傅麗琴 戚華麗 范凱杰

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院護理部，浙江 杭州 310014)

骨質(zhì)疏松性骨折系患者在日常生活中，受到輕微外力或通常不會引起骨折的外力時發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。老年髖部骨折是脆性骨折中的一種常見且嚴重的類型，其治療費用高，恢復周期長，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。其1年內(nèi)病死率為30%，而3年內(nèi)病死率高達40%[2]。研究表明，有脆性骨折史的患者，再發(fā)骨折發(fā)生風險為正常人骨折風險的2倍[3]，再發(fā)骨折的風險在第1年內(nèi)最高[4]。再發(fā)骨折可增加患者的病殘率、病死率以及社會、家庭的經(jīng)濟負擔。就目前而言，對脆性骨折的治療目標主要為恢復骨的連續(xù)性，促進患肢愈合[5]，而對骨折術(shù)后長期跟蹤、隨訪、再次創(chuàng)傷的關(guān)注度不夠。本研究成立延續(xù)護理小組，針對老年髖部骨折術(shù)后居家康復的患者，制定和實施術(shù)后1年內(nèi)的延續(xù)護理計劃，與患者及其照顧者進行多模式互動，評估康復效果，旨在對易發(fā)生脆性骨折的患者進行早期干預，以降低再發(fā)跌倒骨折的風險，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以2020年1月-2021年7月在浙江省人民醫(yī)院骨科的老年脆性髖部骨折術(shù)后準備出院的患者為研究對象。納入標準：經(jīng)影響學檢查、實驗室檢查和骨密度檢測等明確診斷為老年髖部骨折[6]，年齡≥65歲；神志清楚、思維能力及判斷力正常，同意參與本研究者。排除標準：合并偏癱、截癱等患者；有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；放療、化療、激素治療等患者。采用隨機數(shù)字表法將符合上述入選標準的85例患者分為對照組42例和觀察組43例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施傳統(tǒng)電話隨訪模式的延續(xù)護理：出院前全面指導患者防跌、服藥注意事項和康復鍛煉方法。出院后1周、2周、3周、1個月、3個月、6個月、1年由責任護士各電話隨訪1次，內(nèi)容包括：防跌知識的知曉情況、藥物和飲食、康復鍛煉、輔助器具使用、自理能力等。出院后1個月、3個月、6個月、1年患者回醫(yī)院復診，由研究小組成員進行評估，了解患者康復情況,有否發(fā)生跌倒骨折，隨訪期1年。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，實施多模式互動的延續(xù)護理：(1)出院時對患者進行跌倒風險評估：包括視力、輔助器具的使用、營養(yǎng)、雙下肢肌力及平衡能力等。(2)指導患者關(guān)注浙江省人民醫(yī)院微信服務號，居家期會通過健康大管家平臺推送健康信息。(3)發(fā)放抗骨質(zhì)疏松服藥提示卡，分別以“太陽”“月亮”“注射器”等圖標表示早上、傍晚和去社區(qū)醫(yī)院注射用藥，囑患者每次用藥后用“你真棒”小印章加蓋、記錄，并在提示卡的背面粘貼所用藥物的圖片、藥理作用、用法和注意事項等。(4)早期入戶隨訪指導：出院后1周安排家庭訪視1次，根據(jù)老年人居家防跌評估量表(home fall hazards assessment，HFHA)[7]，對老人居所的室內(nèi)燈光、地面、廚房、浴室、樓梯、臺階、住房外面及周邊等相關(guān)設施、布置及用品做全面評估，排除可能的隱患。同時評估患者下床活動情況：如站立時間、行走距離、輔助器具使用、藥物服用、飲食與康復鍛煉等。(5)可視化實時互動：通過健康大管家平臺向患者點對點地推送康復知識圖文信息和視頻，包括用藥與飲食、運動與戒煙限酒、助行器使用方法、康復訓練方法、日常生活指導、防跌視頻、康復鍛煉視頻等。小組成員針對個體問題隨時進行答疑解惑，給予鼓勵和指導。

1.3評價指標 出院后1個月、3個月、6個月來院復診前，預約好醫(yī)生到病區(qū)進行復查，并由研究小組成員進行康復效果評價。

1.3.1Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表(harris hip score，HHS)評分 HHS是由 Harris[8]于 1969 年編制的評價髖部疾病康復效果的量表。主要包括 4個維度，即疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動程度(5分)，總分為100分。得分越高，功能障礙越少。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.874和0.869[9]。

1.3.2SF-36生活質(zhì)量量表[10]評分 包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面36個條目，統(tǒng)計各條目計分，轉(zhuǎn)換為標準分：轉(zhuǎn)換分數(shù)=(原始分數(shù)-最低可能分數(shù))/可能分數(shù)范圍×100，8個維度標準分值之和為SF-36總得分，為0～100分，得分越高，說明生命質(zhì)量越高。

1.3.3服藥依從性 出院后1年，使用Morisky藥物依從性量表(8-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[11]對2組患者服藥依從性進行評價。此量表共有8個問題，1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”記0分，答“否”記1分，其中第5題反向記分；第8題備選答案為“所有時間”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”，分別記0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。量表滿分為8分，得分8分為依從性高，得6～7分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.3.4再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率 記錄患者出院后1年再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組患者不同時間點HHS評分與生活質(zhì)量評分比較及其交互效應 見表2和表3。

表2 2組患者不同時間點HHS評分與生活質(zhì)量評分比較(分，

表3 2組患者HHS評分與生活質(zhì)量評分交互效應

2.22組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率比較 見表4。

表4 2組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率比較

3 討論

3.1多模式互動的延續(xù)護理能提高患者抗骨質(zhì)疏松治療的依從性，降低再次跌倒的風險 骨質(zhì)疏松性骨折多由于輕微外傷引起，最主要的原因是跌倒[12]，因此預防和干預跌倒發(fā)生是保障患者術(shù)后安全康復的基本措施[13]。姜玉等[14]采用隨機抽樣的方法對骨質(zhì)組和非骨質(zhì)疏松癥組患者進行問卷調(diào)查分析，結(jié)果骨質(zhì)疏松癥組的跌倒發(fā)生率(14.6%)和多次跌倒率(2.1%)，均高于非骨質(zhì)疏松癥組(分別為11.1%和0.5%)，說明骨質(zhì)疏松癥患者為跌倒骨折高危人群，應系統(tǒng)性、持續(xù)性地進行抗骨質(zhì)疏松治療。老年人認知和記憶力逐漸減退，因此，本研究小組特設計和制作了個性化的服藥提示卡和小印章，以各種圖標分別表示不同時間、不同方法用藥，并囑患者蓋章記錄，以減少藥物漏服。定期電話隨訪，通過健康大管家平臺推送圖文宣教信息，確保患者健康照護服務在不同醫(yī)療場所或照護水平變化時的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性[15]，以提高患者骨質(zhì)疏松癥知識水平，提升自我效能。結(jié)果：出院后1年觀察組患者的服藥依從性等級明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2多模式互動的延續(xù)護理能提升患者康復效果，降低老年髖部骨折術(shù)后再次跌倒發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量 老年髖部骨折患者術(shù)后害怕再次跌倒，早期不愿下床活動，為解除患者害怕跌倒的戒備心理，改善術(shù)后康復環(huán)境是防止跌倒發(fā)生的關(guān)鍵[7]。研究小組成員在出院后1周進行家庭訪視，針對老人住所現(xiàn)存不安全環(huán)境問題提出優(yōu)化改造建議，無法實施改造的危險環(huán)境做好醒目標志，指導患者加強危險防范意識。同時評估患者康復效果，對出現(xiàn)的護理問題實施針對性的健康宣教。通過積極治療骨質(zhì)疏松癥，加強環(huán)境致跌危險因素的評估和改造，開展多種形式的健康教育、生活方式干預、康復鍛煉等多管齊下預防跌倒，避免再次跌倒所致的骨折對老年健康造成的不良影響，以提高患者生活質(zhì)量。本研究觀察組的HHS評分在出院后1個月、3個月、6個月均高于對照組，出院后1個月、3個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組的生活質(zhì)量評分在出院后1個月、3個月、6個月也高于對照組，出院后1個月、3個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組出院后1年的再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

3.3居家康復隨訪模式和方法的選擇 傳統(tǒng)延續(xù)護理通常使用電話隨訪、家庭隨訪和門診隨訪等形式，但電話隨訪的不可視性，無直觀圖像的傳輸[16]，家庭隨訪和門診隨訪又受距離、人力資源等的限制，隨訪次數(shù)有限[17]，智能手機具有較強的靈活性，但脆性髖部骨折患者多為老年人，其使用微信、QQ及信息獲取能力一般都較低[18]。因此，考慮現(xiàn)有資源，研究組采用健康大管家平臺支持下的多模式互動的延續(xù)護理，綜合運用電話遠程指導、上門回訪、門診隨訪、遠程推送圖文信息和音視頻等的優(yōu)點，減少信息交流的誤差，及時發(fā)現(xiàn)患者在居家康復期不同階段出現(xiàn)的問題，進一步提高了康復效果，降低了患者再次跌倒骨折的發(fā)生率。

綜上所述，多模式互動的延續(xù)護理，可提高患者治療的依從性，降低再次跌倒的發(fā)生率，避免跌倒所致的骨折對老年健康造成的不良影響，提高患者生活質(zhì)量，臨床上值得推廣。本研究樣本量較小，且為單中心研究，因此需要更多、范圍更大的多中心聯(lián)合隨機試驗，從而進行進一步的驗證。