韋玉月 朱文靜 龔明霞 杜 丹 潘東娜

廣州市海珠區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510240

子癇前期為妊娠期特有疾病，由于患者全身微血管痙攣可引起冠脈缺血缺氧，導致心肌受損與收縮功能降低，且低蛋白血癥與大量蛋白尿可造成心包積液與心肌水腫，長期高血壓可造成心臟前后負荷顯著增加，處理不及時可最終引發(fā)心力衰竭[1-2]。有研究報道，子癇前期合并急性心力衰竭可達2%～8%，兩者合并可使患者病情進一步惡化，給母嬰健康帶來嚴重威脅，為造成患者死亡與新生兒結局不良的重要影響因素[3-5]。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善患者圍產期預后具有積極意義。本研究旨在總結妊娠晚期子癇前期并發(fā)急性心力衰竭診治經(jīng)驗，為疾病診治提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

孕婦，女，23歲，孕1產0，主因“停經(jīng)37+2周，呼吸困難0.5 h，伴咳嗽，咳痰”于2021年11月16日0時入院。患者否認孕前高血壓、糖尿病、心臟病病史，平素月經(jīng)規(guī)律，孕期行胎兒頸項透明層厚度超聲檢查正常，Ⅰ、Ⅱ期唐氏篩查均提示低風險，孕中期行胎兒三維產科彩超未見胎兒結構異常，葡萄糖耐量實驗檢查正常，胎兒心臟超聲未見胎兒心內結構異常。2021年6月18—26日因“晚期先兆流產”住院安胎治療。2021年7月9日孕18+6周建檔，血 壓109/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；孕34+周開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，休息后無明顯緩解，血壓133/82 mmHg。2021年11月5日（孕35+周）門診產檢測血壓：131/86 mmHg，休息后復測血壓：139/77 mmHg，尿常規(guī)檢查尿蛋白（2+），行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測示血壓波動范圍：102～142/58～103 mmHg，門診診斷子癇前期（輕度），予口服拉貝洛爾50 mg，3次/d，孕婦無頭暈頭痛及視物模糊，無胸悶心悸等不適。2021年11月12日起出現(xiàn)少量陰道流液，未予以重視未就診。2021年11月15日復查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），血壓124/85 mmHg，門診醫(yī)生建議住院，孕婦拒絕并簽字要求次日住院。入院后診斷：①急性心功能衰竭；②子癇前期；③孕1產0孕37+2周胎位左枕前位。

1.2 診治方法

入院時查體：心率145次/min，血壓149/103 mmHg，血氧飽和度45%，神志欠清，煩躁，焦慮，喘息樣呼吸，面色、口唇發(fā)紺，雙肺聽診滿布濕啰音及哮鳴音，腹軟，無壓痛，未捫及明顯宮縮；因產婦呼吸困難未聞及明顯胎心音，雙下肢浮腫（2+）。予院內搶救，立即予高流量吸氧，端坐位，0∶25靜脈推注速尿20 mg，0∶32予沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸入，持續(xù)高流量吸氧（6～8 L/min），床邊持續(xù)心電監(jiān)護，建立雙靜脈通道并留置尿管，急查血常規(guī)、電解質、生化常規(guī)、尿常規(guī)；0∶41予西地蘭0.4 mg靜脈滴注，0∶44床邊超聲多普勒顯示胎心音172次/min；0∶49查體：心率134次/min，呼吸37次/min，血壓147/117 mmHg，血氧飽和度87%，孕婦可對答；予口服心痛定10 mg降壓靜滴硫酸鎂解痙對癥治療，0∶52尿量120 ml，尿色清；1∶03血常規(guī)結果示：白細胞計數(shù)15.17×109/L，血紅蛋白157 g/L，血小板計數(shù)242×109/L；凝血功能：纖維蛋白原6.77 g/L，電解質三項正常范圍，尿常規(guī)：尿蛋白（2+），生化常規(guī)：乳酸脫氫酶302 IU/L，肌酸激酶262 IU/L，葡萄糖9.40 mmol/L；1∶07復測隨機血糖：8.7 mmol/L，尿量210 ml，1∶11再次靜脈推注速尿20 mg；1∶27查 體：心 率131次/min，呼 吸33次/min，血 壓136/96 mmHg，血氧飽和度91%，孕婦神志清，對答切題，面色紅潤，腹軟，無壓痛，胎心音162次/min，律齊?？紤]病情危重與上級醫(yī)院聯(lián)系轉送治療，1∶40上救護車轉送上級三甲醫(yī)院。

轉入上級醫(yī)院后查體：體溫36 ℃，心率124次/min，呼吸30次/min，血壓146/92 mmHg，意識模糊，強迫坐位，口唇蒼白，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，心尖搏動減弱，搏動范圍增大，心音遙遠，可觸及心包摩擦感，叩診心界向左側擴大。可捫及不規(guī)律宮縮，胎監(jiān)反應可。偶有宮縮，宮高32 cm，胎心145次/min；陰道檢查，少量流液，pH堿性，宮口開大4 cm，先露-2。入院檢查：床旁心臟超聲檢查示左心收縮功能降低，左室射血分數(shù)（LVEF）36%，心包腔積液（少-中量）；床旁泌尿系超聲檢查示雙腎積液；床旁心電圖示竇性心動過速。血常規(guī)結果示：白細胞計數(shù)15.65×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板計數(shù)270×109/L；血小板壓積47.10%；感染指標：C反應蛋白6.16 mg/L，白介素-6為53.9 ng/L，降鈣素原0.09 μg/L，生化檢查：谷丙轉氨酶14 IU/L，谷草轉氨酶24 IU/L，乳酸脫氫酶282.4 IU/L，白蛋白24.7 g/L；心肌梗死指標：肌鈣蛋白T為0.096 μg/L，肌酸激酶同工酶27.7 IU/L；N-末端腦鈉肽前體7744 ng/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+）；凝血功能：纖維蛋白原6.76 g/L，D-二聚體3.98 mg/L；血氣分析：鉀離子4.90 mmol/L，鈣離子0.92 mmol/L，乳酸2.0 mmol/L，二氧化碳分壓4.32 kPa，氧分壓18.20 kPa，血球壓積49.50%。入院診斷：①妊娠合并急性心功能衰竭；②重度子癇前期；③胎膜早破；④胎兒生長受限；⑤孕1產0孕37+2周胎位左枕前位，先兆臨產。

采取全院多學科會診，會診意見：嚴密監(jiān)測母胎情況，控制血壓與心力衰竭，盡早終止妊娠。立即予以持續(xù)母胎監(jiān)護、強心、利尿、抗感染、硫酸鎂靜滴、硝酸甘油控制血壓等處理，完善各項檢查和治療過程中患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮、腹痛加強，立即送入產房待產，患者于2021年11月16日6∶30宮口開全，7∶04在會陰側切、胎頭吸引術助產下分娩一活男嬰，新生兒體重2.36 kg，身長44 cm，羊水清亮，新生兒1、5、10 min的Apgar評分均為10分，新生兒因高危兒轉新生兒重癥監(jiān)護病房?；颊弋a后繼續(xù)予以心電監(jiān)護、抗感染、抗凝、控制血壓等處理，產后24 h血壓102～138/70～96 mmHg，心率80～110次/min，氣促明顯好轉，可平臥。產后胎盤送病檢示：孕晚期胎盤，伴廣泛鈣化及片狀梗死，局部見膿腫形成，符合急性絨毛膜羊膜炎。2021年11月19日復查心臟超聲顯示左心房、左心室擴大，左心室收縮運動普遍減弱，心功能降低，LVEF約36%，心包腔積液（微量）；主動脈瓣關閉不全（輕度）；二尖瓣關閉不全（輕至中度）；肌酸激酶同工酶15 IU/L；N-末端腦鈉肽前體2400 ng/L；谷草轉氨酶100 IU/L；血小板計數(shù)249×109/L。結合患者病情變化，再次請心血管內科會診，繼續(xù)予以糾正心力衰竭治療，并給予抗凝、退奶等處理，經(jīng)積極處理后患者氣促、呼吸不暢等癥狀明顯緩解，晚夜間睡眠可。

2 結果及預后

患者經(jīng)綜合治療后于2021年11月22日順利出院，2021年12月6日超聲復查示左心室擴大，左心室收縮運動減弱，心功能減低，LVEF約41%，心包積液（少量），心功能有所改善，隨訪情況良好。

3 討論

子癇前期合并急性心力衰竭病情兇險，危害性大，早期科學診治對改善患者預后尤為重要。

3.1 子癇前期并發(fā)急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

血壓增高、不同程度雙下肢或者全身水腫、蛋白尿、心率加快、低氧血癥、肺部持續(xù)性濕啰音，還可伴有休息狀態(tài)下氣促、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、頭暈、難以平臥等癥狀，嚴重者甚至會出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰。肝功能可出現(xiàn)不同程度異常，心電圖檢查示心肌損害，存在T波改變與竇性心動過速，胸片檢查可顯示心臟擴大[6]。本例患者不僅具有子癇前期表現(xiàn)，后期控制不佳，出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽，咳痰，心率加快，雙肺濕啰音等心力衰竭表現(xiàn)，提示應對子癇前期加強控制，預防心力衰竭發(fā)生。

3.2 臨床診斷

存在子癇前期[妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g/隨機尿蛋白（+）/隨機尿蛋白與肌酐比值≥0.3]疾病基礎上，既往無心血管疾病病史，排除肺栓塞等其他急癥，在妊娠晚期出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)，再結合輔助檢查即可做出診斷[7]。心力衰竭的臨床表現(xiàn)為休息時出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難、難以平臥等，嚴重者甚至會出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰癥狀；呼吸頻率＞20次/min，心率＞110次/ min，雙肺可聞及濕啰音，心界大，下肢水腫，肝脾腫大；輔助超聲檢查示心室、心房擴大，LVEF降低，左室收縮運動減弱，X線胸片檢查可顯示肺淤血與心臟擴大。本例患者在孕18+6周建檔時血壓正常，既往無心血管疾病與高血壓病史，在孕34周出現(xiàn)子癇前期，隨病情進展，妊娠晚期產生心力衰竭表現(xiàn)。提示應對患者進行早診斷、早治療，積極控制子癇前期病情。

3.3 治療與預后

目前臨床治療子癇前期并發(fā)急性心力衰竭主要以擴血管、強心、利尿、吸氧、糾正電解質、降壓、鎮(zhèn)靜、解痙等對癥治療為主，治療目標為糾正低氧，穩(wěn)定血流動力學，維護器官灌注與功能，且需實施終止妊娠[8-9]。首先應使患者取半臥位，減少靜脈回流，減輕心臟前負荷；采取血氧飽和度監(jiān)測，當血氧飽和度不足90%應予以氧療，起初可給予面罩吸氧或鼻導管吸氧1～2 L/min，若未見二氧化碳潴留，可采取高流量給氧[10]。擴血管藥物的應用可糾正低排高阻狀況，減輕心臟后負荷，促進全身器官灌注，可予以酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油等靜脈滴注，視患者病情可選用1種或2種擴血管藥物[11]。利尿劑的應用可降低循環(huán)血量，緩解肺水腫，相較于保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑，優(yōu)先選用袢利尿劑，可予以呋塞米靜滴，可重復應用，但需注意的是利尿劑的應用可能會加重血液濃縮，降低胎盤血流量，需維持水電解質平衡[12]。對應用血管擴張劑、利尿劑后仍伴有收縮功能不全致心力衰竭妊娠患者，建議加用強心劑，可予以西地蘭靜脈滴注。產科處理措施，無論處于多少孕周，一旦出現(xiàn)子癇前期合并心力衰竭均應積極終止妊娠，以保障患者生命安全?？深A先建立多學科團隊與處理流程，采取快速診斷與干預。孕周＜26周患者可選用依沙吖啶引產終止妊娠；處于26～27周患者可綜合考慮醫(yī)院新生兒搶救能力、孕產婦情況等因素權衡利弊，確定分娩方式；＞27周患者原則上推薦行剖宮產終止妊娠，如果已臨產，除非患者宮口已全開，可產鉗助產，不推薦經(jīng)陰道試產[13]。N-末端腦鈉肽前體持續(xù)升高、LVEF降低均與子癇前期合并心力衰竭不良預后有關，近期研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期合并心力衰竭不僅會對孕期心血管造成損傷，且會影響遠期的心血管健康狀況[14]。2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[15]中提出對妊娠并心力衰竭患者過早停止心力衰竭治療可引起圍產期心肌病復發(fā)，建議持續(xù)治療至LVEF完全恢復后6個月再逐漸停止治療。于標準抗心力衰竭治療基礎上可聯(lián)用溴隱亭改善患者左室功能與預后，同時需應用抗凝藥物。在出院后加強對患者的隨訪及教育，創(chuàng)建醫(yī)療健康檔案，以改善患者遠期預后。本例患者經(jīng)及時多學科會診及規(guī)范強心、利尿、擴血管等治療后經(jīng)會陰側切、胎頭吸引術助產下順利分娩，產后繼續(xù)予以糾正心力衰竭治療，并給予抗凝、退奶等處理，患者LVEF有所提高，預后良好。

綜上所述，妊娠晚期子癇前期并發(fā)急性心力衰竭病情兇險，對母嬰危害大，應做到早期預防、診治。對妊娠晚期子癇前期患者需采取早期干預，積極進行治療，控制病情進展，及時終止妊娠，預防心力衰竭發(fā)生。同時，可對患者采取積極宣教，適度增加產檢次數(shù)，囑其保持充分休息，防止過度興奮與激動，特別是在孕晚期需增強胎兒監(jiān)護，適當放寬分娩的指征，適時終止妊娠。對已出現(xiàn)心力衰竭癥狀患者，應在治療子癇前期基礎上采取抗心力衰竭治療，心力衰竭控制后的24～48 h選擇是否終止妊娠，若病情危重，應當機立斷終止妊娠，保證患者生命安全。