王 皓 劉 英 姜 萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種主要累及淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為眼干、口干[1]。本病起病隱匿，進(jìn)程緩慢，逐步累及皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、呼吸、消化、腎臟、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)及臟器[1]。SS好發(fā)于中老年女性，我國人群患病率達(dá)0.29%～0.77%[1]。國醫(yī)大師路志正教授首次提出SS的中醫(yī)病名——燥痹，認(rèn)為燥痹發(fā)病與燥熱邪毒有關(guān)，熱毒灼陰日久損傷脈道，致使瘀血內(nèi)停，津液輸布失常，燥痹乃生[2]。

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“所謂玄府者，汗空也”，意為汗孔，有排汗、瀉熱的功能，位于人體體表，相當(dāng)于現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)中的毛囊孔、皮脂腺。劉完素《素問玄機(jī)原病式》[3]云：“玄府者，無物不有，人之藏府皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，劉氏將玄府解釋為一切世間萬物包括人體各處均存在的極微至細(xì)的結(jié)構(gòu)，同時也是人體氣血、津液、榮衛(wèi)、神機(jī)升降出入的重要通道，具有廣泛性、結(jié)構(gòu)細(xì)微性、通利性的特點(diǎn)[4]。SS典型的臨床表現(xiàn)均為津液代謝失調(diào)導(dǎo)致的一系列干燥癥狀，故玄府在SS發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。燥邪初期邪輕癥淺，若不予重視，日久則伏于體內(nèi)，煎灼津液，化為燥毒，郁閉玄府。燥毒日久，氣滯血凝，易產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰濁、瘀血又與燥毒膠結(jié)，進(jìn)一步郁閉玄府，加劇津液的輸布障礙。劉英教授總結(jié)出“燥毒-玄府”理論從微觀角度辨治SS，療效顯著。本文將基于“燥毒-玄府”理論分析SS之病因病機(jī)、治法治則，以期為診治SS提供新的思路和方法。

1 基于“燥毒-玄府”理論分析SS之病因病機(jī)

1.1 燥毒侵犯脾胃之玄府——津液生成失司脾胃為水谷之海，氣血生化之源，食物經(jīng)過胃的受納腐熟及脾的運(yùn)化，方能化為水谷精微為人體吸收利用，津液的生成依賴脾胃的腐熟運(yùn)化。燥毒侵犯胃之玄府，則胃腐熟水谷功能受損，出現(xiàn)消化不良、腹脹等癥?！拔敢越禐楹汀?，胃之玄府受邪，最易出現(xiàn)胃氣上逆，導(dǎo)致呃逆、反酸、嗝氣等癥；脾主運(yùn)化，主肌肉和四肢，脾之玄府受損，則水谷難以轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，生成津液的功能受損，體內(nèi)陰液生成不足，無以濡養(yǎng)筋脈肌肉、四肢百骸，出現(xiàn)四肢乏力、消瘦等癥；脾在液為涎，脾胃之玄府受損，亦導(dǎo)致唾液分泌不足，口齒失于濡潤，出現(xiàn)口干舌燥、牙齒脫落等癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，SS免疫復(fù)合物沉積于胃壁的外分泌腺，致使腺體破壞萎縮，從而引發(fā)萎縮性胃炎，出現(xiàn)胃酸分泌不足、胃脹、消化不良等非特異性癥狀[5]，而免疫復(fù)合物可視為“燥毒”，腺體就是所謂的“玄府”。

1.2 燥毒侵犯脾肺肝之玄府——津液布散失司脾主運(yùn)化，布津液，將津液中精微物質(zhì)上輸于心肺。若中焦運(yùn)化功能受阻，脾氣郁滯，則清陽不升，濁陰不降，無力將津液輸布至肺。肺主宣發(fā)肅降，主氣司呼吸，和脾臟共同參與津液的布散環(huán)節(jié)，肺氣宣發(fā)，使人體津液上輸于皮毛汗孔，潤澤肌膚毛竅。肺主皮毛，在液為涕，為嬌臟，與外界聯(lián)系密切，肺之玄府最易為燥毒侵襲，津液不得布散，上焦不能如霧，肌膚孔竅不得濡潤，初則出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，咳嗽少痰，口干鼻燥，日久則胸悶憋氣、呼吸困難。研究表明，9%～20%的SS患者可出現(xiàn)肺部受累，病變包括氣道異常、間質(zhì)性肺炎和淋巴組織增生性疾病，死亡風(fēng)險增高[6]。

肝為少陽樞紐之臟，肝之玄府郁閉，則見氣郁化火，水津失布。燥痹以女性多發(fā)，女子以肝為先天，部分燥痹患者有口干口苦、脅肋疼痛、焦慮抑郁等肝氣不舒表現(xiàn)。SS患者出現(xiàn)肝臟受累的西醫(yī)機(jī)制尚不明確，大多認(rèn)為是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞對肝匯管區(qū)的浸潤，引起機(jī)體異常免疫反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)[7]。

1.3 燥毒侵犯肺腎之玄府——津液氣化失司津液的氣化依賴于肺腎，肺主宣發(fā)可將津液上輸于皮膚、口鼻，化為汗液或以呼吸的形式排出體外。肺主肅降可將津液中濁津下輸，經(jīng)三焦達(dá)于腎及膀胱，腎氣蒸騰氣化，使?jié)峤驈哪蛞?、糞便中排出。燥毒侵犯肺、腎之玄府，則肺宣發(fā)肅降功能失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，腎亦無力蒸騰氣化水液，體內(nèi)多余的水液及濁津無法正常排出體外，水液、濁津停留體內(nèi)，凝聚成痰。“痰隨氣升”，若停于頭部，則頭暈昏沉、腮腺腫大；停于咽喉，則覺咽中異物感，吞吐不利；停于胃腸，則導(dǎo)致脘腹脹滿、食欲下降、口黏多涎；若日久停于皮下、筋膜肌肉，則易生包塊、結(jié)節(jié)。痰與體內(nèi)燥毒互結(jié)，膠著黏滯，日久成瘀，使病程遷延不愈，損傷脈絡(luò)，血從脈道溢出，形成瘀血，出現(xiàn)皮膚干燥甲錯、紫癜。SS患者臨床常表現(xiàn)為免疫復(fù)合物沉積于腎臟，破壞腎小管重吸收功能，導(dǎo)致多尿甚至大量蛋白尿，造成低白蛋白血癥等腎功能不全表現(xiàn)，且SS患者發(fā)生淋巴組織惡性增生性疾病的風(fēng)險比正常人顯著增高，合并淋巴瘤的風(fēng)險是正常人的5～44倍[8]。

2 “開玄”為主要治則

2.1 清燥解毒開玄，以暢通路燥痹以“陰虛干燥”為典型表現(xiàn)，燥毒是導(dǎo)致玄府郁閉的最根本原因，治以清燥解毒開玄為總則，暢津液輸布之通路。有些醫(yī)者不知治病求根，一味投以滋陰潤燥之品，無異于釜底抽薪、揚(yáng)湯止沸，甚至加快病情進(jìn)展?！霸镎咤χ菊咔逯?，欲清燥毒，既要補(bǔ)陰潤燥，亦要清熱解毒[9]。臨證可選用忍冬藤、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、貫眾、半枝蓮等甘寒之品，既能清熱解毒，亦不過于寒涼損傷正氣；選用玉竹、石斛、麥冬、北沙參等甘淡、微涼之品滋陰潤燥，補(bǔ)養(yǎng)陰液的同時不滋膩礙胃。既往動物實(shí)驗(yàn)表明，由忍冬藤、白花蛇舌草、麥冬等藥物組成的湯劑可有效抑制SS模型小鼠腺體的破壞，改善唾液的分泌，緩解炎癥反應(yīng)[10]。

2.2 調(diào)暢臟腑開玄，以復(fù)運(yùn)化燥毒郁閉臟腑之玄府，是造成津液生成、布散、氣化功能失司的主要原因。故在清燥解毒的同時，需調(diào)理相應(yīng)臟腑之玄府。臟腑氣化流利，津液方能布散至機(jī)體各處。

2.2.1 潤肺養(yǎng)胃開玄燥痹患者最常見的臨床癥狀為口干煩渴、鼻干唇燥，責(zé)之于燥毒侵犯肺之玄府，肺葉焦萎，布散津液功能受損，清竅皮毛不得濡潤。治當(dāng)補(bǔ)肺養(yǎng)陰，可選用麥門冬湯加減，以甘寒之麥冬、沙參等養(yǎng)陰補(bǔ)肺，生津潤燥。脾為肺之母，佐以人參、茯苓補(bǔ)養(yǎng)脾土，使水谷之精上輸于肺，寓培土生金、肺胃共治之意，津液生成有源，布散有力，亦防麥冬等滋膩礙胃。兼喘咳氣逆者，可配伍厚樸、苦杏仁等宣肺平喘；兼咳嗽痰多、苔黃脈滑者，可配伍枇杷葉、浙貝母、黃芩等清熱潤肺，祛痰止咳。

2.2.2 疏肝健脾開玄“見肝之病，知肝傳脾”，治肝的同時須兼顧于脾，方選逍遙散疏解肝經(jīng)郁結(jié)之氣以暢肝脾之玄府。肝脾之玄府得暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，各處玄府得以恢復(fù)通暢，津液布散之動力充足。方中白芍味酸微寒，與柴胡配伍以補(bǔ)肝體、適肝用，使肝血得養(yǎng)；當(dāng)歸、川芎均為“血中之氣藥”，兩者合用共奏養(yǎng)血活血之功，使瘀血除、玄府暢；薄荷性涼入肝經(jīng)，與柴胡配伍，增解燥毒之力；白術(shù)、茯苓、炙甘草皆為益氣甘淡健脾之佳品，配伍玉竹、石斛、麥冬既補(bǔ)脾氣、又補(bǔ)脾陰；生姜溫中和胃。

2.2.3 補(bǔ)腎益精開玄燥痹日久傷腎，腎精耗傷，腎之玄府蒸騰氣化功能必然受損，可先用溫潤之熟地黃、酒萸肉、牛膝補(bǔ)養(yǎng)腎陰，滋養(yǎng)元陰。兼口干不欲飲、小便不利、舌胖苔白者，責(zé)之于燥毒郁遏制腎陽，腎陽不足，推動水濕無力，津液不能上承于口、濁津不得下輸膀胱，水濕內(nèi)停，發(fā)為飲邪，方選五苓散以溫陽化氣利水；兼潮熱盜汗、手足煩熱者，責(zé)之于燥毒損傷腎陰，虛熱內(nèi)擾所致，方選二至丸以滋補(bǔ)腎陰，尤其適合SS腎陰虧虛型中老年女性患者。

3 驗(yàn)案舉隅

胡某，女，46歲。2021年2月1日初診。

主訴：口眼干燥2年余?；颊呒韧新晕秆撞∈?、甲亢病史，2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，未予以重視，半年后癥狀加重，于齊魯醫(yī)院查抗核抗體（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+）、免疫球蛋白升高，診斷為干燥綜合征，予羥氯喹片、醋酸潑尼松片、白芍總苷治療，癥狀改善不明顯。2020年12月30日查紅細(xì)胞沉降率41 mm/h?？淘\：口干舌燥，眼干淚少，鼻腔干燥少涕，進(jìn)食饅頭等干性食物需用水送服，焦慮易怒，晨起口苦，食欲不振，乏力，易汗出，偶有潮熱盜汗，納差，睡眠可，小便調(diào)，大便一日2次、不成形，舌紅少苔、有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（燥毒傷陰，肝郁脾虛，玄府郁閉）。治以清解燥毒，疏肝健脾，調(diào)暢玄府。方選逍遙散加減。處方：

忍冬藤20 g，金銀花20 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，人參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，首烏藤15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，枳殼9 g，炙升麻9 g，香附6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年2月19日復(fù)診：患者口干眼干減輕，心情舒暢，晨起口苦緩解，乏力改善，汗出正常，食欲提升，時覺后頸部發(fā)緊不適，偶有頭暈，納可，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄微黃、舌邊有齒痕，脈弦細(xì)。于初診方基礎(chǔ)上易金銀花為紅藤20 g，加生麥芽12 g、葛根20 g，21劑。

1個月后隨訪，患者癥狀消失，自覺無明顯不適，病情好轉(zhuǎn)。

按：本案患者初起癥見口干、眼干，邪輕癥淺，為燥毒侵犯清竅，津液輸布障礙不能濡養(yǎng)口目，因未予重視，致燥邪深入?；颊呒韧新晕秆撞∈罚到y(tǒng)較弱，燥毒侵犯，則出現(xiàn)食欲不振、乏力消瘦等癥，且脾胃為氣血生化之源，燥毒阻礙津液的生成、布散，故干燥癥狀逐漸加重?；颊呒韧屑卓翰∈罚谞钕偌膊《嘭?zé)之于情志不暢，加之患者平素易焦慮、晨起可見口苦，可知其素有肝氣郁結(jié)?；颊邽橹心昱?，年逾四十，陰氣自半，腎精虧損，故見潮熱盜汗、舌紅脈細(xì)數(shù)等陰虛表現(xiàn)。臨證時既要考慮解毒開玄恢復(fù)津液流通、理氣開玄恢復(fù)津液代謝，又要兼顧固護(hù)脾胃以安中臟、補(bǔ)益腎精以固先天，方選逍遙散加減合清熱解毒、補(bǔ)脾益腎之品。方中以甘寒之忍冬藤、金銀花為君藥，直取病因，清解燥毒以開玄，暢津液流通之道；柴胡、炙升麻疏肝理氣，且味辛散，升舉陽氣，鼓動氣機(jī)以開玄府，恢復(fù)津液代謝之動力；人參、炒白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣，使運(yùn)化有權(quán)，津液之源得充；炒白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通絡(luò)，使脈道通暢，肝血得養(yǎng)；芳香之香附、枳殼疏肝理氣，一則助柴麻調(diào)暢氣機(jī)，二則恢復(fù)肝臟疏泄，調(diào)理情志；女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益腎精；煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤滋陰潛陽，清熱斂汗，同時助女貞子等滋養(yǎng)陰精；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，燥毒得清，玄府通暢，陰津充沛，四肢百骸諸竅得以榮養(yǎng)。二診時，患者口眼干燥癥狀減輕，情志改善，頸部不適可知燥毒停留于筋脈，故易金銀花為紅藤、加葛根增清熱涼血、舒筋活絡(luò)之力，使藥力直達(dá)患處，加甘平之生麥芽健脾疏肝理氣，以固療效。

4 結(jié)語

干燥綜合征起病隱匿，常累及多臟腑器官?！霸锒?玄府”理論詳細(xì)剖析了SS的中醫(yī)病因病機(jī)，并提出了清燥解毒開玄、調(diào)暢臟腑開玄的治療原則。同時，SS患者病程長短、病邪深淺不一，施治過程中應(yīng)謹(jǐn)查病機(jī)，若燥毒侵犯脈絡(luò)之玄府，致使血逸脈外，出現(xiàn)肌膚甲錯、舌紫有瘀斑者，加牡丹皮、紅花等活血止血。“燥毒-玄府”理論將中醫(yī)的玄府學(xué)說與現(xiàn)代人體微觀理論相結(jié)合，以期運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢更好地指導(dǎo)SS的臨床運(yùn)用。