信曉森，謝 琳，崔紅軍

(山東省立三院 山東濟(jì)南250031)

腫瘤是臨床中極為常見的疾病類型，主要分為良性腫瘤、惡性腫瘤2種，發(fā)病機(jī)制主要是多種致癌因素共同作用后，使細(xì)胞喪失原有的調(diào)控能力，持續(xù)進(jìn)行分裂，最終導(dǎo)致異常增生而形成的新生物形成[1]。其中的良性腫瘤預(yù)后相對較好，大部分通常可以借助手術(shù)方案治愈；而惡性腫瘤的預(yù)后則比較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，且難以通過手術(shù)取得良好效果，而以化療為主要治療方式，目的是緩解患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間[2]。目前臨床大部分的化療藥物給予方法均為靜脈注射，因此，對患者而言，選擇合適的靜脈通路至關(guān)重要，優(yōu)質(zhì)的靜脈通路不僅可以避免反復(fù)穿刺給患者身體上帶來的痛苦，還能減輕藥物對其他靜脈產(chǎn)生的局部傷害，確?；煹捻樌_展[3]。靜脈留置針、PICC均是臨床化療較常用的給藥方式，可以確保藥物的正常輸注，既可以防止和降低藥物外滲，又能避免反復(fù)穿刺。但近年來，有研究提出，靜脈留置針的并發(fā)癥更多，且患者容易發(fā)生靜脈炎，疼痛感也更加明顯，而PICC的整體應(yīng)用效果更優(yōu)，但觀點(diǎn)尚有爭議[4]。基于此，本文研究了腫瘤患者化療中分別使用PICC導(dǎo)管與靜脈留置針對其疼痛、并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月1日～2021年5月31日于我院接受化療的94例腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床病理診斷為腫瘤，且符合化療指征；②患者為首次接受化療；③患者卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分≥60分；④研究已征求患者及(或)家屬意見，均表示自愿參與，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②合并重大心腦血管病變者；③肝腎功能不全者；④血管彈性較差或有重度出血傾向者；⑤合并全身性感染者；⑥精神或認(rèn)知有明顯障礙，無正常交流溝通能力者。以奇偶數(shù)字法將患者分為參照組和實(shí)驗(yàn)組各47例。參照組女25例、男20例，年齡35～76(51.12±3.14)歲；病程1～5(2.31±1.02)年；腫瘤類型：肝癌11例，直腸癌5例，胃癌9例，乳腺癌10例，肺癌12例。實(shí)驗(yàn)組女20例、男27例，年齡35～76(51.12±3.14)歲；病程1～5(2.31±1.02)年；腫瘤類型：肝癌11例，直腸癌5例，胃癌9例，乳腺癌10例，肺癌12例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 參照組 采用靜脈留置針實(shí)施化療，具體內(nèi)容如下。①靜脈留置針方法。穿刺前，先左右轉(zhuǎn)動針芯，確保穿刺成功后，便于針芯拔出。穿刺時(shí)針芯維持20°傾斜，見回血后，轉(zhuǎn)變針芯角度以5°～15°繼續(xù)插入靜脈內(nèi)部，留置針長度1～2 mm，針翼固定，然后拔出針芯1～2 mm，再將輸液開關(guān)打開，直到患者血液均流回至血管內(nèi)，再完全拔出針芯。②注意事項(xiàng)。所有操作必須執(zhí)行無菌操作，安裝前確保輸液管中空氣完全排空。護(hù)理人員熟練掌握留置針規(guī)范的操作步驟、速度及故障處理方法，嚴(yán)遵醫(yī)囑，全面了解化療藥物性質(zhì)、用途及可能的不良反應(yīng)。導(dǎo)管末端采用膠布進(jìn)行妥善固定，以防脫落，不僅會浪費(fèi)藥物，還可能因?yàn)樗幬锿鉂B引發(fā)一系列不良反應(yīng)；嚴(yán)密觀察患者穿刺部區(qū)皮膚是否出現(xiàn)紅腫、滲血或分泌物，確保清潔、干燥。加強(qiáng)教育，告知患者及家屬化療期間需要注意的各類事項(xiàng)、不良反應(yīng)處理方法，耐心聽取患者主訴，如置管肢體腫脹、疼痛等應(yīng)及時(shí)停止輸液，并做對癥處理，若發(fā)生導(dǎo)管移位、滲漏、脫出等情況，立即停藥，并進(jìn)行回抽藥液、冰敷、局部封閉等處理，同時(shí)使用皮膚保護(hù)劑。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PICC實(shí)施化療，具體內(nèi)容如下。①選擇4F三向瓣膜式PICC，于患者肘部貴要靜脈作為穿刺點(diǎn)，先讓患者上臂向外展90°，測量穿刺點(diǎn)至患者右胸鎖關(guān)節(jié)下第三肋的長度，局部消毒后進(jìn)行穿刺，穿刺完成后，退出穿刺針，往上腔靜脈中將導(dǎo)管置入，待推進(jìn)的導(dǎo)管長度與設(shè)定長度一致后，撤出導(dǎo)入鞘與導(dǎo)入鋼絲，應(yīng)用注射器取生理鹽水注入，確定導(dǎo)管暢通與否，再使用肝素封管，并對穿刺部位進(jìn)行清理，之后以X射線確診導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確。②注意事項(xiàng)。穿刺前，護(hù)理人員必須確保雙手清洗消毒，以皮尺對患者臂圍與長度進(jìn)行測量，戴上無菌手套、鋪墊巾及皮膚消毒，將穿刺點(diǎn)作為中心，以10～20 cm直徑實(shí)施全面消毒，脫下手套，穿上一次性手術(shù)衣，戴上無菌手套，于對應(yīng)位置鋪無菌巾，放上無菌止血帶，鋪大單之后再鋪洞巾，選擇適合血管后實(shí)施穿刺，見回血后，于靜脈內(nèi)送入PICC，進(jìn)入長度與測量長度一致后，拔出針套與導(dǎo)絲，取15 ml生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗，再接上正壓接頭。壓迫穿刺點(diǎn)，再以無菌紗布蓋住，取敷貼對導(dǎo)管進(jìn)行固定，穿刺處加壓包扎20～30 min，以X線確認(rèn)導(dǎo)管位置。24 h內(nèi)進(jìn)行1次換藥，往后每周進(jìn)行1次消毒與貼膜更換，貼膜不夠黏或滲血時(shí)馬上更換，貼膜更換時(shí)注意導(dǎo)管刻度，確認(rèn)是否滑脫。PICC置管時(shí)間較長，必須確保導(dǎo)管牢固，并進(jìn)行標(biāo)記，定時(shí)檢查導(dǎo)管的刻度，患者離床活動、其他操作或夜間熟睡時(shí)，要注意進(jìn)行保護(hù)，以免牽拉拔出導(dǎo)管；冬天時(shí)衣物較多，可以將衣袖拆開，裝上拉鏈，以便觀察和護(hù)理；夏天時(shí)盡量穿長袖襯衫對導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)，以防撞擊或牽拉。護(hù)理人員需嚴(yán)格填寫護(hù)理記錄，如置管的日期、時(shí)間、導(dǎo)管的型號、置入長度、操作人員姓名等，對導(dǎo)管每日的留置情況進(jìn)行記錄，并觀察穿刺位置是否紅腫、感染，導(dǎo)管通暢與否；對化療藥物用量、輸入速度進(jìn)行記錄，患者出院時(shí)，記錄留置導(dǎo)管處理人員姓名，并講解注意事項(xiàng)?；熃Y(jié)束時(shí)，采取20 ml的注射器以20～30 ml生理鹽水以脈沖式對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，再取8～10 m的肝素稀釋液進(jìn)行正壓封管，一邊推注一邊退出，確保導(dǎo)管與肝素帽內(nèi)均填滿肝素液，再以膠布固定導(dǎo)管末端。出院時(shí)，告知患者需要注意的事項(xiàng)，如置管肢體勿負(fù)重，不可劇烈運(yùn)動，導(dǎo)管禁止與水接觸，淋浴時(shí)可以采用薄膜敷料或膠套進(jìn)行包扎，多飲水，≥3000 ml/d，注意將PICC側(cè)肢抬高，以免受壓。

1.3 指標(biāo)觀察 詳細(xì)記錄兩組化療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組靜脈炎發(fā)生情況，靜脈炎評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者靜脈條索狀無明顯變化，穿刺部位發(fā)生輕微腫脹或者是輕度疼痛感評定為Ⅰ級；患者靜脈有條索狀出現(xiàn)，穿刺部位發(fā)生中輕程度腫脹或有顯著的疼痛感評定為Ⅱ級；患者靜脈有明顯的條索狀出現(xiàn)，且穿刺部位嚴(yán)重腫脹或劇烈疼痛感評定為Ⅲ級。置管后，采用疼痛程度評估表數(shù)字分級法(NRS)[6]對兩組疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，最高分為10分，0分無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、≥7分為重度疼痛；同時(shí)記錄兩組留置時(shí)間。采用我院自制的置管后生活質(zhì)量評分調(diào)查表評價(jià)患者的生活質(zhì)量，項(xiàng)目包括手臂活動情況、日?；顒?、自理能力、精神狀態(tài)4個(gè)維度，各項(xiàng)10分，其中分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組靜脈炎發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組靜脈炎發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組NRS評分與置留時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組NRS評分與置留時(shí)間比較

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

近幾年，我國腫瘤的發(fā)病率一直呈上升趨勢，對人們的身體健康甚至是生命安全都帶來極其嚴(yán)重的危害。當(dāng)前，臨床對腫瘤疾病的治療主要以手術(shù)、放療、化療等方式為主，手術(shù)、放療同屬局部治療方案，主要用于治療良性腫瘤，而對已經(jīng)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的惡化腫瘤治療效果并不理想，需要通過化療控制病情進(jìn)展[7]?；熡糜谌砩⒉A向腫瘤或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤治療均可取得較好的臨床效果，而治療方式主要是從靜脈將化療藥物注入患者體內(nèi)，借助血液循環(huán)，再將化療藥物輸送到全身各個(gè)組織器官，從而發(fā)揮殺死擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞的目的。在實(shí)際的臨床中，靜脈化療的藥物輸注方式也不同，且輸入方式的不同對疾病治療的效果與安全性均有明顯影響[8]。PICC、靜脈留置針均是化療最常用的靜脈給藥方式，且有良好的應(yīng)用效果,其中PICC具有更好的彈性，材料選擇十分柔軟，置入患者血管內(nèi)部后可置留更長的時(shí)間，且血管內(nèi)的導(dǎo)管留置長度為45～55 cm，以確保在高濃度化療藥物應(yīng)用時(shí)，減輕藥物輸注對患者周邊血管產(chǎn)生的刺激性，降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。而靜脈留置針在患者血管內(nèi)可以保留的長度多為2.5 cm，且為塑料套管，進(jìn)行藥物輸注時(shí)，更容易對患者的血管造成強(qiáng)烈刺激，從而增加靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，PICC只需要置入1次就可以開展持續(xù)性的化療藥物輸注，留置時(shí)間可長達(dá)250 d，可有效避免反復(fù)穿刺給予患者身心造成的痛苦，且置管期間只要護(hù)理得當(dāng)患者很少會出現(xiàn)腫脹疼痛的現(xiàn)象；靜脈留置針留置時(shí)間相對較短，需要對患者進(jìn)行反復(fù)穿刺，更容易導(dǎo)致其穿刺部位產(chǎn)生明顯的腫脹疼痛感[10]。而在并發(fā)癥上，PICC滑脫風(fēng)險(xiǎn)更低，且不容易感染，患者的手臂也可以自由進(jìn)行活動，可有效提升患者的生活質(zhì)量，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，靜脈留置針更容易脫落，且長時(shí)的封管容會增加凝血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，置管后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)，靜脈炎發(fā)生率低于參照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組NRS評分低于參照組(P<0.01)，導(dǎo)管留置時(shí)間長于參照組(P<0.01)，生活質(zhì)量評分高于參照組(P<0.01)。

綜上所述，腫瘤患者接受化療時(shí)選擇PICC，其并發(fā)癥、靜脈炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯低于靜脈留置針，而且疼痛感更輕，可有效提升患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用效果更佳，值得臨床大力推廣應(yīng)用。