張敏劍,吳永友,鐘豐云,吳偉兵,李嘉 （.江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 太倉 5400;.蘇州大學附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州 5004）

常見的成人腹腔鏡腹股溝疝修補術有：腹腔內補片（IPOM）植入術，經腹腔腹膜前（TAPP）補片植入術和完全腹膜外（TEP）補片植入術。三者修補原理基本一致，都是以修補恥骨肌孔為目標，只是路徑不同。IPOM和TAPP均經腹腔內修補，TEP則需要在腹膜外建立充氣腔隙，該術式在1993年由J.B.Mckernan首次報道，歷經20多年的發(fā)展，已經成為腹腔鏡腹股溝疝標準治療術式之一。相比TAPP，TEP的特點是不進入腹腔，對腹腔器官的影響小、干擾少、手術費用低、較少的分離即可完成雙側疝修補。為進一步提高腹股溝疝患者的療效，本研究比較了傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡完全腹膜外補片植入術在成人雙側腹股溝疝患者手術中的相關情況，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月-2021年6月我院收治的40例雙側腹股溝疝患者的臨床資料。其中行腹腔鏡完全腹膜外補片植入術的24例患者為觀察組，年齡47-76歲，平均（60.29±12.91）歲；行傳統(tǒng)開放無張力修補術的16例患者為對照組，年齡48-77歲，平均（61.90±13.52）歲，40例患者均為男性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。病例選擇標準：年齡＞18歲，符合腹股溝疝診斷標準且經本院B超等確診為腹股溝疝的患者，臨床資料完整并接受長期隨訪。排除標準：有心肺功能障礙者，不能耐受全身麻醉及氣腹者，嚴重感染或凝血功能異常者，有精神疾病、溝通障礙不能配合手術治療者。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 實施腹腔鏡完全腹膜外補片植入術（TEP）：采用全身麻醉，患者取15°-30°頭低腳高位，套管分布采用中線位三孔法。首先在臍下做一橫切口，長約2cm，避開中線以免在白線進入腹腔。切開腹直肌前鞘顯露腹直肌，以小拉鉤將腹直肌向上提起，可以看到腹直肌后鞘。用一個手指擴張此間隙，插入Hasson套管針，充入二氧化碳，壓力12mmHg。另兩個操作孔分別位于臍孔與恥骨連線上1/3和下1/3的部位，三個套管成一直線分布。這種方法操作簡單，缺點是器械之間有時會相互干擾，存在所謂的“筷子效應”。用鏡推法擴大腹膜前間隙（見圖1），直視下依次在臍下兩處分別置入5mm Trocar，游離出的腹膜前間隙要求足夠大，能夠放入10cm×15cm的補片。如為直疝（見圖2），可直接回納疝囊；如果是斜疝，則必須打開精索內筋膜才能找到疝囊（見圖3），剝離的操作要輕柔，避免精索血管和輸精管的損傷。對一些較大的進入陰囊的疝囊可以結扎疝囊后橫斷，遠端曠置。注意：止血不徹底將在牽拉時使小出血點回縮至腹股溝管內，這可導致積液和血腫。疝囊剝離出來后可以清楚地看到腹膜返折線（見圖4），盡量向頭側游離腹膜邊緣，給放置補片留出空間，對側同法施行，放置的兩塊補片需在中線處重疊。

圖1 進入Retzius間隙

圖2 直疝假疝囊縫合固定在Cooper韌帶上

圖3 側展技術和旋轉牽拉斜疝疝囊

圖4 疝囊及腹膜反折游離

1.2.2 對照組 實施傳統(tǒng)開放無張力雙側腹股溝疝修補術：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者保持平臥位，取雙側平行腹股溝韌帶斜切口，上至腹股溝韌帶中點上方1.5cm，下至恥骨結節(jié)。切開皮膚、皮下脂肪組織、腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，切開提睪肌及精索內筋膜尋找到疝囊，游離疝囊，若為斜疝需一直游離至內環(huán)口，疝環(huán)缺損處置入網塞后與周圍組織縫合固定數(shù)針。游離精索，在精索后方放置補片以加強腹股溝管后壁。

1.3 觀察指標 對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后陰囊血清腫發(fā)生率、復發(fā)率。術后采用電話與門診方式進行隨訪，隨訪截至2021年6月。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用校正法卡方檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 兩組患者均順利完成相應入路的手術。經分析可知，兩組手術術中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間、術后住院時間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

術中出血量(ml)組別 手術時間(min)術后住院時間(d)觀察組（n=24）92.37±16.01 21.40±3.75 4.80±1.15對照組（n=16）133.31±26.2721.21±3.70 7.56±1.48 t-61.251 0.71 -15.49 P 0.000 0.839 0.008

2.2 兩組患者術后情況比較 觀察組術后血清腫發(fā)生率、復發(fā)率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后陰囊血清腫發(fā)生率及復發(fā)率情況比較[n(%)]

3 討論

腹股溝韌帶將恥骨肌孔分為上下兩個區(qū)，上有精索或子宮圓韌帶通過，下區(qū)有股神經、股靜脈及股管通過。恥骨肌孔深面由腹橫筋膜封閉，并包繞由恥骨肌孔穿出的精索和股鞘。修補恥骨肌孔就能同時徹底修補斜疝、直疝和股疝的發(fā)病部位，這也是成人腹腔鏡腹股溝疝修補術的原理。

筆者所選擇的腹股溝疝修補的方法是腹腔鏡下完全經腹膜外經路完成的。該經路可以放置大的腹膜前網片，并經數(shù)據證實，相較傳統(tǒng)開放的無張力疝修補術具有明顯的優(yōu)勢：患者切口較小，傳統(tǒng)開放手術需在雙側腹股溝區(qū)做兩處長約6cm的切口，本手術切口僅需在下腹部采用中線三孔法。術后切口疤痕明顯小于傳統(tǒng)手術，更美觀，手術時較小的分離即可完成雙側疝修補，手術時間和術后住院時間較傳統(tǒng)手術更短，修補后患者能迅速恢復正常的活動能力，比較舒適。

在開展成人雙側TEP的實踐中，筆者積累了以下經驗：（1）微創(chuàng)手術患者的禁忌證：下腹部放射治療術后或有前列腺等下腹部手術史、嵌頓疝、多次復發(fā)疝和心肺功能及身體狀況不能耐全身麻醉，或主觀意愿不接受全麻者，不能選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術。（2）腹膜外間隙的建立。充入二氧化碳后，利用腔鏡30°鏡頭，拓展腹膜前間隙。腹膜前間隙是腹股溝區(qū)一個潛在的間隙，可以利用該間隙建立操作空間，游離出的腹膜前間隙要求足夠大，能夠放入15cm×10cm的補片。筆者在術中是先沿著腹直肌后鞘向前拓展，成年人距離肚臍約7cm的地方腹直肌后鞘完全消失，此時以腹橫筋膜為界，可分為腹橫筋膜上方間隙和腹橫筋膜下方間隙。在后鞘消失、突破腹橫筋膜后，進入Retzius間隙，此時可見特征性蜘蛛網樣疏松結締組織。在恥骨聯(lián)合上、中1/3處各置入一個5mm Trocar，進一步鈍、銳性結合徹底分離Retzius間隙，注意需沿著膀胱前筋膜和前方的腹橫筋膜之間的間隙進行分離[1]，以免損傷膀胱。然后靠近內環(huán)口，緊貼疝囊上方進入Bogros間隙。TEP外側間隙由于半環(huán)線的阻擋，術中需緊貼腹壁，切開半環(huán)線約2cm，拓展Bogros間隙直至髂前上棘處。切開腹壁下血管、輸精管附近的腹膜前筋膜融合部（間隙韌帶），使Bogros間隙和Retzius間隙得以貫通，形成一體的腹膜前間隙，最后補片放置在建立好的腹膜前間隙內完成手術[2]。（3）疝囊的處理。直疝的疝囊容易剝離，對于直徑＞3cm的直疝需術中把松弛的假疝囊從腹壁缺損處拉出來，用絲線縫合固定在Cooper韌帶上，減少術后血清腫形成的機會。對于斜疝的疝囊，國內陳雙教授團隊提出先松解所謂的U行吊帶，分離出疝囊外面的精索內筋膜。疝囊剝離的操作要輕柔，術中利用左手的側展技術和旋轉牽拉疝囊，避免精索血管和輸精管的損傷，助手調節(jié)30°鏡頭的旋轉至3點鐘及9點鐘方向，這樣整個疝囊的全貌就了如指掌了。對于巨大疝囊，筆者選擇在疝囊下方分離出精索血管和輸精管后，帶線結扎后離斷。疝囊及腹膜反折游離距離內環(huán)口一般要求達到去腹膜化6-7cm的長度。（4）補片的放置。補片先放置外側后置內側，上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm，下方覆蓋Cooper韌帶下2cm，行雙側TEP術中兩塊補片需在中線處重疊，補片外下角緊貼腰大肌，補片的下緣距離分離的腹膜最下緣至少0.5cm。放置補片后一手提起疝囊至補片中央，另一手頂住補片下緣，緩慢放氣后使網片固定于原位，可減少補片移位或發(fā)生皺褶導致的術后疝復發(fā)[3]。（5）放置引流管。根據術野滲血情況決定是否放置引流管，一般巨大疝、復發(fā)疝、滲血較多時可在膀胱前間隙放置引流管，24-48小時拔除即可[4]。（6）術中腹膜破損。腹膜破損是TEP術中比較容易碰到的情況，在術中發(fā)現(xiàn)微小破口無需處理，二氧化碳進入腹腔影響手術操作可用Veress針經臍部插入腹腔排出二氧化碳氣體[5]；對于較大破口，筆者在TEP術中采用絲線縫合修復，術中采用此方法無一例中轉開放或中轉行TAPP術，而且行TAPP雙側腹膜縫合關閉也會給患者帶來比較大的痛苦。（7）術中出血。①損傷疝囊周圍小血管，一般出血量少，電凝止血即可；②分離Retzius間隙時，到達恥骨聯(lián)合后，繼續(xù)向下分離過深會損傷前列腺及恥骨后方靜脈叢，可用紗布壓迫止血，可看清后電凝止血[6]。向外側暴露恥骨梳韌帶時，注意不要損傷死亡冠血管，即Corona Mortis血管。死亡冠血管是連接于髂外和髂內系統(tǒng)的變異的閉孔血管與腹壁下血管的吻合支，可能是動脈，可能是靜脈，也可能有動脈也有靜脈[7]。由于該血管行經股環(huán)且管壁較脆，止血困難，可先用小紗條壓迫止血，待看清出血點后準確電凝止血[8]；③損傷腹壁下動脈及其分支血管，可以直接結扎、夾閉止血。（8）術后并發(fā)癥的處理。血清腫是常見的術后并發(fā)癥，常發(fā)生于腹股溝區(qū)或進入陰囊的遠端殘余疝囊內。多與術野分離創(chuàng)面滲血較多有關。表現(xiàn)為包塊，少量無需處理，常在術后4-6周自行吸收；如有癥狀或持續(xù)存在，可穿刺抽吸處理[9]。本次觀察組中3例發(fā)生術后血清腫，行穿刺抽液后治愈。神經損傷后導致持續(xù)疼痛是較嚴重的并發(fā)癥。腹腔鏡疝修補術最易損傷的神經是生殖神經的股支和股外側皮神經，股神經損傷較少見。大多數(shù)神經性疼痛將隨時間的延長而消失，劇烈疼痛者可局部神經阻滯。術中注意避免在疼痛三角內進行釘合及持續(xù)電凝止血，無一例發(fā)生術后下腹壁疼痛[10]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外補片植入術在成人雙側腹股溝疝患者的手術治療中具有明顯優(yōu)勢：手術不打開腹膜，完全在腹膜外操作，無腹腔內腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，且術中不需要倒刺線縫合腹膜，較小的分離即可完成雙側疝修補，對原發(fā)與復發(fā)疝長期療效佳，現(xiàn)逐漸成為腹腔鏡腹股溝疝修補術的首選術式。目前醫(yī)保推行的單病種控費標準中，其手術費用相對較低，并有并發(fā)癥少、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點，值得推廣。