滕 飛 陸忠文 姬中杰 劉西建

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355）

研究顯示，世界范圍內(nèi)約有3億人被不同程度的抑郁癥困擾，其患病率處于不斷上升趨勢(shì)，成為當(dāng)代人身心健康的一大威脅[1]。目前從中醫(yī)藥角度尋找抑郁癥的病機(jī)與治法是本病研究的方向之一[2]。而當(dāng)下中醫(yī)藥對(duì)于抑郁癥的治療多局限于疏肝理氣之法，忽視了陽(yáng)氣在人體中的推動(dòng)、振奮作用，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作且遷延難愈?！皽貪摲ā币詼仃?yáng)藥配伍潛鎮(zhèn)之品，既可振奮陽(yáng)氣，又可潛陽(yáng)安神，從而使陽(yáng)入于陰、陰平陽(yáng)秘?，F(xiàn)從“溫潛”理論探討抑郁癥之病機(jī)與治法如下。

1 “溫潛法”之歷史溯源及理論內(nèi)涵

《傷寒論》第118條載：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！痹摲綖樾年?yáng)受損、心神不安而設(shè)，具有溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之功效。

“溫潛法”由民國(guó)時(shí)期醫(yī)家祝味菊首次明確提出。祝味菊在《傷寒質(zhì)難》[3]中提出：“虛人而燥甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上也。此非亢陽(yáng)之有余，乃陽(yáng)衰不能自秘也，氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥。溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法?！眲?chuàng)造性地針對(duì)素體虛弱之人陽(yáng)不內(nèi)守、浮陽(yáng)外散提出“溫潛”治法。據(jù)此可知，陽(yáng)虛是導(dǎo)致長(zhǎng)期精神不振、魂魄不安的重要原因。

“溫潛法”之“溫”即溫陽(yáng)、振奮陽(yáng)氣之意，“潛”有潛藏于水之意。《說(shuō)文解字》載：“潛，涉水也。一曰藏也?！薄吨芤住で浴吩唬骸皾擙埼鹩谩保皾摗眲t代表陽(yáng)氣潛藏。溫潛法是振奮陽(yáng)氣并將浮游在外之陽(yáng)分潛藏于陰分之中，取陽(yáng)入于陰，以使君相安位、精神內(nèi)守。

本法運(yùn)用附子、桂枝等溫陽(yáng)之品配伍砂仁、龍骨、牡蠣、酸棗仁等潛鎮(zhèn)或斂陽(yáng)之品治療陽(yáng)虛相火不安證，具有安魂定神、溫陽(yáng)補(bǔ)虛、調(diào)達(dá)氣機(jī)之效。醫(yī)家陳士鐸[4]認(rèn)為，附子具有引火歸元之功效，可升下陷之清陽(yáng)，又可引浮游之相火通行十二經(jīng)脈，具有溫通經(jīng)脈之功。以附子補(bǔ)火助陽(yáng)、振奮陽(yáng)氣，配伍龍骨、牡蠣，取“質(zhì)重可鎮(zhèn)浮陽(yáng)，引附子歸于下焦”之意，具有溫潛之效。正如徐仲才先生所言，溫潛的配合方法，一則可以抑制附子的毒性，二則可使陽(yáng)氣秘藏[5]。

2 抑郁癥之病因病機(jī)分析與探討

抑郁癥臨床多以持續(xù)的心情低落為主要表現(xiàn)，并伴有睡眠障礙、精神萎靡等癥狀，甚則出現(xiàn)自殺傾向。針對(duì)其癥狀，目前抑郁癥大致可分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、心脾兩虛證、腎虛肝郁證、肝膽濕熱證五種證型[6]。而研究表明，陽(yáng)虛體質(zhì)發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)約為非陽(yáng)虛體質(zhì)的3倍[7]，陽(yáng)虛體質(zhì)患抑郁癥的比例高達(dá)61.4%[8]，由此可知，陽(yáng)虛同樣是抑郁癥的重要病機(jī)之一。

2.1 陽(yáng)虛為本，病郁為繼中醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)氣重要性的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，如《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”自然界所有生命活動(dòng)的發(fā)生發(fā)展皆依賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)與溫煦。陽(yáng)氣充足，人體氣化正常，精、氣、血、津液的生成與輸布順暢，機(jī)體生命活動(dòng)正常，則精神平和、情志舒暢，人體處于正常的生理狀態(tài)。唐代醫(yī)家王冰曾對(duì)陽(yáng)氣的作用進(jìn)行過(guò)如下注解：“陽(yáng)氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣。”陽(yáng)氣充足，水谷精微得以正常運(yùn)化和輸布，則神氣得養(yǎng)。反之，則易情志低落、抑郁悲傷。

三焦為陽(yáng)氣巡行之所，扶陽(yáng)派醫(yī)家鄭欽安[9]9在“三焦部位說(shuō)”中將人身分為上中下三元，其指出：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢，此氣機(jī)自然之理?！比絷?yáng)氣不足，機(jī)體失于溫煦，則三焦也易成為受邪之所[10]。陽(yáng)虛為本，氣之升降出入失常，陰陽(yáng)失調(diào)，繼而易發(fā)為郁證。

《靈樞·平人絕谷》云：“血脈合利，精神乃居”，同樣指出氣血流通是情志暢達(dá)的必要條件。肝脾左升不及，相火郁遏于內(nèi)，氣行失常，心陽(yáng)化生不足，則神魂失養(yǎng)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》言：“虛則目 無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，善恐?！鄙窕晔юB(yǎng)則表現(xiàn)為淡漠、恐懼，出現(xiàn)抑郁癥常見(jiàn)的不足之象，若氣行則郁解，氣滯則郁生。

2.2 心陽(yáng)不足，神魂失養(yǎng)《素問(wèn)·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹餮}而藏神，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，主宰人身的生命活動(dòng)和思維意識(shí)。心陽(yáng)溫煦，心神得養(yǎng)。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏?！奔瓷瘛⒒?、魄、意、志分屬五臟所主，而心主神明，為五神臟之首，故心神在思維意識(shí)上發(fā)揮極其重要的作用。

《靈樞·本神》記載：“隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄?！秉S元御[11]闡釋道：“蓋陽(yáng)氣方升，未能化神，先化其魂，陽(yáng)氣全升，則魂變而為神?；暾?，神之初氣，故隨神而往來(lái)。陰氣方降，未能生精，先生其魄，陰氣全降，則魄變而為精?！庇纱丝梢?jiàn)，陽(yáng)氣為精神、魂魄生成及相互轉(zhuǎn)化的動(dòng)力來(lái)源，在人的正常生命活動(dòng)與精神活動(dòng)中發(fā)揮著不可或缺的作用。

《景岳全書(shū)·中興論》載：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也?！毙年?yáng)之溫煦與推動(dòng)作用是心神功能正常之根本?！鹅`樞·本神》亦載：“心藏脈、脈舍神，心氣虛則悲。”心陽(yáng)受損時(shí)，則易表現(xiàn)為悲傷、情緒低落，長(zhǎng)此以往興奮不足，則生抑郁諸證。

2.3 脾陽(yáng)不振，清陽(yáng)不升《靈樞·本神》曰：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”脾陽(yáng)振奮，水谷得以運(yùn)化，精微得以輸布，人體的生命活動(dòng)方有充足能量供應(yīng)?！夺t(yī)宗金鑒》[12]認(rèn)為郁病病因有二：“一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也?！倍呓耘c脾陽(yáng)虛衰相關(guān)。脾陽(yáng)虛衰，左旋失職，則肝木不升，神失所養(yǎng)，腦髓失充，而致情緒低落、精神萎靡；脾陽(yáng)不振，肝血生化乏源，肝木升發(fā)無(wú)力，終致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)神志不安、多疑、膽怯等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣表明，能量代謝障礙是抑郁癥的重要發(fā)病機(jī)制之一，能量代謝障礙與脾陽(yáng)虧虛、運(yùn)化失常密切相關(guān)[13]。

綜上，脾陽(yáng)不振則肝氣升發(fā)無(wú)力，肝血化生無(wú)源；中焦水濕停聚，津液輸布障礙則臟腑失于濡養(yǎng)，清陽(yáng)不升，頭目不得清氣濡養(yǎng)，則生倦怠懶言、悲觀(guān)消極之癥。

2.4 命門(mén)火衰，精損神傷抑郁發(fā)生與下陽(yáng)虛衰息息相關(guān)?！夺t(yī)貫》[14]載：“元陽(yáng)君主之所以為應(yīng)事接物之用者，皆從心上起經(jīng)綸，故以心為主。至于棲真養(yǎng)息，而為生生化化之根者，獨(dú)藏于兩腎之中?！?/p>

腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，五臟陽(yáng)氣之本，在人體內(nèi)發(fā)揮著氣化與溫煦的作用。生理狀態(tài)下腎陽(yáng)充足可使人身精神飽滿(mǎn)，樂(lè)觀(guān)向上，病理狀態(tài)下腎陽(yáng)不足則精損神傷，精神萎靡。同時(shí)，抑郁的發(fā)生與腎精虧損息息相關(guān)。《醫(yī)方集解》[15]載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！?/p>

腎主藏精，為人生長(zhǎng)發(fā)育之根源，精氣充足則志意堅(jiān)定，而腎陽(yáng)作為腎中精氣化生之根源，在人體中同樣起著不可或缺的作用，正如鄭欽安[9]27指出：“下陽(yáng)為上、中二陽(yáng)之根?！比裟I陽(yáng)虛衰，則肝木左升不及，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，最終產(chǎn)生情緒低迷、神志恍惚等抑郁表現(xiàn)。

3 溫潛法治療抑郁癥之機(jī)理分析與證治思路

溫潛法以溫陽(yáng)藥配伍潛鎮(zhèn)藥，振奮五臟陽(yáng)氣，潛斂五臟浮陽(yáng)，交通心腎，行氣解郁，定神安魂。茲分述如下。

3.1 溫陽(yáng)固本，行氣解郁針對(duì)陽(yáng)虛為本、病郁為繼，宜溫補(bǔ)三焦陽(yáng)氣，振奮上、中、下三陽(yáng)，以潛藥治其神浮虛怯，稍佐疏肝之品，清瀉相火郁熱，調(diào)暢升降氣機(jī)。可予天雄散、柴胡桂枝干姜湯，佐以越鞠丸行氣解郁。

天雄散可補(bǔ)腎陽(yáng)，斂神澀精。方中天雄補(bǔ)下陽(yáng)，桂枝溫上陽(yáng)，白術(shù)補(bǔ)脾土，龍骨安心神，是溫潛固本之代表方。柴胡桂枝干姜湯可補(bǔ)脾陽(yáng)、安心神，方中運(yùn)用“柴胡-黃芩”配伍，又有清郁熱、疏肝氣之功。越鞠丸可調(diào)理中焦氣機(jī)升降，行氣解郁。諸方同用，即為溫潛法治療陽(yáng)虛病郁的具體應(yīng)用。溫陽(yáng)疏肝，則氣血流通；升降調(diào)和，則氣機(jī)條達(dá)。肝木不郁，三焦不寒，則陽(yáng)虛所致抑郁癥可解。

任登峰等[16]運(yùn)用溫陽(yáng)固本、行氣解郁法治療由過(guò)勞而致的陽(yáng)虛型抑郁癥，選用柴胡桂枝干姜湯等化裁，臨床獲效良好。

3.2 溫通心陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神針對(duì)心陽(yáng)不足、神魂不安之證，可予桂枝甘草龍骨牡蠣湯?！秱摗返?18條記載，針對(duì)火攻攻下、燒針誤治引起的心陽(yáng)虛煩躁證，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯作為主治方劑。方中以桂枝振奮心陽(yáng)，溫通經(jīng)脈；龍骨、牡蠣育陰潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；甘草溫中培土。溫陽(yáng)與潛鎮(zhèn)并用，使陽(yáng)氣內(nèi)生而振奮之力充足，使浮陽(yáng)沉降而有安神定驚之效?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d龍骨、牡蠣具有交通陰陽(yáng)之功效：“龍、牡有情之物，龍稟陽(yáng)之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰、陽(yáng)互根之意?！盵9]59全方既可安神定志，交通心腎；又可溫通心陽(yáng)，振奮機(jī)體虛怯之象。

張克藝[17]經(jīng)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，加味桂枝加龍骨牡蠣湯能夠調(diào)節(jié)抑郁癥病人血清5-羥色胺（5-HT）含量，降低中醫(yī)證候積分與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，對(duì)主訴為心悸、頭昏頭暈、胸悶、畏寒肢冷之心陽(yáng)虛型抑郁癥有較好的療效。宋亞偉[18]運(yùn)用溫潛法治療由心腎陽(yáng)虛引起的失眠并伴有神情焦躁的抑郁癥患者，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁，交通心腎，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，臨床效佳。

3.3 溫脾開(kāi)郁，斂陽(yáng)安神針對(duì)脾陽(yáng)不振、神魂失養(yǎng)之證，可予附子理中湯化裁?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d：“附子理中湯一方，乃先后并補(bǔ)之方也?！盵9]27方中以干姜、白術(shù)溫中補(bǔ)土，人參益氣生津，達(dá)陰陽(yáng)共濟(jì)之效，甘草配伍附子，取其“伏火”之意，以附子補(bǔ)益先天，理中補(bǔ)養(yǎng)后天，先后并補(bǔ)，鄭欽安提出：“中也者，天下之大本也?！蓖ㄟ^(guò)補(bǔ)后天元?dú)?，培先天真?yáng)，從而一身陽(yáng)氣充足，即“土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和”，恢復(fù)“水土合德”的狀態(tài)[9]6，治療機(jī)體虛怯不足之證。以附子理中湯化裁，配伍潛鎮(zhèn)之品，可發(fā)揮溫脾開(kāi)郁之效。

趙杰運(yùn)用附子理中湯加減治療脾陽(yáng)虛氣化不利所致的抑郁，方中附子、干姜、白術(shù)、桂枝等溫中暖脾，合牡蠣、蛤粉收斂浮陽(yáng)，最終達(dá)到溫脾開(kāi)郁之效果[19]。

3.4 潛陽(yáng)封髓，引火歸元針對(duì)下陽(yáng)虛損、精虧不足之證，可予潛陽(yáng)封髓丹或附子藥對(duì)化裁。神失所養(yǎng)而陽(yáng)氣浮動(dòng)，鄭欽安[9]23提出潛陽(yáng)與封髓之法，并創(chuàng)潛陽(yáng)丹與封髓丹以“潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)”“納氣歸腎”，巧用“砂仁-黃柏”“砂仁-甘草”的藥對(duì)配伍，化濕和胃，潛陽(yáng)封髓，以制陽(yáng)虛陰火上浮諸證。著名火神派醫(yī)家吳佩衡先生將兩方合二為一，名潛陽(yáng)封髓丹，臨床應(yīng)用具有良好的引火歸元之效[20]。本類(lèi)配伍巧用砂仁組合藥對(duì)以達(dá)納氣歸腎、同調(diào)脾腎之功，力緩而效佳，立法精妙。

醫(yī)家祝味菊臨床常用“附子藥對(duì)”以奏溫潛之功，即附子、磁石、龍齒與酸棗仁同用的配伍方法，為引火歸元首選之法。祝氏創(chuàng)造性地將酸棗仁應(yīng)用于溫潛法配伍之中，《長(zhǎng)沙藥解》[21]載酸棗仁：“寧心膽而除煩，斂神魂而就寐”，既可增強(qiáng)安神定魂、斂陽(yáng)歸根之效，又可佐制附子辛燥之性，防其傷津動(dòng)氣，立法巧妙，臨床效佳。

助陽(yáng)開(kāi)郁顆粒由桂枝、砂仁、黑附子、炙甘草、黃柏、茯苓、蛤殼、牡蠣組成，該方由潛陽(yáng)封髓丹化裁而來(lái)，為溫潛法之具體方藥。董晨虹[22]在實(shí)驗(yàn)中證明助陽(yáng)開(kāi)郁顆粒組的小鼠體重增加且暴躁易怒的癥狀明顯緩解，驗(yàn)證了“溫潛法”在抗抑郁中的有效性。王彥恒采用溫陽(yáng)解郁法治療腎陽(yáng)虧虛、肝氣郁滯型重度抑郁癥患者，運(yùn)用溫陽(yáng)藥配伍酸棗仁、合歡皮等潛斂藥物，臨床效果顯著[23]。

4 結(jié)語(yǔ)

《丹溪心法》[24]記載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！碑?dāng)代社會(huì)發(fā)展日新月異，人們生活面臨的壓力也越來(lái)越大。調(diào)查研究顯示，抑郁癥逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。生活、工作壓力增大，熬夜、運(yùn)動(dòng)量減少，加之飲食不節(jié)等皆易損耗三焦陽(yáng)氣，這使得陽(yáng)生不足而消耗太過(guò)，長(zhǎng)此以往必然導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣不足，興奮乏力，產(chǎn)生情緒低落、精神萎靡等抑郁的表現(xiàn)。重視陽(yáng)虛在抑郁發(fā)病中的地位，對(duì)陽(yáng)虛抑郁的患者，只有通過(guò)振奮陽(yáng)氣、潛鎮(zhèn)安神才可從根本上得以治療。溫潛法為主的治法為中醫(yī)藥治療抑郁癥提供了新思路。