是定量測定凝血酶原活性的有效指標，在肝功能進行性惡化時，PT會不斷延長，同時上消化道出血幾率也越高，因此，對評估肝功能、機體凝血狀態(tài)、出血傾向等方面具有良好的預測和診斷價值［20］。肝臟是攝取和代謝未結合性膽紅素的關鍵場所，肝功能受損，肝細胞大量壞死，處理膽紅素的能力急劇下降，導致膽紅素在體內大量潴留，因此，血清膽紅素水平可用于肝硬化的診斷［21］。白蛋白由肝細胞合成，分泌到血液中，其正常濃度為35～50 g/L。肝硬化失代償期，肝細胞合成白蛋白能力明顯下降，導致膠體滲透壓降低，機體水腫，兩者相互交惡，因此，血清白蛋白水平是反映肝臟合成功能的重要指標［22］。 多項相關研究［23-24］結果顯示，凝血酶原時間延長、血清膽紅素升高、白蛋白降低、外周血小板計數進行性減少與上消化道出血的發(fā)生有著密切聯系。本研究結果顯示，兩組患者入院時各生化指標之間均存在明顯差異，提示機體凝血功能、免疫功能、肝腎功能均對患者預后具有一定的影響，但此類生化指標檢測并未進入回歸模型，可能是與本研究調查樣本量不足等因素有關。

綜上所述，失血性休克、肝性腦病、靜脈曲張破裂出血、肝功能Chid-Pugh 分級C 級以及24 h 內再出血嚴重影響肝硬化合并消化道出血患者預后，因此，對于肝硬化合并上消化道出血患者，快速止血、預防并發(fā)癥、改善機體功能對于改善患者臨床治療預后具有重要價值。