周琪 丁俊琴 張秀果 竇晨浩

(1.河北醫(yī)科大學(xué),河北 石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 a 信息中心 b 護(hù)理部 c 脊柱科，河北 石家莊 050000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]，是院內(nèi)嚴(yán)重且危及患者生命的常見并發(fā)癥之一。VTE包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)栓塞癥和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)2種類型。國內(nèi)外研究顯示，無論是手術(shù)還是非手術(shù)患者，40%～60%存在著VTE的風(fēng)險(xiǎn)[2]，VTE已成為第三大心血管系統(tǒng)疾病死亡原因[3]，歐洲、美國每年分別有超過50萬例和30萬例患者死于VTE[4]。近1/3的VTE是孤立的DVT，且80%位于肢體近端[5]，在住院臥床患者中極易發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)，如果不采取預(yù)防措施，25%的住院患者會發(fā)生DVT[6]。一旦發(fā)生，不僅影響患者的康復(fù)，增加患者的住院費(fèi)用，甚至發(fā)展為肺栓塞[7]，威脅患者生命。由此可見，早期預(yù)防DVT十分重要。目前DVT的預(yù)防手段有基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防和物理預(yù)防，基礎(chǔ)預(yù)防和藥物預(yù)防已在國內(nèi)順利實(shí)施，并逐漸走向規(guī)范化，但物理預(yù)防現(xiàn)狀卻不容樂觀[8]。間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression， IPC)是最受推薦的物理預(yù)防方法，盡管國內(nèi)外指南建議[9-11]，沒有禁忌證的患者每日使用IPC時(shí)間至少為18 h，但受科室IPC儀器的數(shù)量和患者的耐受性等方面的限制，在臨床上落實(shí)較困難。指南建議與臨床中使用不一致性，給護(hù)理人員帶來了很多困惑，對于IPC的使用時(shí)長和頻次一直沒有標(biāo)準(zhǔn)化的一致建議。本文通過對IPC的機(jī)制和使用時(shí)間進(jìn)行綜述，旨在為臨床IPC的使用提供參考，為降低住院患者DVT發(fā)生率提供借鑒。

1 IPC作用部位

IPC是將2個(gè)可充氣的綁套固定在四肢，間歇性充氣放氣，擠壓肌肉的一種儀器。IPC可以在不加重出血的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防血栓[12]。盡管有制造商的說明書上顯示，IPC是使用在四肢的儀器，但目前臨床上IPC使用部位多在下肢。只有個(gè)別研究者關(guān)注了IPC在上肢的使用效果。Preeti等[13]將接受骨科和血管外科手術(shù)的患者隨機(jī)分為下肢I(xiàn)PC組和上肢I(xiàn)PC組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的DVT發(fā)生率沒有差異，IPC在上肢使用和在下肢使用對深靜脈血栓的預(yù)防可能具有相同的效果。下肢有禁忌證，不能接受IPC的患者，可以考慮將IPC在上肢使用，以達(dá)到預(yù)防DVT的目的。目前為止，上肢I(xiàn)PC的使用和效果并沒有得到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重視，還需要大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 IPC預(yù)防DVT的機(jī)制

IPC有2種充氣方式：一種是2支充氣套筒交替充氣；一種是2支同時(shí)充氣，二者作用效果無明顯差異。IPC可以像肌肉泵一樣在加壓時(shí)排空靜脈血液，去壓時(shí)靜脈再次充盈，從而增加峰值血流速度，促進(jìn)深靜脈血液回流，間接預(yù)防DVT。Sadaghianloo等[14]在研究中指出IPC可通過促進(jìn)腿部深靜脈的血液回流，以減少DVT形成的可能性，與肇冰[15]的研究結(jié)果一致，使用IPC后，患者靜脈血峰值流速明顯加快。吳曉峰等[16]在研究IPC對重癥肺炎患者DVT的預(yù)防效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)使用IPC 1周后，重癥肺炎患者的股靜脈血峰值流速和平均流速明顯加快，原因可能是通過對肢體循環(huán)充氣加壓，促進(jìn)淤積的靜脈血及淋巴液回流到血循環(huán)中，使靜脈血流速度加快，達(dá)到了預(yù)防DVT的目的。

另有研究[17]表明，IPC可以激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加一氧化氮的釋放，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂[18]，這有待進(jìn)一步探討。盡管IPC預(yù)防DVT的機(jī)制仍有爭議，但I(xiàn)PC治療預(yù)防靜脈血栓的功效已得到廣泛認(rèn)可。

3 IPC治療使用起始時(shí)間

目前，DVT的預(yù)防以藥物預(yù)防為主，IPC是一種輔助性預(yù)防措施，一般不單獨(dú)使用。對于藥物預(yù)防有禁忌的患者，如有出血傾向的患者[19-20]可以單獨(dú)使用IPC進(jìn)行機(jī)械預(yù)防；對于手術(shù)患者，藥物聯(lián)合IPC使用可以明顯降低DVT風(fēng)險(xiǎn)[21-23]，對于血栓風(fēng)險(xiǎn)評分中、高危患者，IPC的使用作用更加明顯，與Liew等[24]的觀點(diǎn)一致，均建議骨科大手術(shù)中Caprini評分低、中危的患者，將IPC作為主要方法進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。

對于不同科室，IPC的使用建議有所不同。指南[25]和研究[26]建議內(nèi)科和ICU患者在入院后盡早使用IPC，直到出院或可以正?；顒?。IPC可以有效降低ICU患者的血栓發(fā)生率和非心源性猝死率[27-28]，IPC在預(yù)防急性腦卒中患者DVT中效果顯著，與彈力襪和足底泵相比，導(dǎo)致的皮膚破裂和潰瘍等不良反應(yīng)最少[29]。對于外科患者，在不影響手術(shù)的前提下，在麻醉前即開始IPC治療[30]，直到可以正?；顒踊虺鲈?，常規(guī)應(yīng)在患者入院后進(jìn)行超聲檢查，在確定沒有血栓后即開始IPC治療。近年來，骨科學(xué)者探討IPC術(shù)中的使用效果，Vineet等[31]研究指出，對于關(guān)節(jié)置換的血栓高?；颊?，應(yīng)考慮術(shù)中使用IPC，以預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生。有研究[32-33]指出，骨科大手術(shù)患者IPC和藥物聯(lián)合預(yù)防時(shí)間至少持續(xù)10～14 d，可延長至術(shù)后35 d。

4 IPC單次使用時(shí)長和頻次探討

IPC是DVT首選的機(jī)械預(yù)防措施，關(guān)于IPC的研究集中在一些高危科室(如骨科、ICU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科)等。我國計(jì)量研究分析[34]顯示，2次/d、每次30 min的使用方式成為各醫(yī)院的普遍選擇。也有制造商在說明書上建議將治療時(shí)間為每次30 min，每2～3次/d。近年來，越來越多的學(xué)者對IPC最佳使用時(shí)間展開探討，但結(jié)果存在爭議。

4.1每天2次，每次40 min 有學(xué)者[35-37]傾向于每日2次，每次40 min的IPC治療。薛婭等[35]將年齡60歲以上的髖關(guān)節(jié)置換的患者分為2組，對照組接受IPC 1次/d，每次30 min；觀察組接受IPC 2次/d，每次40 min，結(jié)果指出接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髖關(guān)節(jié)置換患者組，血栓發(fā)生率更低，凝血功能更優(yōu)，肢體周徑更穩(wěn)定。楊晶慧等[36]進(jìn)行了相似的研究，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髖關(guān)節(jié)置換患者組，雖然失血量和血凝起到了很好的效果，但血栓發(fā)生率并沒有明顯降低，可能與樣本量小和干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。趙萍等[37]者進(jìn)行了更多的分組，將老年髖部骨折手術(shù)患者分為5組，分別接受IPC 1次/d，每次40 min、1 h；2次/d，每次40 min；3次/d，每次1 h、2 h；結(jié)果5組患者均未發(fā)生DVT，除了1次/d，每次40 min與2次/d，每次40 min患者的纖維蛋白原有差異外，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)，也可能由于老年人合并多種基礎(chǔ)疾病，會對血液纖維蛋白原等指標(biāo)產(chǎn)生影響?？傊诰C合考慮護(hù)士工作量、醫(yī)療資源利用情況和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素后，最終建議選擇對老年髖部骨折患者采用2次/d，每次40 min的間歇性充氣加壓治療方案。

4.2每天2次，每次4 h與每天4次，每次2 h 朱夢春等[38]在將關(guān)節(jié)置換患者分為5組后，在彈力襪基礎(chǔ)上使用不同時(shí)間和頻次的IPC，最終發(fā)現(xiàn)接受2次/d，每次4 h間歇性充氣加壓治療的患者組血栓發(fā)生率為零，且D-二聚體及纖維蛋白原濃度下降較明顯，與戴慧燕[39]和陳露[40]的研究結(jié)果一致?；蛟S是由于IPC與彈力襪的聯(lián)合作用，出現(xiàn)了零血栓現(xiàn)象。但由于科室IPC數(shù)量和需求平衡問題，每次4 h的IPC治療有待商榷。宮瑜等[41]在研究中指出，應(yīng)用“每次2 h，每6 h 1次，4次/d”的IPC預(yù)防方案的老年髖部骨折患者，相比常規(guī)護(hù)理組患者，下肢腫脹減輕，D-二聚體含量降低，血栓發(fā)生率降低。但考慮到這樣的IPC使用方案在夜間使用，產(chǎn)生的噪音會影響患者睡眠，還是建議增加白天使用時(shí)長和頻次，以免影響患者睡眠，進(jìn)而影響患者康復(fù)和預(yù)后。

在頻次相同的情況下，單次時(shí)長30 min、40 min與4 h均可達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓的效果，但要選擇一個(gè)最優(yōu)時(shí)間，既要使IPC使用時(shí)間最短，護(hù)士工作量輕，又能達(dá)到最佳血栓預(yù)防效果。

5 IPC每日使用總時(shí)長探討

5.1每日使用IPC總時(shí)長達(dá)到6 h Eisele等[42]將骨科臥床患者分為5組，每天分別接受1～2 h，2～4 h，4～6 h，6～8 h，8～10 h的間歇性充氣加壓治療治療，發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后每日IPC治療6 h以上較6 h以下更能顯著降低DVT的發(fā)生率，并且讓患者更加舒適。IPC作為一種輔助性DVT預(yù)防措施，在患者臥床期間可有效地改善血流，時(shí)間越長，越能以按摩的方式使血液在血管內(nèi)處于快速流動狀態(tài)，起到的效果越好。由此可見，若想達(dá)到零血栓的效果，骨科患者在院期每日最少要接受6 h的間歇性充氣加壓治療。像骨科、神經(jīng)內(nèi)科等血栓高?？剖?，患者住院期間長時(shí)間臥床，血流緩慢，更容易發(fā)生DVT，每日長時(shí)間的應(yīng)用IPC能使這些患者的下肢血液在創(chuàng)傷制動、高凝的情況下快速流動，達(dá)到類似于正常人行走運(yùn)動的效果。這樣可以明顯降低住院患者的血栓發(fā)生率，甚至將血栓發(fā)生率降至為零。

5.2每日使用IPC總時(shí)長達(dá)到18 h 目前，國內(nèi)外不少指南和專家共識對于長時(shí)間的IPC使用達(dá)成一致。美國胸科協(xié)會[9]和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局[10]以及我國最新的機(jī)械預(yù)防專家共識[24]建議骨科等高?？剖?，沒有禁忌證的患者每日IPC的理想時(shí)間在18 h以上[9-11，25]。盡管指南建議患者每日至少進(jìn)行18 h的IPC，但是缺乏實(shí)證性的隨機(jī)對照研究，可能是由于18 h在臨床實(shí)際操作起來難度較大，患者依從性欠佳。接受IPC時(shí)，患者要平躺床上制動，當(dāng)患者可以自主進(jìn)行踝泵和抬腿等鍛煉后，長時(shí)間的IPC限制了患者的自主活動，使患者舒適度下降。Windisch等[43]研究得出，當(dāng)患者能活動之后，患者使用IPC的依從性會隨著時(shí)間的推移而降低，這可能是18 h IPC在患者中沒有具體實(shí)行和研究的原因之一。

針對指南建議的18 h的間歇性充氣加壓治療時(shí)間，有學(xué)者對此進(jìn)行了驗(yàn)證，卻得出了相反的結(jié)果。王立群等[44]將關(guān)節(jié)置換(包括髖膝)患者分為2組，術(shù)后24 h內(nèi)分別接受6～8 h和17～19 h的IPC，結(jié)果2組在深靜脈血栓發(fā)生率上沒有差異，6～8 h的IPC可以有效改善患者睡眠情況和肢體腫脹度，指南建議的18 h的IPC并沒有得到很好的支持。因研究者干預(yù)時(shí)間僅有24 h，所以產(chǎn)生的結(jié)果有待再次證實(shí)。為了證實(shí)指南建議的可行性， Arabi等[45]花費(fèi)4年時(shí)間進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，將入住ICU的2 003例患者分為氣動加壓組和常規(guī)組，氣動加壓組平均每天接受22 h的治療，持續(xù)時(shí)間為7 d，患者每周患者測2次超聲，以確定有無下肢深靜脈血栓形成，結(jié)果指出在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，間歇性充氣加壓對于重癥患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率并無影響。產(chǎn)生此結(jié)果一方面可能由于研究者沒有具體區(qū)分患者的疾病種類和嚴(yán)重程度，忽視了抗凝藥物對血栓形成的影響；另一方面，研究為多中心研究，IPC品牌、型號不同，每個(gè)中心使用的氣壓裝置的檔位也存在差異，得出的血栓發(fā)生率數(shù)據(jù)誤差較大，難以避免混雜因素的影響。由此可見，每日18 h的IPC在ICU沒有意識的患者中可以實(shí)施，并且成本低，可提高生存率[46]，但并不能明顯降低血栓發(fā)生率。

同時(shí)有最新指南[47]建議對無禁忌證的髖部骨折患者在入院后即可開始物理預(yù)防，并優(yōu)先選擇IPC，并建議將治療時(shí)間設(shè)定為80～360 min/d，治療頻次設(shè)定為2～3次/d，與前文提到的2次/d，每次40 min和6 h/d是相互支持的，可能IPC使用時(shí)間在80～360 min/d的功效是最優(yōu)選擇，最少設(shè)定為每日80 min，一項(xiàng)薈萃分析[48]也對此提出了支持。長時(shí)間使用IPC會對患者的皮膚產(chǎn)生不良影響，因此，還需在考慮患者舒適度[49]及有效降低患者血栓發(fā)生率的基礎(chǔ)上，盡量縮短IPC使用時(shí)間，對于間歇性充氣加壓治療時(shí)長的有效性還需要進(jìn)一步探討。

6 小結(jié)與展望

本文總結(jié)了IPC治療的的機(jī)制和最佳使用時(shí)間，包括單次使用時(shí)長、每日頻次和每日總時(shí)長以及使用天數(shù)。IPC治療通過按摩加壓肢體，促進(jìn)血液流動，增加回心血量[14]；通過激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加一氧化氮的釋放，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂[18]，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。IPC使用簡單，按摩力度均衡可控，作為一種輔助性預(yù)防血栓的物理措施，雖已在臨床應(yīng)用，但使用時(shí)間存在爭議。盡管目前有少量隨機(jī)對照研究和指南對IPC的使用時(shí)間進(jìn)行建議，但是說服力不強(qiáng)，缺乏大樣本，干預(yù)時(shí)間長的隨機(jī)對照證據(jù)性研究，在未來的研究中還需擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，探尋IPC的最佳使用時(shí)間，以求在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳血栓預(yù)防效果。