劉麗麗 陳世超 陳 靜

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居我國泌尿生殖系腫瘤第一位，是威脅人類健康的一大疾病[1]。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是現階段治療該病的有效手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且其保留膀胱，能夠保持正常排尿功能，患者普遍易于接受。然而相關資料顯示，膀胱腫瘤患者TURBT術后2年復發(fā)率高達70%～80%，且膀胱腫瘤直徑越大，術后復發(fā)風險越高[2-3]。為提高大面積膀胱腫瘤患者TURBT治療效果，降低復發(fā)率，改善預后，本研究回顧性分析大面積膀胱腫瘤患者TURBT術后膀胱復發(fā)的相關危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2015年1月至2017年12月收治的128例大面積膀胱癌患者，其中男性90例，女性38例，年齡23～87歲，平均年齡(65.12±10.36)歲；體重指數17～29 kg/m2，平均體重指數(25.12±1.03)kg/m2；病理分級：低級別52例，高級別76例；吸煙史19例，無吸煙史109例。納入標準：膀胱經檢查提示腫瘤直徑≥3 cm；均為初發(fā)膀胱腫瘤；病理活檢明確為尿路上皮癌；臨床病歷資料完整；語言、認知功能正常，不影響正常交流；患者知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；不符合TURBT指征者；精神疾病者；不能定期復查、方便隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均行TURBT治療，取患者膀胱截石位，全麻，將膀胱電切鏡經陰道置入，對腫瘤數目、大小、基底情況等進行仔細觀察，將腫瘤、基底部及周圍2 cm正常黏膜組織切除，對于肌層浸潤腫瘤，應全層切除侵入膀胱壁部分，確?？梢刹∽凁つと壳宄?。術后給予膀胱注射化療(40 mg絲裂霉素+NS 40 ml)，于24 h內進行1次，之后每周灌注1次，連續(xù)治療8次后改為每月灌注1次，連續(xù)治療12個月。前8次每月復查膀胱鏡，之后每3個月復查膀胱鏡。

1.2.2 研究方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤數目、腫瘤部位、是否維持膀胱灌注、腫瘤分級等一般資料。連續(xù)隨訪36個月，記錄患者復發(fā)情況，并采用單因素和多因素Logistic回歸分析術后復發(fā)的相關危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 復發(fā)情況

隨訪36個月，128例患者中有89例復發(fā)，復發(fā)率為69.53%。

2.2 TURBT術后復發(fā)單因素分析

2組性別、年齡、吸煙史、體重指數、腫瘤部位、是否維持膀胱灌注比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組腫瘤數目、腫瘤分期、腫瘤分級、腫瘤形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 TURBT術后復發(fā)單因素分析(例，%)

2.3 TURBT術后復發(fā)多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤數目>2個、腫瘤分期高、腫瘤級別高、腫瘤形態(tài)為寬基均是TURBT術后復發(fā)的獨立危險因素。見表2。

表2 TURBT術后復發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

TURBT被認為是治療膀胱腫瘤的金標準，其能夠有效切除病灶組織，提高患者生活質量，但術后復發(fā)率仍然難以有效控制，復發(fā)成為制約患者生存時間的重要影響因素。大量研究顯示，腫瘤直徑≥3 cm是影響膀胱腫瘤復發(fā)的獨立危險因素，說明復發(fā)率與腫瘤直徑大小呈相關[4-6]。如何提高腫瘤直徑≥3 cm的膀胱腫瘤患者的生存時間，改善其預后尤為重要，故對大面積腫瘤TURBT術后膀胱復發(fā)的相關危險因素進行分析，以為后續(xù)治療提供可靠的依據。

近年來分子生物學在膀胱腫瘤領域的發(fā)展，預測出多發(fā)腫瘤、腫瘤分級、腫瘤大小等與膀胱腫瘤預后存在密切的關系[7-8]。本研究回顧性分析128例行TURBT術治療的大面積膀胱腫瘤患者，結果顯示，腫瘤數目>2個、腫瘤分期高、腫瘤級別高、腫瘤形態(tài)為寬基均是TURBT術后復發(fā)的獨立危險因素。任乾等[9]研究顯示，腫瘤數量、腫瘤形態(tài)均是影響大面積膀胱腫瘤患者TURBT術后膀胱復發(fā)的危險因素，與本研究結果具有一致性。從腫瘤數量方面分析原因可能是腫瘤數目越多，體積越大，其浸潤程度越高，在行TURBT過程中，由于切除的范圍較大，術中出血量較多，會導致術者操作視野模糊，腫瘤殘余率風險較高，故術后復發(fā)的風險較大[10-11]。從腫瘤分期、分級方面分析主要是腫瘤界分期、分級越高，其浸潤程度越高，且T1期腫瘤更容易發(fā)生擴散，高級別膀胱腫瘤更易產生耐藥性及侵犯肌層，故術后復發(fā)風險較高[12]。從腫瘤形態(tài)方面分析，可能是在行TURBT術時，對于有蒂腫瘤而言，其邊界清晰，有助于術者完整切除整個腫瘤，而對于寬基底的腫瘤，其邊界不規(guī)則，術者難以進行識別，完整切除整個腫瘤較為困難，術者需要多次進行切刮，在此過程中增加腫瘤散播率，因而增加了術后復發(fā)的風險[13]。因此，為降低腫瘤形態(tài)對膀胱腫瘤復發(fā)的影響，對術者提出了更高的要求，需要其手術操作更為細致，同時采取有效的輔助措施，以避免腫瘤細胞的播散概率。隨著近年來電切設備的不斷更新和完善，攝像系統(tǒng)清晰度得到有效提升，可提高對腫瘤數目、位置、大小及分期的識別度，有助于更準確切除病灶組織，避免腫瘤組織殘留。但有研究顯示，膀胱腫瘤患者TURBT術后行膀胱灌注能有效降低復發(fā)率，與本研究結果相悖[14-15]。維持膀胱灌注對復發(fā)有無影響，還是與隨訪時間或樣本數量有關仍然有待研究，今后可擴大樣本數量、增加隨訪時間進行深入探討。

綜上所述，腫瘤數目>2個、腫瘤分期高、腫瘤級別高、腫瘤形態(tài)為寬基均是TURBT術后復發(fā)的獨立危險因素，故對于具備以上特征的患者應給予高度關注，采取更加積極的治療策略。