徐敏 邵愛敏

(1.復旦大學附屬華東醫(yī)院,上海 200040；2.復旦大學護理學院,上海 200032)

腔鏡甲狀腺手術經(jīng)過乳暈入路進行病灶的切除，具有隱形疤痕的作用,可以實現(xiàn)頸部無切口，達到很好的美容效果，但有部分觀點認為腔鏡甲狀腺手術因為要建立皮下通道及手術空間，其創(chuàng)傷更大[1]。壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一種以中性粒細胞浸潤和破壞為特點的反應性炎性皮膚病，于1930年由Brusting首次報道，目前病因不明[2]，會發(fā)生在創(chuàng)傷或手術后。術后PG(postoperative PG， PPG)是一種罕見的以手術切口處發(fā)生壞疽性膿皮病為特點，常發(fā)生于術后4 d到6周，常被誤診為創(chuàng)面感染[3]。流行病學[4]顯示，PG在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不同，美國發(fā)病率約為58例/每百萬人年，英國則為6例/每百萬人年，我國尚無確切數(shù)據(jù)統(tǒng)計，國外對PPG報道多以案例為主。其發(fā)生機制不清楚，目前認為中性粒細胞的功能障礙和白介素-8等細胞因子的二次釋放可能是其驅動因素[5]。臨床表現(xiàn)主要為單發(fā)或多發(fā)的皮膚潰瘍伴疼痛感，常累及胸部、腹部，尤其是女性乳房多見，這可能是由于存在于乳腺導管中的微生物制劑增強皮膚對中性粒細胞的反應[6]，國內(nèi)對于乳房手術相關的PPG鮮有報道。目前，外科醫(yī)護工作者對PPG認識不足，PPG診斷困難；在處理創(chuàng)面時，患者疼痛明顯，依從性差；PPG傷口要比單純的膿皮病傷口處理起來更加復雜化；PPG病程長，易反復發(fā)作，留有疤痕。術后壞疽性膿皮病較傳統(tǒng)意義上

的壞疽性膿皮病有其自身特殊的臨床特點[7]。一旦發(fā)生術后并發(fā)壞疽性膿皮病，會增加患者的痛苦，對術后的治療和護理也提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。2021年8月我院普外科治療了1例腔鏡甲狀腺術后并發(fā)壞疽性膿皮病的患者。國內(nèi)尚無經(jīng)乳暈入路腔鏡手術后發(fā)生膿皮病的報道。經(jīng)精心護理，患者預后良好，現(xiàn)結合文獻分析，將護理體會和經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

患者，女，54歲?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)至我院行外科手術治療。青霉素過敏史，新冠疫苗接種史，完善各項術前檢查后，于2021年8月24日在全麻下行胸乳入路腔鏡甲狀腺腫塊切除術，手術順利，給予術后常規(guī)治療和護理。術后第3天(8月27日)開始，患者出現(xiàn)高熱：39.3 ℃。查血：白細胞15.3×109/L，中性粒細胞90.0%，C-反應蛋白測定：39.88 mg/L。遂予可樂必妥、氨曲南抗感染治療。之后3 d高熱反復，一般物理降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥物應用后，效果不明顯。術后第6天(8月30日)查血：白細胞14.4×109/L，中性粒細胞80.0%，C-反應蛋白測定：112.72 mg/L。予以魚石脂軟膏每日換藥。改用美羅培南1 g 靜脈輸液2次/d、利奈唑胺0.6 g靜脈輸液2次/d聯(lián)合抗感染治療。放入頸部和劍突下皮膚隧道引流管，予輕負壓加強皮下隧道感染引流。術后第9天(9月2日)患者仍然反復發(fā)熱，予皮下隧道導管內(nèi)進行硫酸慶大霉素注射液32萬U+生理鹽水250 mL沖管，9月3日查血白細胞23.3×109/L，中性粒細胞89.6%，C-反應蛋白測定：128.92 mg/L。一般細菌培養(yǎng)及鑒定：無細菌生長。繼續(xù)皮下隧道感染處沖洗，胸前區(qū)皮膚換藥保守治療。組織疑難病例討論，皮膚科會診，自身抗體檢測示：抗核抗體(antinuclearantibody，ANA)呈陽性。皮膚科專家診斷為壞疽性膿皮病。使用地塞米松10 mg靜脈輸液每日，局部皮膚使用硫磺嘧啶銀換藥。之后5 d體溫趨于平穩(wěn)，9月7日改地塞米松5 mg/d靜脈輸液。9月9日體溫正常，頸部皮膚紅腫好轉，拔除隧道引流管，改口服醋酸潑尼松片5 mg每日。9月12日查血：白細胞5.9×109/L，中性粒細胞31.0%，C-反應蛋白測定：5 mg/L。查體：胸前區(qū)壞疽性膿皮病傷口明顯好轉，滲出少，無明顯疼痛，無發(fā)熱。繼續(xù)予硫磺嘧啶銀換藥，改頭孢克肟100 mg,3次/d口服。9月14日傷口破潰處愈合，予出院，皮膚科門診隨訪。出院后，繼續(xù)回訪，半年后胸前區(qū)紅色范圍縮小至5 cm×6 cm，表皮平整無破損。

2 護理

2.1創(chuàng)面和隧道護理

2.1.1術后第3日 查體見患者胸前區(qū)皮膚3 cm×6 cm紅腫，無皮損，伴輕微觸痛感，疼痛評分3分。結合血象和體征，考慮傷口皮膚隧道感染。以抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥物治療，局部無特殊處理。

2.1.2術后第6日 胸前區(qū)皮膚紅腫范圍擴大至10 cm×13 cm并伴有灼痛感，疼痛評分5分，表皮完整。予以魚石脂軟膏每日換藥。先局部用生理鹽水棉球擦拭紅腫部位，待干后，將魚石脂軟膏用棉簽輕輕涂抹在患處。胸前區(qū)暴露，不覆蓋任何敷料。次日，先用生理鹽水濕化前1 d涂抹的軟膏后，用棉球輕輕拭去。由于魚石脂呈棕黑色，須徹底擦干凈后，才可以重新消毒敷藥的程序。如果清理殘留藥膏不徹底，會影響患處皮膚的觀察及后續(xù)消毒的作用。協(xié)助外科醫(yī)生，在皮下隧道內(nèi)放置引流管，輕負壓加強皮下隧道感染引流，留取引流液做細菌培養(yǎng)。護士傷口護理時，不僅要處理皮膚表面?zhèn)诙乙幚硎中g隧道的傷口，需要制定個性化的處理方案?；颊咂は滤淼廊菀追e液且不易觀察，置入引流管可以便于觀察，有效管理傷口滲液，維持傷口濕潤平衡。

2.1.3術后第9日 胸前區(qū)皮膚紅腫范圍擴大至16 cm×17 cm并伴有灼痛感，疼痛評分6分，出現(xiàn)張力性水泡和散在的破潰。沖洗傷口后，可見基底90%紅色，10%黃色，邊界不清，少量滲出液，傷口觸痛明顯。由于魚石脂軟膏不得用于皮膚破潰處，故改用硫磺嘧啶銀進行局部胸前區(qū)皮膚換藥保守治療。配制生理鹽水250 mL+慶大霉素32 U溶液，采用10 mL 注射器抽取適量，以1 mL/s速度通過皮下隧道放置的引流管，進行每日兩次沖洗皮下組織，加強引流，控制感染。至引流液培養(yǎng)結果示：無菌生長后，改用生理鹽水沖管，2次/d。通過皮膚表面換藥及皮下隧道的局部沖洗，雙管齊下控制感染。PPG創(chuàng)面具有變形和擴展的特點，所以創(chuàng)面在活動期不宜清創(chuàng)，可通過有效的傷口清洗降低傷口細菌負荷，減輕患者疼痛感。此時，患者傷口破潰容易發(fā)生感染且疼痛明顯，應以預防感染減輕疼痛為主。硫磺嘧啶銀能夠抗菌且有收斂的作用，皮下隧道則采取藥物沖洗的方法預防感染，傷口敞開則可以避免換藥時揭取敷料引起的疼痛和新鮮肉芽組織的破壞。

2.1.4術后第14日 胸前區(qū)皮膚紅腫好轉，縮小至10 cm×14 cm，患處再無新的水泡生長，繼續(xù)予硫磺嘧啶銀換藥。隧道傷口引流液量少且顏色無異常，拔除隧道引流管。措施有效，繼續(xù)上述措施。此時傷口正處于組織上皮化進程，創(chuàng)造有利條件加快創(chuàng)面愈合。護士操作應該輕柔、減少換藥次數(shù)，避免換藥操作帶來的新生肉芽組織的破壞。

2.1.5出院日 傷口破潰處愈合明顯好轉，紅腫面積9 cm×11 cm。壞疽性膿皮病傷口愈合后，受損輕的會出現(xiàn)皮膚黑色素沉著，受損重的皮膚可有瘢痕，愈后皮膚較易過敏瘙癢，并且局部干燥脫皮。指導患者予賽膚潤液體敷料輕揉按摩局部皮膚， 1～2 次/d，以營養(yǎng)及滋潤局部干燥皮膚，減輕瘙癢，保護傷口避免再次損傷。通常此類患者傷口愈合留有大面積疤痕，治療效果低于患者預期，告知患者瘙癢是傷口愈合的現(xiàn)象，增強患者信心。創(chuàng)面愈合是一個非常復雜的過程，受到很多因素的影響，傷口評估是傷口護理的第一步，也是非常重要的步驟，根據(jù)傷口動態(tài)評估結果選用合適換藥方法和敷料，原則是盡量減少對組織的損傷，促進組織修復和愈合[8]。

2.2藥物護理 壞疽性膿皮病是一種免疫性疾病，目前仍采取以激素為主的免疫干預治療?；颊叽_診后，便開始靜脈滴注地塞米松，病情趨于緩解后，減半劑量，4天后過渡至口服醋酸潑尼松片維持劑量。在患者用藥期間(9月4-11日)，護士應該時刻關注激素藥物可能引發(fā)的不良反應。長期大量使用地塞米松注射液治療易出現(xiàn)四肢肌無力、電解質紊亂、高血脂、向心性肥胖及糖尿病等不良反應。觀察患者的行動能力，每天進行四肢肌力測定，該患者肌力V級。隔天查生化電解質，未出現(xiàn)高血脂及高血糖的情況。用藥后3 d(9月7日)測得：血鉀3.05 mmol/L，血鈣1.93 mmol/L，遂遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片0.5 g 3次/d。鼓勵患者進食含鉀、鈣高的橙子、香蕉和豆腐等食物。繼續(xù)觀察血象變化，停用地塞米松靜脈滴注后1 d(9月12日)測得：血鉀5.15 mmol/L，血鈣2.15 mol/L。治療期間，體重維持在64 kg，未發(fā)生向心性肥胖。當壞疽性膿皮病出現(xiàn)破壞性潰瘍時，易引起感染，加重病情。在對癥治療感染時，需靜脈滴注抗生素。用藥前，護士應該仔細詢問患者藥敏史，了解不同抗生素的藥物使用注意事項?；颊哂星嗝顾剡^敏史，在使用頭孢類藥物需要做皮膚試驗，陰性后方可使用。美羅培南屬于時間依賴性的抗菌藥物，應按時限用藥，會增強抗菌效果改善臨床療效。美羅培南的半衰期短(1 h左右)，使用傳統(tǒng)的給藥方式輸注結束時，藥物達到最高血藥濃度，然后迅速下降，可能導致血清濃度在很長一段時問低于最低抑菌濃度。有研究[9]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的住院患者延長輸注時間依賴性抗生素的群體藥動學，證實了延長輸注通過提供更平坦的穩(wěn)態(tài)的藥物濃度使其具有比傳統(tǒng)輸注更好的藥效學曲線，藥物濃度持續(xù)高于目標生物的最低抑菌濃度，結果表明延長輸注是治療醫(yī)院感染患者最有效的給藥方法?？蓸繁赝椎巫⑦^快容易導致注射部位發(fā)紅，發(fā)癢或靜脈炎，滴注時間應至少60 min。長期聯(lián)合抗生素使用會出現(xiàn)二重感染，當感染有效控制應及時停用。該患者在治療期間，未發(fā)生真菌感染。指導患者出院后的藥物治療，激素類藥物不可以隨意停藥，按時按劑量服用，定期隨訪，根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量。

2.3疼痛護理 根據(jù)評估結果及時調(diào)整處理方案。傷口處理過程中，動作輕柔，掌握好生理鹽水沖洗傷口時的壓力，以最低沖凈流速為宜，不可使用飆射的方式?jīng)_洗傷口，以免破環(huán)新生的肉芽組織和加重傷口疼痛。換藥觸痛明顯時，可以稍作停止，以閑聊等方式轉移患者的注意力，待疼痛緩解后，再繼續(xù)換藥。傷口若出現(xiàn)大量的腐爛組織和壞死組織時可考慮使用外科手術或機械性清創(chuàng)以迅速控制感染。少量的壞死組織可采取自溶性清創(chuàng)，能避免清創(chuàng)帶來的疼痛。自溶性清創(chuàng)又稱自體清創(chuàng)，是指創(chuàng)面床利用自身分泌的傷口滲液內(nèi)的有效成分，包括各種內(nèi)源性酶、炎性細胞、生長因子、巨噬細胞等將壞死組織降解消除，以加速肉芽組織生長的方法。換藥后1周，患者傷口上的黃色壞死組織消失，并出現(xiàn)肉眼可見的健康肉芽。皮下隧道沖洗時，溶液應適當?shù)募訙?，使其接近體溫，避免溶液進入皮下隧道引起痙攣、寒冷等不適感，誘發(fā)胸前區(qū)疼痛。沖管速度應根據(jù)患者的主訴加以調(diào)整。護理人員輕柔的操作，隨著傷口感染控制，疼痛逐漸下降，整個過程該患者未出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，未使用過任何止痛藥物。

2.4心理護理 甲狀腺疾病多發(fā)于女性，由于中國女性多為瘢痕增生體質，傳統(tǒng)的甲狀腺手術會在頸部留下約6～10 cm長的手術疤痕。手術后呈現(xiàn)的外觀是切口瘢痕，很多患者通常僅僅通過切口愈合的好壞來簡單判斷手術是否成功。術后一旦出現(xiàn)切口滲液、疼痛、瘙癢或者切口周圍腫脹等情況，患者的心理反應可能會很強烈[10]。PPG造成患者治療時間延長、疼痛、以及疤痕形成，與預期的治療效果截然不同，加上反復的高熱會引起患者焦慮抑郁的情緒，對治療失去信心。采用激勵式護理方法緩解其負性情緒。護理人員應該及時了解患者的心理變化，鼓勵其將自己非預期治療感受和身體不適感說出來，排解其內(nèi)心的負面情緒。在換藥和落實藥物治療的時候，加強和患者的溝通。簡單介紹疾病相關知識和目前所有治療和護理的意義，讓其減少對醫(yī)護人員的抗拒和不信任。經(jīng)過藥物治療、創(chuàng)面換藥、隧道沖洗引流和有效溝通，患者潰瘍逐漸好轉，疼痛減輕，信心增強，情緒穩(wěn)定。

3 小結

PPG在國內(nèi)報道不多，國外報道多以案例形式，缺乏高質量的研究類型，診斷和治療方法缺乏統(tǒng)一標準。PPG發(fā)病始動因素可能為手術引起的創(chuàng)傷，而對易感個體來說，本身對手術創(chuàng)傷存在嚴重的過度反應。雖然PPG本身是無菌性壞死，但在原發(fā)病得不到有效處理的情況下，容易引發(fā)難以控制的全身感染，通常表現(xiàn)出發(fā)熱，伴有白細胞介素的升高及 T 細胞功能異常等。在創(chuàng)面處理上，護理人員需根據(jù)個體差異并結合所實施手術的切口選擇合適的換藥方式。采用雙管齊下的護理措施，在盡可能不影響手術切口恢復的前提上，做創(chuàng)面護理。應每天觀察局部傷口的情況，根據(jù)顏色、滲出液等因素調(diào)整換藥的次數(shù)和方法。須在嚴密監(jiān)控下使用大量的激素和抗生素，規(guī)范用藥，及時識別用藥后的不良反應，并給予對癥處理。手術后的患者出現(xiàn)PPG，無疑是對患者又一個打擊，不僅加重了身體上的痛苦，還延長了住院時間。護理人員在做好創(chuàng)面的局部護理，還需要加強心理護理。今后，臨床醫(yī)護人員需要不斷學習，提高PPG的相關知識，早發(fā)現(xiàn)，早干預，以免耽誤病情，從而達到PPG 最佳的治療效果。