劉 娜，楊夢(mèng)如，唐競(jìng)歡

(深圳大學(xué)總醫(yī)院 廣東深圳518055)

維持性血液透析是利用血液透析清除體內(nèi)毒素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，恢復(fù)腎臟功能的一種方法，也是終末期腎臟疾病公認(rèn)的替代治療方法[1]。由于維持性血液透析是一個(gè)終身治療的過(guò)程，不可避免地發(fā)生各種透析并發(fā)癥，因此，患者擁有良好的飲食及用藥自我管理行為在疾病的全程管理中顯得尤為重要[2]。相關(guān)研究表明，由于維持性血液透析患者受對(duì)疾病及治療認(rèn)知不足、負(fù)性心理的加重、高昂的治療費(fèi)用等因素的影響，此類患者自我管理行為能力普遍較為低下[3-4]。賦權(quán)教育是國(guó)際上廣泛使用的一種健康教育模式，它可激發(fā)患者的主動(dòng)性和責(zé)任感，讓其積極參與到自身健康管理中。賦權(quán)教育是一個(gè)賦能授權(quán)的過(guò)程，其核心在于為個(gè)體提供知識(shí)、技能與資源，以喚醒其自我潛能，激發(fā)并養(yǎng)成自我管理行為[5]。本研究主要探討賦權(quán)理論健康教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～2021年9月30日我院收治的112例維持性血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南頒布的終末期腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②規(guī)律行血液透析治療，透析時(shí)間>6個(gè)月，每周透析2～3次，每次治療時(shí)間4 h者；③年齡>18歲，病情相對(duì)穩(wěn)定者；④意識(shí)清晰，有正常溝通交流能力者；⑤經(jīng)培訓(xùn)后能使用微信接受健康教育及隨訪管理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、心腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病者；②合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③合并精神及認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各56例。隨訪6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組剔除及脫落2例，對(duì)照組剔除及脫落4例，最終實(shí)際納入病例106例(實(shí)驗(yàn)組54例、對(duì)照組52例)。其中男71例、女35例，年齡21～74歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎59例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病15例，其他7例。實(shí)驗(yàn)組男34例(62.96%)、女20例(37.04%)，年齡(53.32±7.24)歲；病程(4.75±0.82)年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎32例(59.26%)，糖尿病腎病11例(20.37%)，高血壓腎病8例(14.81%)，其他3例(5.56%)；受教育程度：初中及以下27例(50.00%)高中或中專19例(35.19%)，大專及以上8例(14.81%)；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/(月·人)21例(38.89%)，3000～5000元/(月·人)25例(46.30%)，>5000元/(月·人)8例(14.81%)。對(duì)照組男37例(71.15%)、女15例(28.85%)，年齡(52.15±7.32)歲；病程(4.56±0.75)年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎27例(51.92%)，糖尿病腎病14例(26.92%)，高血壓腎病7例(13.46%)，其他4例(7.69%)；受教育程度：初中及以下22例(42.31%)，高中或中專20例(38.46%)，大專及以上10例(19.23%)；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/(月·人)16例(30.77%)，3000～5000元/(月·人)25例(48.08%)，>5000元/(月·人)11例(21.15%)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方法。參照文獻(xiàn)資料[7-8]編制《維持性血液透析患者健康教育手冊(cè)》，內(nèi)容包括終末期腎臟病基礎(chǔ)知識(shí)、維持性血液透析基礎(chǔ)知識(shí)(原理、方法、目的)、用藥指導(dǎo)(遵醫(yī)用藥)、飲食管理(飲食與液體攝入、體重管理)、血管通路維護(hù)及內(nèi)瘺保護(hù)、康復(fù)鍛煉、心理調(diào)節(jié)、并發(fā)癥預(yù)防等。教育方式包括發(fā)放紙質(zhì)手冊(cè)、集中健康教育(住院期間至少2次，每次60～90 min)、個(gè)體指導(dǎo)(每例患者單獨(dú)指導(dǎo)時(shí)間20～30 min)、隨訪管理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用賦權(quán)理論健康教育，具體措施如下。①組建賦權(quán)教育小組：包括血液透析室主治醫(yī)生1名、?？谱o(hù)士6名、同伴教育者5名，組織學(xué)習(xí)健康教育手冊(cè)、微信教育、授權(quán)教育、同伴教育等知識(shí)，圍繞主題(疾病認(rèn)知水平、自我管理行為)，查找國(guó)內(nèi)外經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的健康教育資料，制訂維持性血液透析患者賦權(quán)教育方案。每周2次，每次持續(xù)30～40 min，共8周。賦權(quán)教育結(jié)束后持續(xù)隨訪6個(gè)月。②明確問(wèn)題：第1次(入院當(dāng)天)，采用面對(duì)面訪談的方法，了解患者病情發(fā)展及透析情況，評(píng)估可能存在的問(wèn)題。如“您認(rèn)為血液透析中發(fā)生并發(fā)癥的原因有哪些？”“您知道您的干體重嗎？”“您知道血液透析中干體重增加不達(dá)標(biāo)的原因嗎？”，認(rèn)真傾聽(tīng)患者回答，啟發(fā)患者思考，認(rèn)識(shí)自身存在的問(wèn)題。③表達(dá)情感：第2次(入院第2天)，積極與患者溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)負(fù)性情緒及正面需求?！熬S持性血液透析對(duì)您生活有什么影響？”“您的身體狀況比透析前有什么變化？”采用專業(yè)性、權(quán)威性語(yǔ)言，明確告知患者積極心理調(diào)節(jié)對(duì)維持性血液透析效果的影響。引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)換角色，適應(yīng)當(dāng)下，自覺(jué)配合血液透析治療。④制訂階段性目標(biāo)計(jì)劃：第3次(入院3～4 d)，根據(jù)訪談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合患者改善意愿的強(qiáng)烈，與患者一起制訂階段性目標(biāo)改變計(jì)劃。如通過(guò)飲食管理及運(yùn)動(dòng)鍛煉，控制下次透析時(shí)體質(zhì)量增加<5%；通過(guò)自我學(xué)習(xí)提高血液透析相關(guān)知識(shí)知曉率15%～20%。⑤健康教育：a.信息支持。以《維持性血液透析患者健康教育手冊(cè)》為基礎(chǔ)，采用主題化教育方式告知患者階段性目標(biāo)應(yīng)掌握的血液透析相關(guān)知識(shí)及自我管理行為，如負(fù)性情緒疏導(dǎo)、飲食治療知識(shí)、干體質(zhì)量控制方法等。b.患者主導(dǎo)。整個(gè)教育過(guò)程，強(qiáng)調(diào)“研究者指導(dǎo)、患者主體”的原則，引導(dǎo)患者采用書寫日記、拍攝視頻等方式，記錄疾病認(rèn)知及行為改變的過(guò)程。c.多元化支持。組建微信群(指定1名?？谱o(hù)士擔(dān)任群主)、同伴支持小組(共5組，10～11名/組)，開(kāi)展家屬同步教育，為血液透析患者構(gòu)建強(qiáng)大的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。⑥效果評(píng)估：每個(gè)階段性目標(biāo)教育時(shí)間為2周，結(jié)束后與患者共同評(píng)估目標(biāo)達(dá)成情況。多采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，如“您這次干體重增加<5%，您是用什么方法達(dá)成目標(biāo)的？”“您這次飲食治療知曉率為70%，仍需要繼續(xù)努力”等，激發(fā)患者自我潛能，體驗(yàn)階段性行為改變給透析治療及自身機(jī)體變化的益處。根據(jù)患者存在問(wèn)題及不足，制訂下一個(gè)目標(biāo)改進(jìn)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) 比較教育前、隨訪6個(gè)月兩組指標(biāo)。①疾病認(rèn)知水平：參照文獻(xiàn)[9-10]編制《血液透析患者疾病認(rèn)知水平調(diào)查問(wèn)卷》，包括血液透析注意事項(xiàng)、飲食治療、用藥管理、內(nèi)瘺保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、定期檢查、心理調(diào)節(jié)，每項(xiàng)采用0～3分評(píng)分，分值越高表明知曉程度越高，以評(píng)分結(jié)果≥2分統(tǒng)計(jì)知曉率。②自我管理行為：采用羅世香等[11]維持性血液透析患者自我管理行為量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括飲食與液體攝入管理(13個(gè)條目)、身體活動(dòng)管理(4個(gè)條目)、心理情緒管理(5個(gè)條目)、治療行為管理(5個(gè)條目)，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，評(píng)分與自我管理行為呈正相關(guān)。③生活質(zhì)量：采用中文版腎臟病生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(KDQOL-SFTM1.3)[12]進(jìn)行評(píng)估，包括腎病相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA)(11個(gè)維度、43個(gè)條目)、一般健康相關(guān)生活質(zhì)量(SF-36)(8個(gè)維度、36個(gè)條目)，各維度均賦值0～100分，其中評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組教育前后疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組教育前后疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況比較[例(%)]

2.2 兩組教育前后自我管理行為評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組教育前后自我管理行為評(píng)分比較(分，

2.3 兩組教育前后KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組教育前后KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較(分，

3 討論

我國(guó)2020年各類終末期腎臟疾病患者總數(shù)為100萬(wàn)～200萬(wàn)人，其中約70多萬(wàn)人依靠血液透析維持生命[13]，患者生存時(shí)間及生存率較前明顯提高，但血液透析相關(guān)并發(fā)癥所致早期病死率仍居高不下[14]。血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期甚至終身的過(guò)程，在罹患疾病的痛苦體驗(yàn)、昂貴的治療費(fèi)用、血液透析自我管理的專業(yè)性和長(zhǎng)期性等各種因素的綜合影響下，維持性血液透析患者飲食與液體攝入、治療行為等自我管理水平整體不容樂(lè)觀，這也是誘發(fā)透析相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下的主要原因[15-16]。

賦權(quán)是指賦予個(gè)體權(quán)力、挖掘自主潛能的一個(gè)過(guò)程，也被稱為賦能授權(quán)。賦權(quán)包括個(gè)體主動(dòng)、外力推動(dòng)的兩種模式，個(gè)體主動(dòng)則強(qiáng)調(diào)個(gè)體在賦權(quán)過(guò)程中的決定作用，賦權(quán)的關(guān)鍵在于個(gè)體的主體性和主動(dòng)性，若個(gè)體無(wú)賦權(quán)意識(shí)，賦權(quán)則沒(méi)有可能。外力推動(dòng)旨在通過(guò)外部力量激活弱勢(shì)群體主體性、并與不斷循環(huán)的過(guò)程中達(dá)成持續(xù)賦權(quán)的目的。影響維持性血液透析患者心理狀況及自我管理能力的因素很多，但可以肯定的是，疾病及透析治療相關(guān)知識(shí)的缺失是關(guān)鍵部分，提高疾病及透析治療相關(guān)知識(shí)就成為增強(qiáng)維持性血液透析患者賦權(quán)能力的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”。本研究中，以疾病認(rèn)知、自我管理行為為切入點(diǎn)，通過(guò)深入訪談明確問(wèn)題，通過(guò)情感支持讓患者做出適應(yīng)當(dāng)下的改變。根據(jù)患者改善意愿強(qiáng)烈程度，制訂階段性目標(biāo)計(jì)劃，以患者為主體，采用多元化的健康教育方式。通過(guò)階段性實(shí)施效果的評(píng)估，讓患者體驗(yàn)行為改變所帶來(lái)的益處。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組透析注意事項(xiàng)、飲食治療、用藥管理、內(nèi)瘺保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、心理調(diào)節(jié)、定期檢查知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明賦權(quán)理論健康教育能夠提高維持性血液透析患者疾病認(rèn)知水平。

維持性血液透析自我管理是一個(gè)非常專業(yè)的項(xiàng)目，如飲食控制方面，包括蛋白質(zhì)的攝取、熱量補(bǔ)充(植物脂肪50～60 g/d)、鈉鹽控制(2～3 g/d)、鉀的攝入(2～3 g/d)、飲水量的控制(200～300 ml/d)等，這是一個(gè)知識(shí)儲(chǔ)備、重構(gòu)的過(guò)程，且不同個(gè)體、不同階段之間存在差異，絕非一次教育就能完成。同時(shí)，對(duì)維持性血液透析患者采用階段性多元化健康教育方式尤為必要。階段性目標(biāo)教育計(jì)劃的制訂，能夠給予維持性血液透析健康教育路徑指引，避免健康教育的“隨意性”與“盲目性”。微信教育、同伴教育、家屬同步教育等多元化健康教育方式，旨在搭建一個(gè)強(qiáng)大的社會(huì)支持系統(tǒng)，通過(guò)外部推動(dòng)增強(qiáng)維持性血液透析患者的賦權(quán)能力。彭文亮等[17]研究報(bào)道，基于賦教育模式的自我管理計(jì)劃有助于促進(jìn)糖尿病血糖控制不佳患者自我管理行為，改善血糖控制水平。趙晟江等[18]研究發(fā)現(xiàn)，家庭賦權(quán)方案能夠提高維持性血液透析患者飲食依從性。本研究中，實(shí)驗(yàn)組飲食與液體攝入管理、身體活動(dòng)管理、心理情緒管理、治療行為管理、自我管理行為評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，KDTA、SF-36、KDQOL-SFTM1.3評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致，可促進(jìn)自我管理行為能力的養(yǎng)成，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，賦權(quán)理論健康教育能夠提高維持性血液透析患者的疾病及透析相關(guān)知識(shí)水平，增強(qiáng)自我管理行為能力，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有積極的應(yīng)用價(jià)值。維持性血液透析患者的自我管理是一個(gè)長(zhǎng)期乃至終身的行為，本研究因客觀條件所限，賦權(quán)教育僅持續(xù)8周，共計(jì)4個(gè)階段，因此尚未完全發(fā)掘其作用價(jià)值，后續(xù)仍需要我們進(jìn)一步探索。