尹相宜,王文佳,夏瑜彬,周嘉,王珂,李璟,王振宜

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203)

由于生活壓力及飲食習慣的改變,中國肛腸疾病發(fā)病率正逐年上升[1]。肛腸疾病的各類手術技術及麻醉方式雖日漸成熟,但仍會出現(xiàn)術中鎮(zhèn)痛不全、術后產(chǎn)生不良反應等情況,增加了患者的痛苦與不適。如何使得患者獲得更舒適、安全、無痛的肛腸手術治療,是肛腸醫(yī)師仍待解決的難題。

針刺麻醉是中國針灸學治療痛證理論的創(chuàng)新應用[2],目前臨床上主要使用與麻醉藥物合用的“針藥復合麻醉”模式。為改善肛腸手術患者的治療體驗,提高患者滿意度,加速患者術后康復,近年來肛腸醫(yī)師積極開展針刺麻醉下行肛腸手術的臨床實踐與研究,認為其有減輕患者疼痛,改善應激反應,降低術后尿潴留等不良反應的優(yōu)勢。針刺麻醉在肛腸手術中的應用價值也契合了加速康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)理念,即以多學科方法參與圍手術期優(yōu)化管理方案?，F(xiàn)就其相關臨床運用現(xiàn)狀作一綜述。

1 針刺麻醉在肛腸手術的應用優(yōu)勢

1.1 增強麻醉鎮(zhèn)痛效果

肛腸手術的一大難點是手術鎮(zhèn)痛。肛管周圍痛覺敏感,齒狀線下主要分布脊神經(jīng),該部位在受到炎癥或手術等刺激引發(fā)劇烈疼痛,將引起反射性肛提肌和內括約肌痙攣,將對手術操作造成了不便。同時手術刺激直腸下段、齒狀線上端的黏膜組織將刺激迷走神經(jīng)興奮,骶管麻醉平面無法抑制部分傳導沖動,從而將引發(fā)肛腸手術中較為特殊的“腸道牽拉反射”[3],術中可出現(xiàn)腹部墜痛、惡心欲吐等反應。針刺麻醉能夠顯著改善肛腸手術術中鎮(zhèn)靜效果,提高患者肛門周圍痛閾。研究[4-5]表明,針刺聯(lián)合骶管麻醉、局部麻醉患者肛門松弛度佳,術中視覺疼痛模擬量表評分明顯低于單純藥物麻醉,通過非藥物的方式增效了術中麻醉阻滯效果。劉涌等[6]通過電針聯(lián)合小劑量骶管麻醉的方式減輕了患者術中腹部墜脹疼痛的發(fā)生率,手術滿意度高。

阿片類藥物、非甾體抗炎類藥物在肛腸手術術后疼痛管理中發(fā)揮重要作用[7],但給藥后容易引發(fā)多種全身不良反應。運用針藥復合麻醉方式能在術后繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥物的術后追加,符合多模式鎮(zhèn)痛理念[8]。研究[9]顯示,電針復合骶管麻醉行肛周膿腫手術患者術后3 d 的疼痛分級情況明顯優(yōu)于單純藥物麻醉組;另一項研究[10]也得到了相似的效果,電針復合陰部神經(jīng)阻滯麻醉行肛瘺手術患者術后多個時間點僅表現(xiàn)為無痛或輕微痛。這也說明針刺麻醉聯(lián)合不同類型的麻醉方式均可見鎮(zhèn)痛效應的術后延續(xù),可提高患者肛腸手術后的舒適度。

1.2 改善應激反應

降低手術應激反應對手術預后及恢復起著關鍵性作用。過度的應激反應在術中將表現(xiàn)為心動過速、呼吸頻率快、血壓增高等生命體征不穩(wěn)定、血液中部分激素水平出現(xiàn)異常的狀態(tài),同時會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[11]。目前有多個學科領域的研究[12-14]證明針刺麻醉對于手術應激反應有較好的改善作用,為針刺麻醉參與肛腸圍手術期的多學科干預手段提供了證據(jù)。在肛腸手術中的運用中,盧躍等[15]術中運用電針足三里穴的方式,預防并緩解了吻合器痔上黏膜環(huán)切術中的牽拉反應,減輕對于術中應激的刺激。王開勇等[16]對混合痔患者予以單側內關、足三里穴位電刺激,術中各時間點復合麻醉患者的皮質醇水平明顯低于單純麻醉組,術中各時間點的血壓、心率波動明顯減少。

目前就針刺麻醉改善肛腸手術心理應激狀態(tài)的研究鮮少。針刺麻醉能有效激活體內阿片肽通路釋放刺激阿片類神經(jīng)肽,該物質在調節(jié)人類情緒和幸福感方面可發(fā)揮重要作用[17-18]。肛周是人體較為私密的部位,患者較為羞怯,并對無法直接觀察行術部位而感到未知與恐懼,臨床發(fā)現(xiàn)[19-20]行痔切除術將引發(fā)患者強烈的焦慮情緒,這將對降低手術并發(fā)癥與加速術后恢復產(chǎn)生不利影響。張洋等[21]認為術中電針能夠通過改善患者術后舒適度及睡眠質量,緩解焦慮抑郁狀態(tài)。

1.3 減少術后并發(fā)癥及不良反應

尿潴留是肛腸手術術后最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達52%[22]。通常認為是由于創(chuàng)面疼痛、術后填塞物刺激、麻醉藥物等引發(fā)了膀胱括約肌收縮無力和尿道括約肌痙攣,故而出現(xiàn)排尿異常。研究[23]發(fā)現(xiàn),肛腸手術中聯(lián)合電針麻醉將使術后尿潴留發(fā)生率明顯降低。一項真實世界研究[24]顯示,針藥復合麻醉行肛腸手術能降低女性患者41%的術后尿潴留風險,其機制可能因經(jīng)皮穴位電刺激取穴上髎、次髎,激發(fā)穴位解剖位置的骶神經(jīng)根興奮,故而改善了排尿功能。

肛腸手術與常規(guī)手術一致,易出現(xiàn)術后惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。研究[25]認為針刺麻醉干預內關穴、足三里穴行肛腸手術可起到疏導排泄、通降胃腸氣機的作用。手術麻醉常用的阿片類藥物將對胃腸動力產(chǎn)生損傷,故需要避免高劑量的使用[26]。臨床研究[27]指出行電針麻醉可減少術中麻醉藥物的消耗量,故能起到減輕術后不良反應的作用;楊軍等[28]采用電針干預蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉肛周手術患者驗證了該結論。

2 針刺麻醉在肛腸手術中的運用方法

2.1 肛腸手術中針刺麻醉的常用取穴

中醫(yī)學對于疼痛的病機可概括為“不榮則痛”“不通則痛”。手術金刃之創(chuàng),經(jīng)脈痹阻,氣血不通,故見“不通則痛”;受創(chuàng)故見氣血、津液虛損,臟腑、經(jīng)絡失于濡養(yǎng),故見“不榮則痛”[29]。針刺麻醉通過刺激相關穴位疏通經(jīng)絡,使氣血運行通暢,臟腑得以濡養(yǎng),改善術中疼痛,亦可起到調和陰陽、扶正祛邪的作用。肛腸手術中取穴方法主要有經(jīng)驗取穴、循經(jīng)取穴、局部取穴。

2.1.1 經(jīng)驗取穴

針刺麻醉的經(jīng)驗穴位包括合谷、足三里、三陰交、內關等[30],具有安神鎮(zhèn)痛的功效,能夠調節(jié)機體的內分泌、免疫、消化系統(tǒng)[31-32],肛腸手術亦靈活選配以上穴位行針刺麻醉,可行氣止痛、通經(jīng)活絡。內關為手厥陰心包經(jīng)絡穴,與手少陽三焦經(jīng)相表里,亦是八脈交會穴與陰維脈相通,“一穴調三經(jīng)”[33],可寧心安神、理氣止痛。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,針刺合谷能提高全身痛閾,提高血漿β-內啡肽水平,起到緩解疼痛、抑制應激反應的作用[34]。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,臨床常用于治療消化系統(tǒng)疾病,研究[35]認為針刺足三里可通過減少大鼠脊髓背角Iba1 陽性小膠質細胞,減輕急性炎性疼痛。針刺足三里、內關等穴位對于固有免疫系統(tǒng)還具有整體雙向調節(jié)能力[36]。三陰交屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)(肝脾腎)的交會穴,有理氣活血、健脾、益肝、補腎之效,解決“不榮則痛”之難。

2.1.2 循經(jīng)取穴

肛腸手術選取足太陽膀胱經(jīng)穴位,遵循了“經(jīng)脈所過,主治所及”的規(guī)律?！鹅`樞·經(jīng)別第十一》中記載足太陽膀胱經(jīng)“其一道下尻五寸,別入于肛”,故能主治肛門部疾病。承山屬足太陽膀胱經(jīng),當小腿后部,腓腸肌兩肌腹與肌腱交角處。自古來承山便是治療痔疾之要穴,《針灸大成》中評價“九般痔漏最傷人,必刺承山效若神”[37],術中電針麻醉刺激該穴位將提高患者的肛周疼痛耐受閾值,增強肛門肌肉松弛度[38]。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng),位于4 對骶后孔中,深處分布著S1～S4神經(jīng)[39],刺激后將使得其支配的臀部與會陰區(qū)產(chǎn)生麻木感,進而實現(xiàn)疼痛的緩解,同時能降低術后尿潴留發(fā)生[40]。白環(huán)俞同屬足太陽膀胱經(jīng),位于骶正中嵴旁開1.5 寸,約平第4 骶后孔,該穴位與盆部內臟神經(jīng)叢鄰近,可有效改善肛周肌肉的痙攣[41]。

2.1.3 局部取穴

取用肛周、尾骶部的手術部位鄰近穴位可調暢局部經(jīng)脈,發(fā)揮其“腧穴所在,主治所在”的近治作用。長強為督脈之絡穴,在尾骨端下,當尾骨端與肛門連線的中點處,為督陽初始之處,分布著尾骨神經(jīng)、肛神經(jīng)的分支。因其穴內氣血強勁,定位靠近肛門,故有調通肛周氣血起到鎮(zhèn)痛之效[42]。腰俞同屬督脈,在骶部后正中線中,適對骶管裂孔,主治痔瘺、泄瀉等肛腸疾病,肛腸手術中可選用腰俞行簡易低位骶管麻醉,阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導[43]。聯(lián)合針刺長強、腰俞,可提高術中麻醉有效率,減少術中不良反應的發(fā)生[44]。

2.2 肛腸手術中針刺麻醉的電刺激參數(shù)

目前針刺麻醉的運用主要以電針與經(jīng)皮穴位電刺激為主,前者刺入穴位得氣后,通過針具傳遞電流,后者是通過貼在穴位上的電極片傳遞電流,二者相較傳統(tǒng)手針,具有節(jié)省人力、準確控制輸出的優(yōu)勢。

針刺麻醉中電針常用的波形為連續(xù)波或疏密波,疏密波的交替組合波將對感覺及運動神經(jīng)產(chǎn)生即時和延時的抑制作用,可發(fā)揮持續(xù)長久的鎮(zhèn)痛效果;連續(xù)波是按一定頻率連續(xù)發(fā)出的脈沖波,其效果能較好覆蓋短時長的肛腸良性疾病手術,不過高頻連續(xù)波的長時間刺激易產(chǎn)生肌肉耐受[45]。

針刺麻醉電刺激強度將影響針刺興奮的傳導通路,研究[46]認為,低強度電針(2 V)主要通過脊髓節(jié)段疼痛整合作用實現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛,而高強度電針(18 V)可通過腦內中縫疼痛負反饋調節(jié)機制發(fā)揮廣泛鎮(zhèn)痛作用。韓濟生院士[47]總結指出通常的電流強度應該在3 mA以內,適宜的強度將獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果,而不應片面追求強刺激[48]。在肛腸手術中,針刺麻醉電刺激強度普遍強調以患者耐受為宜,并未限制或比較強度參數(shù)數(shù)值。

目前肛腸手術中的針麻電刺激頻率尚未形成統(tǒng)一標準,雷劍[49]在痔瘡手術麻醉中進行了2 Hz、15 Hz、100 Hz 頻率的針刺麻醉鎮(zhèn)痛效果比較,認為15 Hz 的連續(xù)波鎮(zhèn)痛效果最佳,可減少術中麻醉藥物使用量。龍慶等[50]運用不同頻率對擬行混合痔外剝內扎術患者進行術前電針誘導麻醉,研究表明2/100 Hz 疏密波能減少機體對電刺激的耐受,鎮(zhèn)痛作用最佳,是理想的電針麻醉鎮(zhèn)痛參數(shù)。

留針時間是影響針刺療效的重要因素,針刺出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應需要15～30 min,約45 min 后達到高峰[51]。一般在預定外科手術開始之前30 min 開始電針誘導麻醉,為防止肌肉組織損傷和鎮(zhèn)痛耐受作用,可每刺激30 min 后停止30 min。研究[52]認為針刺后效應可在針刺結束后的1 h 以內達到極值,對部分疼痛相關的神經(jīng)遞質如β-內啡肽、5-羥色胺含量的影響可持續(xù)30 min以上。肛腸手術普遍時長較短,頗適宜使用針刺麻醉。

3 針刺麻醉在肛腸手術中發(fā)揮效應的可能機制

3.1 鎮(zhèn)痛效應機制

肛管分布著豐富的血管與神經(jīng),肛管周圍感覺由脊神經(jīng)(陰部神經(jīng)S2～S4)分支的直腸下神經(jīng)支配,齒狀線附近感覺神經(jīng)末梢分布尤為密集。肛緣至齒狀線上1.5 cm內均可感受到疼痛,故為肛腸手術中的有痛區(qū)。手術將破壞局部靜脈、淋巴通路以致局部循環(huán)阻滯,術中對直腸肛管及皮膚組織的切割損傷將產(chǎn)生劇烈疼痛,同時會促進組織內炎性介質釋放,誘導痛覺外周敏化[53]。脊髓及以上高位中樞將傳遞手術產(chǎn)生的傷害性信息,持續(xù)增強后將導致整體痛閾降低,致使痛覺的中樞敏化[54]。針刺麻醉是通過抑制痛覺信號的傳遞與整合,合理調動機體內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。

由中樞-外周神經(jīng)系統(tǒng)痛覺信號的傳導整合機制來看,韓濟生院士[30]認為手術造成的傷害性刺激通過細纖維(傳遞痛覺信號)傳向脊髓背角,而針刺麻醉的刺激將由中等纖維(傳遞觸覺信號)傳向腦干、間腦和邊緣葉中的痛覺調制系統(tǒng),進而通過高級神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制作用,將抑制脊髓背角感受到的手術疼痛。唐敬師等[55]發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在由脊髓-丘腦中央下核-腹外側皮層-導水管周圍灰質-脊髓組成的痛覺調制負反饋環(huán)路,并通過實驗驗證電針亦可興奮細纖維并通過該環(huán)路實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應,為針刺麻醉調節(jié)腦高級神經(jīng)系統(tǒng)參與下行調制提供證據(jù)。針刺可調節(jié)脊髓背角神經(jīng)元細胞內信號通路[56],抑制脊髓背角星形膠質活化,減少疼痛遞質P物質(substance P,SP)的產(chǎn)生,改善疼痛的中樞敏化過程[57]。血清SP可作用于脊髓背角的神經(jīng)激肽1(neurokinin-1,NK-1)受體,當機體遭受疼痛刺激時SP、NK-1均升高[58-59]。研究[60]認為電針足三里可調節(jié)該疼痛傳導信號系統(tǒng),降低血清SP、NK-1水平,減輕機體在痔瘡手術術中腹痛。另外,電針可能通過調制背根神經(jīng)節(jié)辣椒素受體磷酸化水平及降鈣素基因相關肽的表達,干預早期疼痛外周敏化[61-62]。

針刺麻醉刺激信號介導產(chǎn)生的內源性阿片類物質在疼痛調節(jié)中起到關鍵作用[63-65],可激活中樞神經(jīng)上的阿片受體,減少初級傳入神經(jīng)向高級神經(jīng)中樞的信號傳輸,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果。針刺麻醉的鎮(zhèn)痛作用源于針刺促使的內啡肽、強啡肽的釋放,分別在腦內及脊髓內發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;所釋放的腦啡肽物質可以在腦內、脊髓內均發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[66]。對混合痔患者術中進行穴位經(jīng)皮電刺激可明顯提高β-內啡肽水平,降低術中疼痛評分[16]。阿片類物質(opiorphin,OPI)是人體唾液中分離出的內源性化合物[67],該物質可抑制兩種腦啡肽分解代謝肽酶(hNEP、hAP-N),極大地提高腦啡肽的特異性和親和性[68],激活與疼痛調控相關的阿片通路[69]。動物實驗[70]發(fā)現(xiàn)電針可誘導OPI的產(chǎn)生,進而調動阿片受體參與痛覺調制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。研究[71]發(fā)現(xiàn)穴位電刺激干預全麻肛腸手術患者能促進OPI蛋白釋放,而常規(guī)藥物麻醉對OPI的干預效應不明顯。

3.2 調節(jié)應激反應機制

人體對手術產(chǎn)生的應激反應將激活機體免疫應答,并在血液中釋放各種激素及各類炎癥因子[72-73]。針刺麻醉可對自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到調節(jié)作用,使交感神經(jīng)-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性降低,并維持體內皮質醇、腎上腺素等激素的正常水平,有效緩解圍手術期機體應激反應,有利于患者的術后康復[74]。皮質醇是評估手術應激反應程度的重要激素之一,高循環(huán)水平的皮質醇將可能直接導致器官損傷、延緩手術切口的愈合[75]。臨床研究[16,76]證明針藥復合藥物麻醉能抑制肛腸手術患者皮質醇的升高,改善手術中的應激狀態(tài)。針刺麻醉可能通過調節(jié)平衡機體神經(jīng)-免疫-內分泌功能[77],抑制炎癥介質表達,減緩炎癥反應。針刺可通過促進外周免疫細胞釋放大麻素和腺苷,與大麻素2 受體、腺苷A1 受體、腺苷A2a 受體結合,抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)(IL-6、IL-1β)釋放[78]。研究[79]證明,電針可促進M1 巨噬細胞向M2巨噬細胞轉化,使得由M2 巨噬細胞介導的抗炎細胞因子IL-10 濃度升高,進而發(fā)揮抑制炎癥反應的效應。李寅等[80]發(fā)現(xiàn)復合麻醉方式可緩解TNF-α的釋放,改善局部炎癥。另一方面,針刺通過減少內源性炎癥因子對于傷害性細纖維的刺激,抑制痛覺敏化過程[81],也表現(xiàn)了針刺可介導炎癥相關因子的表達與釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應的作用。

4 討論

目前肛腸手術的常用麻醉方式均有其優(yōu)劣勢,如靜脈麻醉可實現(xiàn)全身麻醉效果,但對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有所抑制,肝腎功能不全或年老者的使用安全性需周全考慮[82];骶管阻滯麻醉適用于肛門會陰部手術,而術中低血壓、頭痛、尿潴留等不良反應較為常見[83];局部麻醉代謝快、操作簡便,但有麻醉范圍局限、肛周鎮(zhèn)痛不全的缺點。針刺麻醉具有簡單、有效、成本低的優(yōu)勢,雖然無法完全替代藥物麻醉,但在肛腸手術中可起到協(xié)同止痛的作用,穩(wěn)定術中生命體征,減少麻醉用量。針藥復合麻醉行肛腸手術將肛腸科、針灸科、麻醉科、護理等多部門緊密聯(lián)系,共同構造“肛腸圍手術期快速康復”的多學科體系,體現(xiàn)了加速康復外科的多模式交叉運用理念[84]。

針藥復合麻醉下行肛腸手術中的臨床實際操作,還需關注以下三點。需結合肛腸手術實際體位、消毒范圍調整針刺干預方案,但經(jīng)皮穴位電刺激不受此限制。欲發(fā)揮好針刺麻醉效果需完全掌握針刺技巧與深度,避免損傷內臟及神經(jīng)功能。在針刺麻醉前需充分告知患者方案與針刺部位,消除患者的疑慮與緊張。

綜上,針刺麻醉可增強肛腸手術中的麻醉鎮(zhèn)痛效果,并在持續(xù)緩解術后疼痛,減少手術應激反應,降低術后不良反應的發(fā)生率。針刺麻醉效應在肛腸手術中發(fā)揮的效應,可能與痛覺信號的神經(jīng)傳導整合系統(tǒng)、內源性阿片類物質激活的疼痛調控通路有關,同時針刺具有雙向調節(jié)免疫及內分泌有功能的作用,利于促進患者肛腸術后恢復。但目前針刺麻醉運用于肛腸手術仍缺少高質量的循證醫(yī)學證據(jù)支持,將來仍需完善對其機制的研究與探討;同時肛腸手術的針刺麻醉標準方案及技術規(guī)范仍未確立,應進一步結合臨床實踐和經(jīng)驗,構建該模式的臨床應用規(guī)范、質量控制標準和臨床綜合評價,更好地發(fā)揮其應用價值。