姚青芳 夏瀾 王先偉 江湖 候英英 蒲亨萍

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

分娩一般被認為是積極性的自然生活事件，但懷孕分娩合并各種不適對產(chǎn)婦來說可能是一種創(chuàng)傷體驗[1]。多項研究[2-5]報道，約50%的女性遭受過分娩創(chuàng)傷，其中20%左右的女性患有產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(Postnatal post-traumatic stress disorder，PTSD)，產(chǎn)后PTSD是指發(fā)生在分娩后的心理障礙，其特征是實際或潛在的死亡或對自身或他人身體完整性的威脅，主要表現(xiàn)為再體驗癥狀、回避癥狀、警覺性增高癥狀、分離癥狀、消極認知與情緒、存在痛苦和社會功能障礙等[6]。產(chǎn)后PTSD影響產(chǎn)婦的生理心理狀態(tài)、配偶及家庭的和諧、母嬰關系的建立與維系，其影響往往持續(xù)至分娩后6～12個月或更長時間[3-7],已引起國內外學者關注。目前在產(chǎn)后PTSD的研究領域有臨床癥狀與影響因素關系探索的縱向隨訪[5,8-9]、某種措施對癥狀緩解的干預研究[6，10]，也有少數(shù)研究者采用橫斷面調查了解產(chǎn)后PTSD的現(xiàn)狀及影響因素。本研究調查產(chǎn)后PTSD現(xiàn)狀并探究其發(fā)生的影響因素，以期為制定預防干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣于2021年8月-2022年4月在遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科病房、門診及盆底肌康復中心招募產(chǎn)婦。納入標準：(1)年齡18～50歲。(2)單胎活產(chǎn)。(3)分娩后12個月以內。(4)同意參與此研究。排除標準：(1)存在認知障礙，不能理解問卷。(2)有精神障礙或精神病家族史。(3)患有嚴重慢性疾病。本研究經(jīng)由遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準[倫理號：(2022)-1-23號]

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查問卷 采用研究者自行設計的問卷收集一般資料和分娩資料。一般資料包括年齡、文化程度、工作狀況、是否為獨生子女、夫妻關系、居住地、家庭平均月收入、是否有創(chuàng)傷事件經(jīng)歷等；分娩資料包括分娩住院期間的主要照顧者、所生子女個數(shù)、本次受孕方式、本次分娩方式、本次分娩情況、孩子性別是否與期盼相符、不良孕產(chǎn)史、是否有妊娠合并癥、是否存在孕期不適、分娩后月份等。

1.2.2城市分娩創(chuàng)傷量表(city birth trauma scale,City BiTS) 由Ayers等[11]編制，我國學者沈子晨等[12]將其漢化并做了信效度檢驗。該量表包括分娩相關癥狀和一般癥狀2個維度；癥狀類別包含是否經(jīng)歷創(chuàng)傷事件、再體驗癥狀、回避癥狀、消極認知和情緒癥狀、警覺性增高癥狀、分離癥狀、遲發(fā)性產(chǎn)后PTSD、癥狀持續(xù)時間、痛苦和社會功能障礙、與藥物的關系，當上述任意癥狀條目得分≥1分，即表明該癥狀為陽性。若產(chǎn)婦同時合并1個創(chuàng)傷事件、1個再體驗癥狀、1個回避癥狀、2個消極認知和情緒癥狀、2個警覺性增高癥狀，并存在痛苦和社會功能障礙、且癥狀持續(xù)時間達1個月以上，即可診斷為產(chǎn)后PTSD。量表從0～3計分，分娩相關癥狀總分為0～60分，產(chǎn)后PTSD癥狀嚴重程度與此分數(shù)成正比。量表漢化版各條目水平的內容效度指數(shù)是0.83～1.00，總量表的內容效度指數(shù)是0.93；Cronbach′s α系數(shù)是0.934，各維度Cronbach′s α系數(shù)是0.896～0.906，重測信度是0.908，折半信度是0.821，該量表信效度良好。

1.3調查方法 研究者嚴格按照納入排除標準招募產(chǎn)后0～12個月以內的產(chǎn)婦，調查前由研究者本人向產(chǎn)婦解釋調查目的并取得其同意。使用一般資料調查問卷、城市分娩創(chuàng)傷量表對產(chǎn)婦進行調查。本研究遵循“Kendall樣本量計算原則”，并假設問卷回收率為90%、問卷有效率為90%，得出樣本量取值為135～271例，故最終發(fā)放問卷255份，剔除填寫缺失和作答無效的問卷，最終納入243份有效問卷進行統(tǒng)計分析，有效率為95.3%。

2 結果

2.1產(chǎn)后PTSD陽性率及描述性分析 243名產(chǎn)婦中22名符合陽性標準，陽性率為9.05%。

176例為再體驗癥狀陽性、115例為回避癥狀陽性、167例為消極認知和情緒癥狀陽性、170例警覺性增高癥狀陽性，見表1。

表1 產(chǎn)后PTSD各癥狀陽性率(n=243)

城市分娩創(chuàng)傷量表的條目1～2(您有過您或您的孩子會嚴重受傷的想法嗎、您有過您或您的孩子會不幸死亡的想法嗎)對應創(chuàng)傷事件經(jīng)歷，43.21%的產(chǎn)婦表示有過孩子受傷或不幸死亡的想法。14.4%的產(chǎn)婦伴有分離癥狀，17.28%的產(chǎn)婦在分娩6個月后才出現(xiàn)相關癥狀，12.35%的產(chǎn)婦癥狀持續(xù)時間達1月以上，且21.40%的產(chǎn)婦感到痛苦，其中6.10%的產(chǎn)婦癥狀是由于藥物、酒精及身體疾病原因引起，見表2。

表2 產(chǎn)后PTSD各項目描述性分析(n=243)

2.2產(chǎn)后PTSD的一般資料分布及單因素分析 單因素分析顯示：文化程度、工作狀況、夫妻關系、所生子女個數(shù)、本次分娩方式、本次分娩情況、孩子性別與期盼是否相符、是否存在孕期不適(劇烈孕吐、尿頻尿急、嚴重足部水腫等)、孕期睡眠質量、分娩后月份差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 產(chǎn)后PTSD的一般資料分布及單因素分析(n=243) [例(百分率，%)]

續(xù)表3 產(chǎn)后PTSD的一般資料分布及單因素分析(n=243) [例(百分率，%)]

2.3產(chǎn)后PTSD的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，自變量賦值，見表4。以產(chǎn)后PTSD是否為陽性作為因變量，因變量賦值為(陽性=1，陰性=2)納入多因素分析logistic回歸分析，結果顯示，工作狀況、陰道助產(chǎn)、是否存在孕期不適(劇烈孕吐、尿頻尿急、嚴重足部水腫等)是產(chǎn)后PTSD的影響因素，見表5。

表4 自變量賦值表

表5 產(chǎn)后PTSD影響因素的logistic回歸分析(n=243)

3 討論

3.1產(chǎn)后PTSD的陽性率 在產(chǎn)婦分娩的整個過程中，有多種因素會導致其心理功能失調乃至心理創(chuàng)傷，由于調查地域、時間、工具、產(chǎn)婦的民族文化等不同，國內外研究報道的陽性率存在差異。全球產(chǎn)后PTSD陽性率為0～30.0%[13]，我國產(chǎn)后PTSD陽性率5.8%～16.2%[14]。在本研究中，產(chǎn)后PTSD陽性率為9.05%，該結果表明本地區(qū)產(chǎn)后PTSD處于中等水平，提示臨床工作者及管理者應提高對此類疾病的重視。

3.2產(chǎn)后PTSD各癥狀的陽性率 本研究中陽性率較高的癥狀為再體驗癥狀(72.43%)、警覺性增高癥狀(69.96%)、消極認知和情緒癥狀(68.72%)，與沈子晨[15]的研究結果類似。再體驗癥狀陽性率得分最高的條目是“一想起分娩就感到緊張或焦慮”，分娩過程帶來的疼痛、對陌生分娩環(huán)境的不適應、陰道助產(chǎn)帶來的創(chuàng)傷體驗等給產(chǎn)婦帶來不同程度的記憶烙印，使其難以控制的反復回憶與分娩有關的事物。警覺性增高癥狀，其陽性率得分較高的條目是“睡眠質量差(不是由于嬰兒的睡眠模式造成的)”、“感到緊張不安”，產(chǎn)婦分娩后生理情況改變，惡露排出、子宮復舊、宮縮痛、傷口未愈合等均會對其睡眠質量產(chǎn)生影響，且產(chǎn)后角色發(fā)生轉換，對嬰兒及自身的安全激發(fā)防御體系，使其多疑敏感、緊張不安，對周圍的人及事物過度應激。消極認知和情緒癥狀陽性率得分最高的條目是“對分娩有強烈的負面情緒(如恐懼、憤怒、羞愧)”，產(chǎn)婦分娩疼痛及對未知分娩方式的恐懼，配偶及親人對孕產(chǎn)婦的理解及關心程度未達到其心理預期而產(chǎn)生憤怒，分娩時隱私部位暴露、經(jīng)陰道分娩后生殖器官受損、首次哺乳的拘謹?shù)冉詴缕洚a(chǎn)生羞愧心理，從而對分娩存在強烈負面情緒。本研究中的產(chǎn)后PTSD各癥狀的陽性率多高于以往的研究[16-16]，導致這一結果的可能原因有：(1)測評工具不同，對于產(chǎn)后PTSD癥狀陽性沒有統(tǒng)一診斷標準及發(fā)生率的界定值，各評估工具的臨界值不一則產(chǎn)生的結果存在差異。(2)產(chǎn)后時間不同，產(chǎn)后6月多為產(chǎn)后PTSD的愈合轉折點[5]，本研究產(chǎn)后6個月以內的產(chǎn)婦有196名(80.66%)，單因素分析也反映了分娩后月份與產(chǎn)后PTSD的相關性具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)產(chǎn)婦自身特征與所處社會環(huán)境不同(如學歷、經(jīng)濟狀況、所在地區(qū)醫(yī)療水平)致其創(chuàng)傷癥狀不同。

3.3產(chǎn)后PTSD的影響因素分析

3.3.1工作狀況 本研究顯示。無固定工作(OR=15.112，95%CI=1.905～119.856，P=0.010)的產(chǎn)婦相比有固定工作的產(chǎn)婦，更易患產(chǎn)后PTSD。產(chǎn)生的原因可能與較重的經(jīng)濟負擔有關，無固定工作的產(chǎn)婦多缺乏穩(wěn)定的經(jīng)濟來源，更多會考慮分娩住院的費用、育兒支持的開支、日常生活的維系等，而這種經(jīng)濟負擔往往會成為心理負擔的源泉，削弱產(chǎn)婦的心理承受能力，這與甘泉等[14]的研究結果一致。多方面的社會支持對創(chuàng)傷性事件存在緩沖作用，產(chǎn)婦自身被認可的社會角色、較強的社會影響、可利用社會資源可作為社會支持預防產(chǎn)后PTSD的發(fā)生[17]，有固定工作的產(chǎn)婦較其在社會支持方面具有更多優(yōu)勢，而無固定工作的產(chǎn)婦社交圈較為狹窄，獲得的支持多來源于家庭，長期處于單一的社會環(huán)境中，抵御創(chuàng)傷事件的能力偏低，更易引發(fā)產(chǎn)后PTSD。因此應鼓勵產(chǎn)婦積極融入社會，邁向工作崗位，以此緩解經(jīng)濟壓力，尋找自我價值，提升抗壓能力。

3.3.2分娩方式 陰道助產(chǎn)主要分為產(chǎn)鉗術和胎頭吸引術，是指產(chǎn)婦分娩的第二產(chǎn)程時，術者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器等相關醫(yī)療器械協(xié)助并加速胎兒娩出[18]。本研究結果表明，陰道助產(chǎn)(OR=6.556，95%CI=1.678～25.610，P=0.007)相對于自然陰道分娩與剖腹產(chǎn)是產(chǎn)后PTSD的影響因素。國外研究[19]表明，合并陰道助產(chǎn)的產(chǎn)后創(chuàng)傷較為嚴重，與本研究的結果一致。陰道助產(chǎn)對盆底肌及肛提肌功能的損傷高于自然陰道分娩與剖腹產(chǎn)、且會加劇陰道疼痛、誘發(fā)產(chǎn)后并發(fā)癥，進而使產(chǎn)后PTSD的陽性率增加[20-22]。陰道助產(chǎn)對處于分娩中的產(chǎn)婦而言是高風險和計劃之外的突發(fā)事件，產(chǎn)婦也許會面臨較為痛苦的分娩過程，甚至有生命健康威脅。本研究有29(11.93%)名產(chǎn)婦經(jīng)歷過陰道助產(chǎn)，在使用醫(yī)療器械協(xié)助胎兒娩出的過程中，可能會對胎兒造成不同程度的傷害，產(chǎn)婦陰道及外陰受損概率較正常分娩增高，對胎兒安危及自身身體預后的雙重擔憂誘發(fā)產(chǎn)婦的負面情緒。陰道助產(chǎn)造成的痛苦體驗以及負面情緒都會誘發(fā)分娩創(chuàng)傷事件。綜上所述，臨床醫(yī)生及助產(chǎn)人員應錘煉自身操作技能，產(chǎn)前加強分娩健康宣教，產(chǎn)時如需使用陰道助產(chǎn)應與產(chǎn)婦及其家屬溝通，緩解產(chǎn)婦的恐懼心理，產(chǎn)后加強心理護理，指導其家屬多陪伴、多傾聽，從而減輕產(chǎn)婦的創(chuàng)傷體驗與負性情緒。

3.3.3孕期不適 孕期激素水平的改變會引起一系列孕期不適，主要包括劇烈孕吐、尿頻尿急、足部水腫、陰道分泌物增多、胃部灼熱感、失眠等或孕期合并妊娠并發(fā)癥等產(chǎn)生的不適感[23]。鮮有研究探討孕期不適與產(chǎn)后PTSD的關聯(lián)所在，鑒于此，本研究將其作為影響因素進行調查分析，結果顯示：存在孕期不適(OR=3.936，95%CI=1.205～12.862，P=0.023)的產(chǎn)婦患產(chǎn)后PTSD的風險較高。妊娠期間特殊狀態(tài)會激發(fā)其內心的焦慮和對母嬰結局的不確定感、明顯降低孕婦的生活質量，在一項關于互聯(lián)網(wǎng)母嬰健康信息查詢內容的研究中提到，92.2%的孕婦曾在懷孕后通過互聯(lián)網(wǎng)查詢母嬰健康信息，其中對孕期不適及如何緩解的關注度最高，達到了41.2%～52.5%[24]，這表明孕期不適已成為孕婦在妊娠過程中的主要應激源[25-26]。因此，若孕婦在孕期或住院待產(chǎn)合并不適，醫(yī)護人員應及時對癥處理，緩解相關癥狀，預防產(chǎn)后PTSD的發(fā)生。

綜上所述，無固定工作、陰道助產(chǎn)、存在孕期不適皆會對產(chǎn)婦患產(chǎn)后PTSD有一定影響。醫(yī)護工作者可從以上幾點出發(fā)，做好早期預防干預，以提升產(chǎn)婦心理承受能力，減少產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷體驗，降低產(chǎn)后PTSD陽性率。由于本研究只考慮了產(chǎn)婦的工作狀態(tài)，因此，后續(xù)研究中對產(chǎn)婦配偶的工作狀態(tài)及社會經(jīng)濟狀況可作重點調查，也需進一步比對陰道助產(chǎn)具體類型及孕期各種不適對產(chǎn)后PTSD的影響差異。同時，本研究的現(xiàn)狀調查受到地域限制，還需開展大樣本、多中心研究進一步驗證。