尹明景，溫漢春*

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 南寧 530021）

我國的重癥醫(yī)學科隸屬于臨床醫(yī)學二級學科，是一門新興學科，于2008年7月經(jīng)國家標準化管理委員會批準成立。重癥醫(yī)學科旨在為危重患者提供標準化的持續(xù)監(jiān)測和治療，涉及多學科的理論和技術(shù)[1]。同時，重癥醫(yī)學教學極具挑戰(zhàn)性，因為重癥醫(yī)學教學具有節(jié)奏快、所需知識深度和廣度較其他學科更高的特點，目前尚無推薦的教學模式[2]。因此探索一種新的教學模式應(yīng)用于重癥醫(yī)學教學以提高教學效果是一項緊迫的任務(wù)。

傳統(tǒng)的教學模式通過單調(diào)的講課教學模式向?qū)W生提供書本上的知識，在培養(yǎng)學生獨立思考、團隊合作和臨床應(yīng)用等能力方面效果欠佳。研討會―病例學習模式強調(diào)學生為主體，帶教老師為引導(dǎo)者?；诓±膶W習模式，由帶教老師提供真實病例，在培養(yǎng)學生臨床推理能力的過程中可幫助學生縮小理論與實踐的差距[3]。研討會就特定問題于課堂或會議上進行思想交流，不僅可以促進師生互動，還可以顯著提升學習效率[4]。

本研究旨在評估研討會―病例學習模式在重癥醫(yī)學教學中的應(yīng)用前景，我們通過對正在重癥醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)的學生應(yīng)用研討會―病例學習模式，比較學生學習前后的測試成績差異，尤其注重反應(yīng)臨床應(yīng)用的病例分析題成績差異，并根據(jù)匿名調(diào)查問卷反饋結(jié)果評估教學質(zhì)量。

1 方法

1.1 參與人員

參與學生均為2022年10月至2022年11月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科各病區(qū)輪轉(zhuǎn)的學生。參與學生均事先告知該研究不影響學員出科考核成績。參與學員每4至5人組成一個小組，由一名至少具備主治醫(yī)師資格的老師帶教。

1.2 研討會―病例學習模式

1.2.1 準備工作

帶教老師根據(jù)重癥醫(yī)學教學大綱要求，選取一名住院患者病例作為教學病例。上課前，經(jīng)患方同意后，帶教老師將病史、輔助檢查結(jié)果和相關(guān)診治問題等信息經(jīng)微信群等發(fā)送給學生。學生根據(jù)老師提供的信息，查閱相關(guān)文獻及指南，并對老師提出的問題準備答案。本研究已獲廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：2022-E368-01）。

1.2.2 研討會―病例學習模式

首先，帶教老師進行10―15分鐘左右的講授，講授相關(guān)疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診斷治療。其次，用5―10分鐘介紹選擇的病例。同時，學員分組進行患者病例特點總結(jié)和輔助檢查結(jié)果分析，并向帶教老師匯報相關(guān)討論結(jié)果及事先老師發(fā)布問題的答案。在學生自由討論的同時，帶教老師可以參與共同討論和糾正學員答案。討論結(jié)束后，帶教老師總結(jié)患者病例特點，并拓展和分享疾病相關(guān)的診治經(jīng)驗。

2 教學效果評估

首先對同學進行入科測試，經(jīng)過4周的研討會―病例學習模式后，再對出科同學進行出科測試和匿名問卷調(diào)查。

2.1 測試試卷

測試由重癥醫(yī)學科教學主任準備、評分和記錄。測試總分為100分，題目以貫穿重癥患者診治過程的血流動力學管理為主，如容量負荷試驗和血管活性藥物的應(yīng)用等。題型包括單項和不定項選擇題，各占50分，單項選擇題側(cè)重于理論知識的理解，不定項選擇題側(cè)重于臨床應(yīng)用，難度較單選題有所增加，以案例分析的形式呈現(xiàn)于試卷中。測試以微信問卷星的形式由教學主任在指定時間發(fā)布，并限時完成。入科和出科題目不一樣，但難度大致相同。

2.2 調(diào)查問卷

匿名調(diào)查問卷包括學生對研討會―病例學習模式的感受和看法，學生根據(jù)自己的感受，對研討會―病例學習模式是否增加學習興趣和動力以及提升自學能力等7個選項做出選擇，每個問題的答案選項均為“是”或“否”。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計圖形由GraphPad Prism 8.0.2完成。正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)表示為SD±平均值，偏態(tài)分布表示為中位數(shù)（25―75百分位數(shù)），分類數(shù)據(jù)則表示為n（%）。通過Shapiro-wilk檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布。配對樣本采用配對t檢驗或Wilcoxon符合秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，比較學生學習前后的學習效果差異。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

共30名學生參與研討會―病例學習模式的應(yīng)用研究，其中男生14人，女生16人。參與研究的學生主要學習科室為：內(nèi)科ICU13人，外科ICU11人，其他ICU6人。學歷層次方面：博士1人，碩士19人，學士10人。開展研究時學生接觸ICU時間情況為：未接觸ICU的學生6人，接觸ICU時間1個月的共15人，接觸ICU時間超過2個月的共9人。

3.2 教學效果評估情況

學生經(jīng)研討會―病例學習模式學習后出科成績與入科成績比較顯示，出科時的總體測試成績和反映臨床應(yīng)用能力的病例分析成績均較入科時顯著提升，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見圖1。

圖1 教學效果評估

3.3 調(diào)查問卷情況

為評估學生對研討會―病例學習模式的主觀感受，共制訂30份問卷，并收到30份有效答卷。所有學生均認為研討會―病例學習模式可加深對重癥知識的理解，大部分學生均認為這種教學模式可增加學習興趣和動力，提升自學能力等。但亦有5名學生認為這種模式的學習會增加學習時間，導(dǎo)致學習負擔過重（見表1）。

表1 研討會―病例學習模式結(jié)束后調(diào)查問卷

4 討論

為探索研討會―病例學習模式在重癥醫(yī)學教學中的應(yīng)用前景，我們對正在重癥醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)的學生進行為期4周的研討會―病例學習模式學習，經(jīng)過前后測試成績對比及學習結(jié)束后的匿名問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)研討會―病例學習模式的學習后，出科時學生的測試成績較入科時顯著提升，且反映學生臨床應(yīng)用能力的病例分析題成績亦顯著提升。而且匿名問卷調(diào)查結(jié)果也顯示大部分學生對研討會―病例學習模式的學習效果感到滿意。

如何對輪轉(zhuǎn)的學生進行有效的教學指導(dǎo)是重癥醫(yī)學教學的痛點。首先，醫(yī)學生輪科學習時間有限，難以保證系統(tǒng)且持續(xù)的學習。其次，危重患者病情特殊，進展迅速，帶教老師工作繁忙，大多數(shù)科室教學任務(wù)通常由帶教老師在以臨床任務(wù)為主的情況下兼顧，加之近年來我國醫(yī)患關(guān)系日益緊張，帶教老師常需要花更多精力與患方溝通，能留下來帶教的時間極為稀缺。再次，重癥醫(yī)學知識的更新日新月異，大多數(shù)學生在重癥醫(yī)學基礎(chǔ)知識尚未牢固掌握的情況下，再接觸更高層次的技術(shù)理念，學習難度無疑更大。因而迫切需要探索新的重癥醫(yī)學教學模式，優(yōu)化教學環(huán)節(jié)、提升學習效果。

研討會是改善臨床教學的有效方法。既往研究表明，研討會能使學生的學習從被動到主動，再到建設(shè)性互動，大幅提升學習效率[5]。Takata等學者發(fā)現(xiàn)，研討會式教學極大地提高學生學習積極性及師生之間的交流，在鞏固理論知識的同時拓寬視野[6]。

基于真實病例的學習即帶教老師根據(jù)教學要求，選取科室患者病例作為示教病例，預(yù)先告知學生患者的相關(guān)臨床信息，為學生確立學習目標。學生在上課前需預(yù)習相關(guān)理論知識及查閱相關(guān)文獻指南，在課堂教學時，鼓勵學生對病例進行分析及自主決策，最后由帶教老師結(jié)合病例講解和總結(jié)。該教學方法使理論知識融入真實病例，學生更主動參與真實病例的診治，也更有助于知識的消化吸收。Dickinson等學者的研究發(fā)現(xiàn)與我們類似，基于真實病例的學習能使學生更好地將理論知識應(yīng)用于臨床，同時提升學生分析和解決臨床問題的能力[7]。因而，基于真實病例的學習能使醫(yī)學生的理論學習盡早與真實世界接軌。

研討會及基于真實病例的學習這兩種模式均能有效提高臨床教學效果，兩種教學模式結(jié)合的教學模式理論上有著更好的教學前景。我國南方醫(yī)科大學胃腸腺體外科教研室團隊通過一項前瞻性隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，研討會―病例學習模式較傳統(tǒng)學習模式，有效提高了學生的學習效果和學習效率[8]。我們將研討會與病例學習模式相結(jié)合的方式應(yīng)用于重癥醫(yī)學教學，同樣發(fā)現(xiàn)這種教學模式可顯著提高學習效果。

我們的研究存在一定的局限。第一，研究樣本量小，統(tǒng)計效能低；第二，本研究設(shè)計為自身前后對照的配對研究，不能充分保證研究的隨機、平行對照要求；第三，學習后的匿名調(diào)查問卷對研討會―病例學習模式的缺陷方面評估可能存在不足，對整體學習效果評估可能有影響。

總之，我們的研究將研討會與基于真實病例的學習兩種模式相結(jié)合，應(yīng)用于重癥醫(yī)學臨床教學，學生的整體學習成績和反應(yīng)解決臨床實際應(yīng)用能力的病例分析題成績均有顯著提升，同時提升了學生的自主學習能力等多方面能力，實現(xiàn)了理論知識與臨床應(yīng)用的有效結(jié)合。