鄭海玉

血流感染是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)患兒化療后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3],其發(fā)生率占10%～25%。血流感染的發(fā)生對(duì)AML患兒的預(yù)后有較大影響，目前大量研究顯示，成人AML化療后血流感染主要以革蘭陰性菌(G-菌)最為常見(jiàn)，近年來(lái)，根據(jù)危險(xiǎn)度分層、病原菌類型和治療反應(yīng)等選擇抗菌藥物已較為明確[4-6]。但對(duì)于AML患兒血流感染病原菌特點(diǎn)、抗菌藥物選擇以及預(yù)后等報(bào)道較少，且不同地區(qū)有較大的不同。為此，為更好地了解兒童AML化療后血流感染的流行病學(xué)的特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)我院初次診斷為AML患兒172例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將病原菌、藥敏、危險(xiǎn)因素等報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月至2020年11月在我院兒童血液腫瘤中心診斷為AML患兒172例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14歲，男女均可；②符合2016世界衛(wèi)生組織AML診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次診斷入院治療者；④家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性早幼粒細(xì)胞白血病患兒；②伴有唐氏綜合征患兒；③非初次化療的患兒。

1.2 方法

采用回顧性分析法，對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的172例患兒的年齡、性別、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)、化療前抗菌藥物應(yīng)用及血液感染危險(xiǎn)因素等情況進(jìn)行分析。收集確診血流感染患兒的臨床資料。

1.3 血流感染的定義

中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(febrile neutropenia，F(xiàn)N)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)<0.5×109/L或預(yù)計(jì)ANC在接下來(lái)的48 h內(nèi)降至<0.5×109/L，同時(shí)單次腋溫>38.3 ℃或持續(xù)1 h腋溫>38.0 ℃[7-8]。

血流感染：在第1次應(yīng)用靜脈抗菌藥物前，至少采集2份血液培養(yǎng)標(biāo)本(需氧、厭氧或真菌)。血培養(yǎng)采用BD-BACTEC自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)。血流感染的確定基于2份陽(yáng)性的血培養(yǎng)經(jīng)鑒定為同一種病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)的鑒定除了2份相同血培養(yǎng)外，患兒需伴有明顯的細(xì)菌感染跡象[9]。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏：持續(xù)性中性粒細(xì)胞缺乏>7 d或ANC<0.1×109/L。

1.4 抗感染治療

對(duì)于FN患兒參考美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南[10]。所有患兒均在中性粒細(xì)胞缺乏期應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)[11]治療。

1.5 觀察指標(biāo)

比較不同臨床特征患兒血流感染情況，包括病原體、耐藥情況、中性粒細(xì)胞缺乏等情況，分析血流感染的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患兒基本資料比較

本研究共172例AML患兒，其中男性100例，女性72例，年齡1～14歲，平均年齡(7.39±2.43)歲。誘導(dǎo)化療中合并FN者168例，占97.67%。置入PICC者163例，占94.76%。所有患兒均采用CAMS-2009 方案中的MAE方案(依托泊苷+米托蒽醌+阿糖胞苷)誘導(dǎo)治療。26例患兒發(fā)生了血流感染，占15.12%，其中2例發(fā)生了2次不同病原菌的血流感染，其余均為一次性血流感染。26例血流感染患兒男性14例，女性12例，年齡1～14歲，平均年齡(7.03±2.19)歲。

2.2 病原學(xué)分析

26例血流感染病原微生物構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 血流感染病原微生物構(gòu)成

2.3 抗菌藥物敏感性分析

在革蘭陽(yáng)性球菌中，7例CoNS菌株中有5例對(duì)甲氧西林耐藥。在革蘭陰性桿菌中，3例為碳青霉烯類耐藥菌，包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類睪丸酮單胞菌各1例。4例大腸桿菌中有1 例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。

2.4 血流感染患兒死亡情況分析

26例患兒中有7例死亡，死亡率占26.92%。本組患兒血流感染相關(guān)病死率為4.07%。7例中3例患兒的致死病原為革蘭陰性桿菌(其中碳青霉烯耐藥菌株和嗜麥芽窄食單胞菌各1例)，2例為真菌血癥，2例患兒各發(fā)生了2次不同病原的血流感染。

2.5 不同臨床特征AML患兒血流感染情況

AML患兒血流感染與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)，與其他臨床特征沒(méi)有明顯的相關(guān)性，見(jiàn)表2。嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏患者血流感染發(fā)生率高于未發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏患者。

表2 不同臨床特征AML患兒血流感染情況(例，%)

2.6 AML患兒血流感染的多因素分析

AML患兒置入PICC及伴有嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏是血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 AML患兒血流感染的多因素分析

3 討論

血流感染嚴(yán)重影響AML患兒預(yù)后，是導(dǎo)致患兒死亡的重要危險(xiǎn)因素，為此，尋找血流感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于防治血流感染，降低患兒死亡具有重要意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)AML患兒臨床特征的分析結(jié)果顯示，發(fā)生合并嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏的患兒血流感染發(fā)生率上升，表示在患兒有置入PICC及伴有嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)應(yīng)高度關(guān)注是否有血流感染發(fā)生的可能，并采取有效措施預(yù)防。

近年來(lái)革蘭陰性桿菌在中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者中上升明顯，速度很快，但本研究中革蘭陽(yáng)性球菌仍然是血流感染的主要病原，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能包括：①目前FN的治療主要以抗感染為主，抗感染治療主要選擇革蘭陰性桿菌為靶點(diǎn)；②PICC的普遍應(yīng)用[14]；③化療相關(guān)黏膜炎發(fā)生率較高。CoNS在本研究病原譜中占比最多，而以往研究結(jié)果顯示，發(fā)病率跨度差異較大，為2%～42%[15]，分析可能是CoNS在正常皮膚上定植，想要與污染進(jìn)行有效鑒別難度加大。本研究也證實(shí)了無(wú)論患兒是否伴有耐藥性，CoNS導(dǎo)致的血流感染預(yù)后良好。耐藥性結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌存在明顯的耐藥性，碳青霉烯類耐藥菌感染率非常高，可很快就發(fā)展成多器官功能衰竭，增加患者死亡率。以往的研究報(bào)道顯示，耐藥革蘭陰性菌引起的血流感染康復(fù)效果極差[16]。本研究檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)，存在2例嗜麥芽窄食單胞菌感染，分析原因可能是極高的PICC使用率和碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用。而在革蘭陽(yáng)性菌中，耐藥趨勢(shì)相對(duì)比較緩和。耐藥性是導(dǎo)致血流感染相關(guān)死亡的重要危險(xiǎn)因素，本研究中大多數(shù)死亡患兒均是由耐碳青霉烯類革蘭陰性菌血癥、多重菌血癥和真菌血癥誘發(fā)。

綜上所述，AML患兒首次誘導(dǎo)治療中存在血流感染風(fēng)險(xiǎn)的主要因素為置入PICC及伴有嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏，而對(duì)于血流感染低危患兒，可考慮降低化療前后碳青霉烯類藥物的使用，減輕耐藥性；而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性抗感染未取得很好療效的患兒，考慮早期加入覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素藥物聯(lián)合應(yīng)用。但本研究也存在局限性，樣本量偏少，風(fēng)險(xiǎn)因素分析存在偏差等。