盧毅,祁向東 （北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院,北京 102199）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)患者由于氣管插管易導(dǎo)致痰栓形成，并且出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥的情況較普遍，其原因較復(fù)雜，包括患者意識(shí)障礙、咳嗽咳痰能力、感染控制水平等個(gè)體化因素，但氣道濕化不足往往是其重要的共性原因[1]。而在教學(xué)過(guò)程中對(duì)于氣道濕化問(wèn)題的講解，影響因素包括但不限于物理問(wèn)題、解剖問(wèn)題、生理問(wèn)題等。從而導(dǎo)致在講解氣道濕化這一問(wèn)題的過(guò)程中存在機(jī)制復(fù)雜、講解過(guò)程空洞、不易理解的情況。如何讓青年臨床醫(yī)生快速掌握其知識(shí)要點(diǎn)成為重要的教學(xué)難點(diǎn)。

因此，基于既往研究成果[2]設(shè)計(jì)了人工氣道濕化模擬裝置的實(shí)驗(yàn)課程，采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）+科研實(shí)踐的模式，使年輕醫(yī)生在實(shí)踐中直接觀察到影響氣道濕化的相關(guān)因素，顯著提升了相關(guān)知識(shí)的教學(xué)質(zhì)量。更重要的是本教學(xué)過(guò)程與臨床科研工作相結(jié)合，使青年醫(yī)師在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)，親自參與模擬的科研選題、文獻(xiàn)檢索、初步結(jié)論判斷、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析甚至論文撰寫(xiě)過(guò)程。使青年醫(yī)師在教學(xué)實(shí)踐中突破科研實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏的窘境，用實(shí)際行動(dòng)做到了以醫(yī)療+教學(xué)促進(jìn)青年醫(yī)師科研能力的提升，這對(duì)于青年醫(yī)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的意義。

1 教學(xué)對(duì)象

參加本次實(shí)踐課程的人員包括：2名專業(yè)教師以及重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師、研究生及其他缺乏科研經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員。

2 教學(xué)設(shè)備

教學(xué)設(shè)備由基于便攜式主動(dòng)加溫加濕呼吸過(guò)濾器（專利號(hào)ZL 2017 2 0753664.4）制造的主動(dòng)加溫加濕過(guò)濾器組件（1-3）、呼吸機(jī)與管路組成的通氣組件（4-6）、肺及氣管模擬組件（10-15）以及溫濕度測(cè)量裝置（7、8、9）組成，詳見(jiàn)圖1。

圖1 測(cè)量裝置組成示意圖（1.吸水海綿制作的呼吸過(guò)濾器;2.加熱板;3.加熱板控溫裝置;4.密封罐（300ml）;5.呼吸機(jī)連接管路;6.呼吸機(jī);7.T1號(hào)溫度濕度監(jiān)測(cè)裝置;8.T2號(hào)溫度濕度監(jiān)測(cè)裝置;9.T3號(hào)溫濕度監(jiān)測(cè)裝置;10.電恒溫加溫加濕裝置連接彎頭及恒溫管路;11.MR850濕化罐體;12.MR850主機(jī);13.模擬肺;14.費(fèi)雪MR850溫度探頭;15.可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度管路）

3 教學(xué)場(chǎng)地

教學(xué)場(chǎng)地由討論教室以及實(shí)驗(yàn)教室兩部分組成。在討論教室內(nèi)進(jìn)行提出問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析以及結(jié)果討論。在實(shí)驗(yàn)教室進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作并記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

4 教學(xué)方法

教學(xué)方法采用PBL+模擬科研實(shí)踐的模式進(jìn)行，包括以下步驟：教師提出病例問(wèn)題，學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)，教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)文獻(xiàn)檢索內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)并得出初步判斷結(jié)論，教師指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)初步結(jié)論進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，教師監(jiān)督指導(dǎo)學(xué)生分組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)并對(duì)數(shù)據(jù)采集、教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析、教師與學(xué)生共同對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論，學(xué)生課后進(jìn)行論文撰寫(xiě)。

4.1 提出問(wèn)題 教師給出病例：重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的氣管插管患者，為什么脫離呼吸機(jī)自主呼吸后痰液黏稠并出現(xiàn)痰栓？

4.2 文獻(xiàn)檢索與學(xué)習(xí) 住院醫(yī)師在討論教室利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行文獻(xiàn)資料搜集與學(xué)習(xí)，獲取氣道濕化不足是導(dǎo)致氣管插管患者脫離呼吸機(jī)自主呼吸后出現(xiàn)痰液黏稠的主要原因的初步結(jié)論。并且分析得出氣道濕化受溫度以及濕度的雙重影響，良好的氣道濕化需要同時(shí)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫的必要要求。

4.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)采集 使用呼吸機(jī)模擬人體潮式呼吸運(yùn)動(dòng)，使用電恒溫加溫加濕加熱裝置（Fisher & Paykel，MR850）以及模擬肺（Dr?ger MP02400）模擬人體肺部對(duì)于呼出氣體的加溫以及加濕作用。吸氣時(shí)T1、T2、T3溫度及濕度降低，并在吸氣末達(dá)到最低。呼氣時(shí)三個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)受呼出氣體加熱加濕，其溫度與濕度升高，并在呼氣末達(dá)到最高。

教師與學(xué)生充分討論后制定人工氣道在不加溫加濕、被動(dòng)保溫保濕、主動(dòng)加溫加濕三種狀態(tài)下的氣道濕化數(shù)據(jù)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)方法。首先，不使用呼吸過(guò)濾器通氣30分鐘，然后每間隔5分鐘監(jiān)測(cè)T1、T2、T3監(jiān)測(cè)點(diǎn)溫度與濕度，共記10次，此為未使用組。然后，安裝便攜式主動(dòng)加溫加濕呼吸過(guò)濾器，但不啟動(dòng)其加溫功能，利用吸水海綿制作的呼吸過(guò)濾器（詳見(jiàn)圖1）的被動(dòng)存溫存濕作用通氣30分鐘，然后每間隔5分鐘監(jiān)測(cè)T1、T2、T3監(jiān)測(cè)點(diǎn)溫度與濕度，共記10次，此為對(duì)照組。最后，便攜式主動(dòng)加溫加濕呼吸過(guò)濾器加水10ml，并啟動(dòng)其加溫功能后通氣30分鐘，然后每間隔5分鐘監(jiān)測(cè)T1、T2、T3監(jiān)測(cè)點(diǎn)溫度與濕度，共記10次，此為實(shí)驗(yàn)組。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中明確全部實(shí)驗(yàn)人員責(zé)任，做到有實(shí)施、有記錄、有監(jiān)督。

4.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（M±SD）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此過(guò)程中可適當(dāng)加入統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)知識(shí)，鍛煉青年醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件應(yīng)用能力。

4.5 結(jié)果討論 對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程以及結(jié)果進(jìn)行總結(jié)與討論，分析實(shí)驗(yàn)過(guò)程的優(yōu)缺點(diǎn)以及不足之處。對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論，進(jìn)一步尋找文獻(xiàn)支持并得出結(jié)論。課后青年醫(yī)師完善相關(guān)資料并進(jìn)行論文撰寫(xiě)。

5 教學(xué)中的關(guān)鍵問(wèn)題

5.1 科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性 教師與學(xué)生在討論教室，由教師給出病例問(wèn)題，學(xué)生自主進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，得出初步結(jié)論。在老師引導(dǎo)下依序進(jìn)入實(shí)驗(yàn)教室，對(duì)于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行講解，并提出實(shí)驗(yàn)的相關(guān)要求。學(xué)生在教師的督導(dǎo)下根據(jù)要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，并記錄數(shù)據(jù)。教師與學(xué)生共同對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并得出相關(guān)結(jié)果。

5.2 可操作性 在本次教學(xué)過(guò)程及實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中無(wú)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)所需設(shè)備也是重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)設(shè)備。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中學(xué)生主要負(fù)責(zé)理解實(shí)驗(yàn)的原理以及記錄數(shù)據(jù)，具體設(shè)備操作由教師進(jìn)行。

5.3 教學(xué)的特色與收獲 ①PBL教學(xué)模式，教師以問(wèn)題導(dǎo)入。②青年醫(yī)師通過(guò)文獻(xiàn)檢索獲取初步結(jié)論。③開(kāi)放實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)討論，使青年醫(yī)師熟悉科研設(shè)計(jì)過(guò)程，對(duì)青年醫(yī)師們進(jìn)行科研入門訓(xùn)練。④青年醫(yī)師通過(guò)實(shí)踐直接獲取人工氣道在不加溫加濕、被動(dòng)保溫保濕、主動(dòng)加溫加濕三種狀態(tài)下的氣道濕化數(shù)據(jù)結(jié)果。直觀地驗(yàn)證前期文獻(xiàn)檢索所獲得的初步結(jié)論。⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以提高嚴(yán)謹(jǐn)性。⑥總結(jié)與討論科研實(shí)驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)。

6 PBL與科研實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用

重癥醫(yī)學(xué)科是以危重癥患者為研究對(duì)象的新興臨床學(xué)科。2008年7月，重癥醫(yī)學(xué)科被批準(zhǔn)為臨床醫(yī)學(xué)下屬的二級(jí)學(xué)科[3]。2009年1月，衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加重癥醫(yī)學(xué)科為一級(jí)診療科目。作為新興的一級(jí)診療科目，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)在我國(guó)發(fā)展相對(duì)滯后，多數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員往往來(lái)自于其他專業(yè)，這導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)?？平處熗狈虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)。但是，重癥醫(yī)學(xué)科又是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求必須輪轉(zhuǎn)的學(xué)科，這種情況導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科存在臨床教學(xué)需求與學(xué)科建設(shè)水平不平衡的現(xiàn)狀[4]。面對(duì)此種情況，重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)方法選擇就顯得尤為重要。

PBL教學(xué)方法是以問(wèn)題為導(dǎo)向中心，以學(xué)生為參與主體，采用小組討論的教學(xué)形式，在教師的參與引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。PBL教學(xué)方法需要學(xué)生圍繞具體問(wèn)題獨(dú)立收集資料、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，因此PBL教學(xué)方法可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，開(kāi)發(fā)學(xué)生的潛力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的綜合能力和對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力[5]。參加重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的學(xué)生通常是研究生以及住院醫(yī)師等，他們的理論知識(shí)基礎(chǔ)較扎實(shí)并且具有一定的自學(xué)能力。由于青年醫(yī)師已初步掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，因此具備實(shí)施PBL教學(xué)的條件。

對(duì)于青年醫(yī)生，他們離開(kāi)本科教育階段不僅僅面臨臨床知識(shí)的挑戰(zhàn)，在未來(lái)的工作中更面臨科研任務(wù)的巨大挑戰(zhàn)，而此時(shí)其科研能力往往存在嚴(yán)重不足情況。國(guó)內(nèi)有研究顯示71.15%的研究生在本科期間沒(méi)有參加過(guò)科學(xué)研究活動(dòng)[6]。因此，怎么做科研、如何做科研往往是卡在青年醫(yī)生脖頸上的一道看不見(jiàn)的枷鎖。如何提升青年醫(yī)師科研能力成為切實(shí)而普遍的問(wèn)題[7]。因此有必要提升住院醫(yī)師的帶教老師對(duì)于其科研實(shí)踐的帶教能力[8]。鑒于此，筆者設(shè)計(jì)了本次教學(xué)實(shí)踐。

本教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)與臨床科研工作相結(jié)合，使青年醫(yī)師在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)，參與模擬科研活動(dòng)過(guò)程。包括：科研選題、文獻(xiàn)檢索、初步結(jié)論判斷、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等，甚至進(jìn)一步撰寫(xiě)開(kāi)題報(bào)告書(shū)、綜述、論文等。使缺乏科研經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)務(wù)工作者在教學(xué)實(shí)踐中突破科研實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏的窘境。采用PBL的教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行科研工作的選題、文獻(xiàn)檢索、初步結(jié)論，然后與模擬實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施，并完善后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文書(shū)寫(xiě)等過(guò)程，用實(shí)際行動(dòng)實(shí)現(xiàn)以教學(xué)促進(jìn)青年醫(yī)師科研能力，這對(duì)于青年醫(yī)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的意義。

7 總結(jié)

本次教學(xué)實(shí)踐設(shè)置在現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，應(yīng)用PBL+科研實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式不僅可以提高教學(xué)質(zhì)量，更重要的是激發(fā)了青年醫(yī)師的科研思維，熟悉了科研流程，鍛煉了科研能力。因此這種教學(xué)模式值得在青年住院醫(yī)師、研究生以及其他缺乏科研經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者中推廣開(kāi)展。