黃遠穎 楊秋敏 司徒健瑜 張湘蘭

1.廣東省陽江市人民醫(yī)院血液內科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東陽江 529500

慢性粒細胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）是一種起源于多能造血干細胞的惡性骨髓增生性血液疾病，約占成年人白血病病例總數(shù)的20%[1]。根據(jù)CML疾病分期可將其分為慢性期、加速期以及急變期三種，其中慢性期CML患者病情進展較為緩慢，通常病程較長（可持續(xù)數(shù)年），且通過使用酪氨酸激酶抑制劑治療可有效延長患者總生存期，而加速期以及急變期CML患者病情進展較為迅速，病程較短且普遍預后較差[2]。因此，實現(xiàn)對CML病情進展的準確評估，對于CML的治療及預后改善均具有重要的臨床價值[3]。近年來，血清學指標因具有檢測快捷、方便等優(yōu)點，常作為對CML患者疾病進展監(jiān)測及預后評估的重要指標[4]。已有研究表明CML患者血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉化 生 長 因 子β1（transforming growth factor β1，TGFβ1）及程序性細胞死亡因子4（programmed cell death factor 4，PDCD4）水平均呈異常表達，且表達水平與CML患者病情進展關系密切[5-6]，但血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平檢測用于評估CML患者預后的相關報道卻較為少見。鑒于此，本研究回顧性分析2014年5月至2017年5月陽江市人民醫(yī)院（我院）收治的63例CML患者的臨床資料，對血清VEGF、TGFβ1及PDCD4在CML患者中的表達及相關性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準?；仡櫺苑治?014年5月至2017年5月我院收治的63例CML患者（作為研究組）的臨床資料，疾病分期：慢性期35例、加速期17例、急變期11例，另選同期體檢的健康者30例作為對照組。納入標準：參照《慢性粒-單核細胞白血病診斷與治療中國指南（2021年版）》對本研究CML患者進行診斷[7]，并通過血常規(guī)、染色體、骨髓穿刺及融合基因檢測確診；所有CML患者均臨床病理資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并精神障礙者；合并免疫系統(tǒng)缺陷者；合并心肝腎等重要臟器功能障礙者[8]；妊娠期或哺乳期女性；隨訪過程中失訪者。

1.2 觀察指標及方法

收集所有CML患者（研究組）性別、年齡、是否高白細胞、有無髓外浸潤、疾病分期（慢性期、加速期、急變期）、危險度分型（低、中危、高危）等臨床資料，記錄研究組患者入院 24 h內血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平；記錄對照組體檢健康者入院24 h內血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平。

空腹抽取研究組CML患者（于入院后次日清晨）及對照組體檢健康者（于體檢當日清晨）外周肘靜脈血3～5 ml于肝素抗凝管中，離心10 min（轉速3000 r/min，離心半徑12 cm）后提取血清，于48 h內完成血清學指標檢測，其中血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平均采用ELISA法進行測定。截斷值選?。罕狙芯恳运蠧ML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平中位數(shù)為分界線，其中血清VEGF水平中位數(shù)為168.72 pg/ml、血清VTGFβ1水平中位數(shù)為30.45 μg/L、血清VEGF PDCD4水平中位數(shù)為0.57 ng/ml。其中無病生存期（disease-free survival， DFS）定義為CML患者經(jīng)治療后至疾病復發(fā)或因任何原因病死之間的時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0處理本研究數(shù)據(jù)資料，其中計量資料均符合正態(tài)分布（使用Shapiro-wilk法檢驗）用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，多個計量資料比較采用F檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，CML患者預后病死危險因素采用單因素與多因素logistic回歸分析，并繪制生存曲線探討CML患者整體生存情況，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較

研究組患者血清VEGF水平明顯高于對照組，而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

表1 兩組血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

注 VEGF：血管內皮生長因子；TGFβ1：轉化生長因子β1；PDCD4：程序性細胞死亡因子4

組別 n VEGF（pg/ml）TGFβ1（μg/L） PDCD4（ng/ml）研究組63 166.32±22.14 32.21±4.68 0.63±0.11對照組30 71.24±8.93 75.46±9.15 1.02±0.31 t值 25.081 23.216 6.373 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標的關系

不同性別、年齡與是否高白細胞的CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；而有無髓外浸潤、不同疾病分期與危險度分型的CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標的關系（n=63，±s）

表2 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者臨床病理指標的關系（n=63，±s）

注 VEGF：血管內皮生長因子；TGFβ1：轉化生長因子β1；PDCD4：程序性細胞死亡因子4

指標 n VEGF（pg/ml） t/F值 P值 TGFβ1（μg/L） t/F值 P值 PDCD4（ng/ml） t/F值 P值性別 男 36 167.94±22.29 0.673 0.504 31.86±4.66 0.688 0.494 0.62±0.10 0.753 0.455 女 27 164.15±21.93 32.68±4.71 0.64±0.11年齡（歲） ＜60歲 42 163.81±21.79 1.271 0.209 32.75±4.72 1.278 0.206 0.64±0.11 1.021 0.312 ≥60歲 21 171.33±22.82 31.15±4.61 0.61±0.11高白細胞 是 32 169.06±23.13 0.997 0.323 31.92±4.52 0.508 0.613 0.62±0.10 0.756 0.453 否 31 163.49±21.11 32.52±4.85 0.64±0.11髓外浸潤 有 29 201.36±25.42 11.502 ＜0.001 24.48±3.25 11.024 ＜0.001 0.42±0.08 13.332 ＜0.001 無 34 136.43±19.33 38.81±5.91 0.81±0.13疾病分期 慢性期 35 131.19±18.32 54.357 ＜0.001 39.28±5.69 37.941 ＜0.001 0.73±0.13 22.015 ＜0.001 加速期 17 196.41±25.47 27.93±3.88 0.61±0.09 急變期 11 231.58±29.12 16.35±2.72 0.33±0.06危險度分型 低、中危 47 145.88±19.41 9.672 ＜0.001 36.54±5.19 13.444 ＜0.001 0.71±0.12 10.629 ＜0.001 高危 16 226.35±30.14 19.51±3.18 0.39±0.08

2.3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較

根據(jù)CML患者5年隨訪結果將其分為死亡組19例與存活組44例，死亡組患者血清VEGF水平均明顯高于存活組，而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

表3 死亡組與存活組CML患者血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平比較（±s）

注 VEGF：血管內皮生長因子；TGFβ1：轉化生長因子β1；PDCD4：程序性細胞死亡因子4

組別 n VEGF（pg/ml）TGFβ1（μg/L） PDCD4（ng/ml）死亡組19 223.98±25.61 22.69±3.24 0.38±0.08存活組44 141.42±20.63 36.33±5.31 0.73±0.12 t值 13.538 10.969 12.130 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CML患者預后多因素logistic回歸分析

以CML患者預后病死為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預后病死的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析

2.5 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4表達水平生存曲線分析

血清VEGF≤168.72 pg/ml的CML患者DFS為（48.36±5.71）個 月，明 顯 大 于VEGF＞168.72 pg/ml患者 的（35.81±4.64）個 月，差異 有統(tǒng) 計 學意 義（t=9.556，P＜ 0.001）；血 清TGFβ1＞30.45 μg/L的CML患者DFS為（46.91±5.52）個月，明顯大于TGFβ1≤30.45 μg/L患者的（37.61±4.86）個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.104，P＜ 0.001）；血清PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者DFS為（50.25±6.13）個月，明顯大于PDCD4≤0.57 ng/ml患者的（34.37±4.27）個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.145，P＜ 0.001）。見圖1。

圖1 血清VEGF、TGFβ1及PDCD4表達水平生存曲線

3 討論

CML的主要臨床特點為外周血粒細胞的異常增加，且患者常伴有貧血、血小板增加以及肝脾腫大等癥狀[9]。VEGF是一種可促進體內血管內皮細胞生長及新生血管形成的重要細胞生長因子，具有高度的特異性，不僅參與了腫瘤細胞（肺癌、肝癌等實體腫瘤）的增殖、分化與浸潤等生理過程，且在血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中也扮演著重要的角色，相關研究已證實VEGF可促進白血病細胞的增殖等生理過程，因此可將其作為評估CML病情進展的重要標志物[10]。TGFβ1是一種通過Treg細胞分泌產(chǎn)生的強效血細胞抑制因子，可參與細胞增殖與分化等生理過程發(fā)揮其在造血方面的負性造血細胞調控作用，并導致細胞惡性增加，有研究證實TGFβ1在CML患者血清中的表達水平明顯下調[11]。而PDCD4是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種可調節(jié)細胞程序性死亡及抑制腫瘤細胞生長的抑癌基因，臨床研究已證實其在胃癌、肺癌等腫瘤組織中均呈低表達，且與該類腫瘤的發(fā)生發(fā)展、惡性程度及預后關系密切，但關于PDCD4在血液系統(tǒng)腫瘤中的研究卻少見報道[12-15]。

本研究中CML患者血清VEGF水平明顯升高而血清TGFβ1、PDCD4水平均明顯降低，且血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與髓外浸潤、疾病分期與危險度分型顯著相關。根據(jù)5年隨訪結果，預后較差的CML患者血清VEGF水平升高及血清TGFβ1、PDCD4水平降低均更為明顯。多因素分析結果表明髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預后病死的獨立危險因素，通過對其進行分析與檢測有助于為CML患者預后評估。本研究中 血 清VEGF≤168.72 pg/ml、TGFβ1＞30.45 μg/L、PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者整體生存情況較好，提示可將其作為對CML患者預后評估的標志物。不足之處：本研究所篩選的CML患者數(shù)量較少，可能會因血清學指標測定及血清VEGF、TGFβ1、PDCD4水平截斷值的選取導致數(shù)據(jù)分析結果的偏倚，因此血清VEGF、TGFβ1及PDCD4在CML患者中的表達及相關性仍有待于通過開展大樣本、多中心、前瞻性研究進行驗證。

總之，血清VEGF、TGFβ1及PDCD4水平與CML患者病情進展密切相關，髓外浸潤、疾病分期（加速期、急變期）、危險度分型（高危）、VEGF＞168.72 pg/ml、TGFβ1≤30.45 μg/L、PDCD4≤0.57 ng/ml均為CML患者預后病死的獨立危險因素，且血清VEGF≤168.72 pg/ml、TGFβ1＞30.45 μg/L、PDCD4＞0.57 ng/ml的CML患者整體生存情況較好。