李文慧 邵艷紅 程云清 李姍 關燕虹

心臟外科是外科中起步最晚、發(fā)展最快的學科，其病種復雜、專業(yè)性強[1]。實習護生在心臟外科輪轉時間短，教學具有較高的復雜性和特殊性。在傳統(tǒng)心臟外科的護理教學中，以講授為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）教學法最為常見，能快速、精準的將理論知識灌輸給學生，而學生作為被動群體，在限定的框架中學習，容易抑制學生自主思考的能力[2]。以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）教學法是以案例為基礎的學習方法，案例真實，更易于學生身臨其境的理解、分析和解決問題[3]。面對專業(yè)性強、復雜的病例，能啟發(fā)學生，幫助其對知識點的理解和掌握。臨床教學路徑模式是將教學內(nèi)容細致化、教學目標具體化，系統(tǒng)的、分階段教學的模式[4]。初次接觸一個新的?？祁I域的學生，根據(jù)路徑指引，能系統(tǒng)的學習專業(yè)知識，有的放矢，不會出現(xiàn)盲從和不知所措。CBL 教學法和臨床教學路徑已分別廣泛應用于診斷學、藥理學、病理學的學科教育，近年來也逐漸向臨床教學推廣，但對聯(lián)合應用于心臟外科教學效果的研究比較少。因此，文章旨在分析CBL 教學法結合臨床教學路徑模式在心臟外科護理帶教中的效果。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年4 月在廣東省某三甲醫(yī)院心臟大血管外科的本科實習護生49 名為研究對象，2020 年6—11 月的24 名實習護生為對照組，2020 年12月—2021 年4 月的25 名實習護生為觀察組。對照組男5 名，女19 名；年齡20～22 歲，平均（21.13±0.85）歲；觀察組男4 名，女21 名，年齡20～23 歲，平均（21.04±0.91）歲。兩組一般資料（性別、年齡）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。兩組護生在心臟大血管外科實習時間均為4 周。納入標準：均為初次實習者。排除標準：既往有心臟外科實習經(jīng)歷者；實習不滿4 周中途離開者；資料不全者。

1.2 方法

對照組由教學組長在入科第1 天按傳統(tǒng)LBL 教學法進行理論授課2 h，基礎護理操作（靜脈注射）和專科護理操作（雙人CPR 操作）示范各0.5 h，之后接受臨床帶教老師一對一常規(guī)實習指導4 周，且以實習小組為單位，每組在實習的第4 周匯報一個護理查房和一個小講課（總時長1 h）。實習結束，進行理論考核和護理操作考核（一個基礎操作、一個專科操作）。

觀察組在常規(guī)實習指導基礎上，接受CBL 教學法結合臨床教學路徑模式指導。具體方法如下：（1）在入科第1 天，下發(fā)由本院心臟外科護理專家評定的“心臟外科臨床護理教學路徑目錄”，路徑涵蓋4 個階段（熟悉階段、提高階段、鞏固階段、總結階段），并下發(fā)相對應的教學培訓內(nèi)容（涵蓋具體學習條目及目標要求）進行學習，由帶教老師指導完成并進行評價，實習結束上交帶教組長。帶教內(nèi)容的制定，廣泛查閱資料，遵循專家意見，并根據(jù)實習大綱、科室特色及對本科護生的要求制定的。執(zhí)行過程，由教學組長進行監(jiān)督，每階段進行溝通與反饋。（2）將科室的基礎和專科護理操作制作成視頻，先發(fā)給護生學習，1 周后帶教組長示范；將科室常見病種的發(fā)病原理、治療原則、圍手術期護理、專科用藥相關知識、?？婆R床檢驗結果的分析與判斷、專科儀器設備的使用方法，急性左心衰應急處理流程、主動脈夾層破裂應急處理流程等相關知識修訂成文檔，發(fā)給護生，供大家學習。帶教老師通過提問形式了解護生學習效果，對掌握不足的知識點，予以講解。（3）帶教組長組織護生進行病例討論分析，選擇典型案例，每兩周1 次，每次1～2 個病例，提前3 天，帶教組長下發(fā)在院患者的病例（包括病情概況、教學目標、提出討論問題3～5 個等），由學生自主查閱相關資料，討論時間45 min 左右，討論后由教學組長進行總結，匯總成文檔，供大家學習。以瓣膜置換術后并發(fā)乳糜胸患者的病例為例，教學目標包括：熟悉瓣膜病變的常見原因、臨床表現(xiàn)；熟悉生物瓣與機械瓣的區(qū)別與臨床選擇；熟悉瓣膜置換術后的護理重點；掌握乳糜胸的形成原因、臨床診斷、治療原則及護理重點；掌握瓣膜置換術后出院的健康指導（華法林的用藥指導）等，擬討論問題包括：二尖瓣狹窄/關閉不全常見病因是什么？有什么臨床表現(xiàn)？生物瓣與機械瓣的區(qū)別與選擇？瓣膜置換術后護理重點及病情觀察是什么？乳糜胸形成原因及患者飲食指導等。

1.3 觀察指標

比較兩組護生出科考試成績，包括理論考試成績、?？谱o理操作考核成績、基礎護理操作考核成績。兩組護生出科考試使用統(tǒng)一試卷，?？谱o理操作和基礎護理操作采用抽簽形式從心臟外科?？谱o理操作、基礎護理操作中各抽取一項進行考核，遵照醫(yī)院操作評分標準予以評分。采用百分制，得分越高表示護生出科考試成績越好。

比較兩組護生綜合能力。采用本院護理部下發(fā)的護生實習情況測評表予評估，包括：組織協(xié)調計劃性、認真細致程度、有條不紊應變靈活性、查房講課條理清晰度、理論知識掌握程度、技能操作熟練規(guī)范程度等，每個條目設置滿分為100 分，分值越高，護生綜合能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料（出科考試成績、教學效果等）以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出科考試成績

觀察組理論考核成績、基礎護理操作成績、?？谱o理操作成績均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 綜合能力

觀察組的綜合能力（組織協(xié)調計劃性、認真細致程度、有條不紊應變靈活性、查房講課條理清晰度、理論知識掌握程度、技能操作熟練規(guī)范程度）得分均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的護理帶教模式不能有效的將理論知識運用于臨床實踐

隨著科技的進步，醫(yī)學教育也向著個性化、系統(tǒng)化的方向邁進，而傳統(tǒng)的護理帶教模式較為單一，教學過程枯燥、單調，學生學習興趣較低，理論知識掌握不牢固，以至很難將所學知識合理的運用于臨床實踐，容易造成理論與實踐脫節(jié)[5-7]。在傳統(tǒng)心臟外科的護理教學中，LBL 教學法最為常見，能快速、精準的將理論知識灌輸給學生，而學生作為被動群體，在限定的框架中學習，容易抑制學生自主思考的能力[3]。心臟外科的專業(yè)性強、病種復雜，教學內(nèi)容抽象，理解難度大，不易掌握，與實踐聯(lián)系也存在困難，而實習護生在本科輪轉時間僅有4 周，如果不能合理的將知識點教授給學生，只會讓學生的學習停留于書面，在面對復雜的病例時，變得慌亂，這無疑也增加了學生的學習壓力，打擊護生的自信心，不利于今后實習。因此，需要探索新的教學模式和授課方法，以提高本科護生的理論教學和實踐教學質量。

表1 兩組出科考試成績對比（分，±s）

表1 兩組出科考試成績對比（分，±s）

表2 兩組綜合能力對比（分，±s）

表2 兩組綜合能力對比（分，±s）

在本次教學過程中，將CBL 教學法與臨床教學路徑模式相結合，是一種新的嘗試。CBL 教學法結合臨床教學路徑模式，能系統(tǒng)、分階段的指引護生學習，讓護生盡快的融入心臟外科的實習，不會出現(xiàn)盲從和不知所措的局面[8]。學生可以通過下發(fā)的教學視頻和學習手冊進行相對應的學習，在有限的時間內(nèi)，提高學生自主學習的能力，同時學到更多的知識點。且通過病例的討論與分析，能夠營造濃郁的學習氛圍，有效的將枯燥的理論知識與臨床實踐相結合，豐富學生對知識的理解[9]。

3.2 CBL 教學法結合臨床教學路徑模式能提高本科實習護生的理論水平和專科技能

臨床教學路徑屬于新型有效的質量型管理模式，源于21 世紀80 年代美國的質量效益管理模式，同時將臨床帶教融入護理教學，能夠將教學的內(nèi)容細致化、教學目標具體化，教學組長更容易控制帶教質量，隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因并給予干預，可有效的提高臨床護理教學質量，此種教學方法在臨床教學及管理中取得了較好的效果[4]。通過臨床護理教學路徑的指引，遵照教學培訓內(nèi)容（涵蓋具體學習條目及目標要求）有序進行學習，護生能分階段、由淺入深，逐漸加深對?？浦R的理解[10-11]。良好的專業(yè)素養(yǎng)，有助于與患者建立良性的護患關系，患者滿意度的提高，減少護生在臨床實踐中的挫敗感，減輕實習期間帶來的焦慮。同時帶教過程中，克服了傳統(tǒng)教學中目標含糊、內(nèi)容不明確，可操作性不強的缺點，規(guī)避因為繁重的護理工作而造成帶教老師對部分知識點講解的遺漏，保證教學的有效性。

真實案例的討論與分析，理論與實踐相結合，能夠讓枯燥乏味的理論知識變得有趣易懂，激發(fā)護生對心血管疾病知識的學習興趣[12]，敦促主動學習，提升?？浦R水平，給予護生更多的成就感和自信心，激勵護生進一步學習，長此以往，形成良性的激勵機制。同時有利于學生表達自身真實想法，說出心中疑慮，便于老師及時知曉，提供幫助。此外通過下發(fā)護理操作示范視頻、帶教組長示范，以及臨床帶教老師一對一的指導，能更好的引導護生，規(guī)范操作，提高?？萍寄?。通過對觀察組護生采用CBL 教學法結合臨床教學路徑模式進行教學，觀察組護生的出科考試成績（理論考核成績、基礎護理操作成績、專科護理操作成績）優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 CBL 教學法結合臨床教學路徑模式能增強本科實習護生的綜合能力

CBL 教學法是一種以案例為基礎的教學方法，美國哈佛商學院的克里斯托弗·哥倫布·蘭代爾于二十世紀二十年代提出，我國對CBL 教學法的應用起步較晚，直到上世紀八十年代才被我國教育界接受并推廣應用。CBL 教學法圍繞教學大綱，將生硬抽象的知識轉變?yōu)樨S富生動的病例，在教學效果上起到事半功倍的效果[13]。CBL 教學法結合臨床教學路徑模式貫穿實習全過程，并以“案例為引導，學生為主體，教師為主導”的思想開展教學，極大調動學生的積極性，培養(yǎng)學生思辨能力，提高學生臨床實踐過程中分析和解決問題的能力[14-15]。對于初次到心臟外科實習的本科護生，該模式能夠滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展要求，是一種有效的學習模式。

通過教學組長選擇典型案例，制定教學目標，提出擬討論問題，并組織護生進行分析與討論等活動，督促護生自主學習，獨立思考，提高護生主動探索、查找資料、組織表達等綜合技能，同時知曉護生特點，因材施教，答疑解惑，幫助護生培養(yǎng)與建立臨床思維，并可逐步運用于臨床實踐[16]。本研究中，觀察組護生綜合能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明將CBL 教學法與臨床教學路徑相結合來開展教學，能夠真正意義上實現(xiàn)以臨床問題為著眼點，循序漸進，系統(tǒng)的學習，提高學生的主觀能動性，增強護生的綜合理解能力，值得在臨床教學中推廣[17-18]。同時，這對帶教老師也提出了更高的要求，要求帶教老師擁有豐富的臨床經(jīng)驗，夯實的理論基礎，不斷地學習和革新，才能更好的引導學生，同時也提升自己的專業(yè)水平，到達教學相長的目的。

4 小結

吾輩仍需不斷探索，尋求更新、更有利于提升護生專業(yè)知識水平和增強綜合能力的教學模式，為培養(yǎng)專業(yè)的護理人才，建設全方位發(fā)展的護理隊伍而不斷努力，繼而更好地為患者提供優(yōu)質護理服務，促進康復。