陳桂玲，佘李嵐，嚴 川，李躍明*，鄧滿紅

(1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005；2.福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院CT/MRI室，福建 三明 365000；3.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是腦梗死的主要原因，其占位效應(yīng)、破裂及堵塞穿支血管可使動脈管腔狹窄、閉塞，致腦組織梗死或灌注不足，造成動脈-動脈栓塞及腔隙性腦梗死[1]，引起腦梗死事件的斑塊稱為責任斑塊。他汀類藥物可減小斑塊體積、降低血管狹窄程度，穩(wěn)定顱內(nèi)動脈斑塊[2]，但部分患者(35%)治療后斑塊體積及血管狹窄程度無明顯變化甚至增加，故需要加以篩選，以實現(xiàn)個體化精準治療。目前高分辨率MR血管壁成像(high resolution MR vascular wall imaging,HRMR-VWI)是無創(chuàng)評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的重要方法，且可顯示血管腔內(nèi)和血管壁整體[3]。本研究觀察HRMR-VWI用于評估他汀類藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊效果的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年11月—2022年3月于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的47例腦梗死患者(共64個斑塊)，男31例、女16例，年齡31～84歲、平均(54.9±13.3)歲；均符合《腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范(2014版)》標準[4]，并于出現(xiàn)腦梗死癥狀14天內(nèi)、規(guī)范化他汀類藥物治療前接受HRMR-VWI檢查，治療后接受隨訪復查HRMR-VWI；10例合并糖尿病，27例合并高血壓，16例合并高脂血癥，17例有吸煙史；20例接受標準劑量(20 mg阿托伐他汀或2 mg匹伐他汀)，27例接受強化劑量(40 mg阿托伐他汀或4 mg匹伐他汀)他汀類藥物治療；隨訪時間104～486天，中位隨訪時間278(214，371)天。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤；②顱內(nèi)動脈狹窄血管成型術(shù)等介入治療史；③MR檢查禁忌證；④圖像質(zhì)量差。檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 于他汀類藥物治療前及隨訪期間采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR掃描儀、20通道頭頸聯(lián)合線圈行頭部掃描，范圍自顱底至顱頂。首先采集頭部三維-時間飛躍法MR血管成像(three dimensional-time of flight-MR angiography,3D-TOF-MRA)；之后以三維T1W可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波成像(three dimensional T1 weighted imaging sampling perfection with application-optimized contrasts using different flip angle evolutions,3D-T1-SPACE)序列采集平掃HRMR-VWI，TR 900 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣320×320，NEX 1，層厚0.5 mm，再經(jīng)靜脈以流率為2～3 ml/s注射釓貝葡胺注射液(莫迪司，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司)0.2 ml/kg體質(zhì)量，延遲5 min采集增強HRMR-VWI。

1.3 圖像分析及分組

1.3.1 圖像分析 由具有10年以上神經(jīng)影像學診斷經(jīng)驗的主治及副主任醫(yī)師各1名以盲法獨立觀察平掃及增強HRMR-VWI，必要時將圖像放大30倍以上，取二者測量連續(xù)變量結(jié)果的平均值進行分析；判斷等級變量存在異議時，經(jīng)協(xié)商達成一致。觀察內(nèi)容：①斑塊長度，指斑塊在平行于血管長軸方向上的最大長度；②管腔有無狹窄[5]，以華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈疾病(Warfarin Aspirin symptomatic intracranial disease,WASID)標準測量斑塊所在血管最狹窄層面內(nèi)徑及其近端或遠端正常管腔內(nèi)徑，計算狹窄率：狹窄率(%)=[1-(狹窄管腔內(nèi)徑/正常管腔內(nèi)徑)]×100%，狹窄率<50%為無狹窄或輕度狹窄，記為管腔狹窄(-)，>50%為重度狹窄或閉塞，記為管腔狹窄(+)；③斑塊形態(tài)[6]，同心型或偏心型，同心型指平掃HRMR-VWI顯示血管壁增厚累及范圍≥動脈壁周長的50%，偏心型為血管壁增厚累及<50%動脈壁；④斑塊位置，位于雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及雙側(cè)大腦前、中動脈者為前循環(huán)斑塊，雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈者為后循環(huán)斑塊；⑤正性重構(gòu)[5]，管腔外壁向外膨出為正性重構(gòu)，根據(jù)血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling ratio,RR)，即病變血管橫斷面最大直徑/近端正常血管橫斷面直徑進行判斷，RR>1.0為管腔正性重構(gòu)(+)，RR≤1.0為管腔無正性重構(gòu)或負性重構(gòu)，記為正性重構(gòu)(-)；⑥斑塊出血[7]，將平掃HRMR-VWI顯示斑塊信號強度>鄰近腦灰質(zhì)信號強度150%定義為斑塊出血(+)，反之為斑塊出血(-)；⑦斑塊強化[6]，以增強HRMR-VWI顯示斑塊強化程度≥垂體柄為明顯強化、<垂體柄為輕度強化，將明顯強化者記為強化(+)，將輕度強化或不強化者記為強化(-)。見圖1、2。

圖1 患者男，43歲，動脈粥樣硬化性腦梗死 A～C.他汀類藥物治療前頭部3D-TOF-MRA(A)圖示右側(cè)大腦中動脈無明顯狹窄(箭)，頭部平掃(B)及增強HRMR-VWI(C)示右側(cè)大腦中動脈M1段遠端管壁增厚，斑塊明顯強化(箭)[圖B內(nèi)白線為近端正常管腔直徑(2.90 mm)，右上角為管腔最狹窄處橫斷面放大圖，1為血管內(nèi)徑(2.0 mm)，2為血管外徑(4.3 mm)]；D～F.治療1年后復查頭部3D-TOF-MRA(D)圖示右側(cè)大腦中動脈無明顯狹窄(箭)，頭部平掃(E)及增強(F)HRMR-VWI示斑塊較前縮小(箭)、強化程度減低[圖E右上角為管腔最狹窄處橫斷面放大圖，1為血管內(nèi)徑(1.9 mm)，2為血管外徑(3.8 mm)]

1.3.2 斑塊分組 根據(jù)治療前及隨訪HRMR-VWI所見斑塊變化將64個斑塊分為治療有效組(有效組)和治療無效組(無效組)。有效組管腔狹窄、正性重構(gòu)、斑塊出血及斑塊強化中的任一項由(+)變?yōu)?-)，或同心型斑塊變?yōu)槠男桶邏K；無效組上述特征均無明顯變化。若斑塊任一特征由(-)變?yōu)?+)或偏心型斑塊變?yōu)橥男桶邏K，則記為治療無效。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0及R 4.0.5統(tǒng)計分析軟件。以Kappa檢驗分析觀察者間評估斑塊特征所獲計數(shù)資料的一致性，Kappa>0.75為一致性良好。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)分析觀察者間評估斑塊特征所獲計量資料的一致性，ICC>0.8為一致性較好。以Shapiro-Wilk檢驗對計量資料行正態(tài)性分析，以±s描述服從正態(tài)分布者，行獨立樣本t檢驗比較，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))描述，行Mann-WhitneyU檢驗比較。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。針對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量，以多因素logistic回歸分析篩選影響他汀類藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊效果的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 患者女，37歲，動脈粥樣硬化性腦梗死 A～C.他汀類藥物治療前頭部3D-TOF-MRA(A)圖示基底動脈近端狹窄(箭)，頭部平掃(B)及增強(C)HRMR-VWI示斑塊內(nèi)出血(箭)，無明顯強化[圖B白線為遠端正常管腔直徑(2.3 mm)，右上角為管腔最狹窄處橫斷面放大圖，1為血管內(nèi)徑(0.9 mm)，2為血管外徑(3.2 mm)，血管狹窄率>50%]；D～F.治療6個月后復查頭部3D-TOF-MRA(D)圖示基底動脈近端狹窄<50%，頭部平掃(E)及增強(F)HRMR-VWI示斑塊出血消失(箭)[圖E右上角為管腔橫斷面放大圖，1為管腔直徑(3.0 mm)]

2 結(jié)果

2名醫(yī)師評估管腔狹窄、斑塊形態(tài)、管腔正性重構(gòu)、斑塊出血及強化一致性均良好(Kappa=0.839、0.864、0.903、0.920、0.841，P均<0.001)，其測量斑塊長度的一致性較好(ICC=0.997，P<0.001)。

有效組45個(45/64，70.31%)斑塊，無效組19個(19/64，29.69%)；組間斑塊出血及斑塊強化差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表1)。斑塊強化為他汀類藥物治療斑塊效果的獨立影響因素(P=0.003)，見表2。

表1 他汀類藥物治療前64個斑塊HRMR-VWI特征比較

表2 多因素logistic回歸分析顯示他汀類藥物治療斑塊效果的獨立影響因素(n=64)

前循環(huán)組斑塊37個，其中28個治療有效、9個治療無效；其間正性重構(gòu)、斑塊出血和斑塊強化差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05,表3)。斑塊強化為他汀類藥物治療前循環(huán)斑塊效果的獨立影響因素[OR=20.00，95%CI(1.68，238.63)，P=0.018]。

表3 他汀類藥物治療前，前循環(huán)斑塊HRMR-VWI特征比較

3 討論

HRMR-VWI所示顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊強化與新血管生成或炎癥致內(nèi)皮通透性增加有關(guān)，為公認的斑塊不穩(wěn)定性指標，是復發(fā)性腦梗死的危險因素[5，7-8]。經(jīng)標準治療3個月后復查HRMR-VWI可見頸動脈斑塊強化降低、斑塊修復[9]，且隨時間(包括<4周、4～12周和>12周)推移，腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者頭部HRMR-VWI所示大腦中動脈斑塊強化可漸消退[10]；另一方面，腦梗死或TIA患者顱內(nèi)責任斑塊強化可持續(xù)數(shù)月(中位隨訪時間140天)，隨時間推移，非責任斑塊強化則可降低[11]。上述研究納入患者均接受他汀類藥物治療，但結(jié)果各異，推測可能與隨訪時間較短(約3個月)有關(guān)。本研究延長隨訪時間，以消除時間對治療斑塊效果的影響，結(jié)果顯示斑塊強化是規(guī)范化他汀類藥物治療效的獨立影響因素，與既往研究[12-13]相符，提示斑塊強化是他汀類藥物的靶點，及時進行他汀類藥物治療有助于穩(wěn)定斑塊、降低腦梗死復發(fā)風險。

大腦中動脈管腔正性重構(gòu)與發(fā)生腦梗死事件密切相關(guān)，為腦梗死的獨立危險因素[13]。李楊琛等[14]認為無明顯血管狹窄腦梗死患者斑塊所在血管更易出現(xiàn)正性重構(gòu)；LI等[15]報道，顱內(nèi)動脈管腔正性重構(gòu)在年輕的腦梗死患者中發(fā)生率更高，提示以HRMR-VWI篩選顱內(nèi)動脈管腔正性重構(gòu)斑塊對于臨床選擇治療方案具有重要意義。本研究64個斑塊中，37個位于前循環(huán)，其中28個治療有效、9個治療無效，其間管腔正性重構(gòu)、斑塊出血及斑塊強化差異均有統(tǒng)計學意義，推斷前循環(huán)斑塊的上述特征為他汀類藥物的治療靶點；而多因素logistic回歸分析顯示僅斑塊強化為療效的獨立影響因素。

綜上，3.0T HRMR-VWI可用于評估他汀類藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊效果。但本研究為回顧性觀察，樣本量小，可能存在偏倚，且部分患者存在多個斑塊，未觀察患者基線資料及不同劑量藥物對療效的影響，有待后續(xù)進一步觀察。