梅文娟 李 新 張昊月

胃癌是目前全球范圍內最為常見的惡性腫瘤之一，也是死亡率較高的惡性腫瘤之一，是目前發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)腫瘤[1]。有研究指出，目前我國臨床中胃癌早期檢出率較低，多數患者確診時病情已進展至中晚期，部分患者可能存在發(fā)生遠處器官轉移或腫瘤侵犯鄰近臟器等導致患者最終失去手術機會，盡可能采用保守治療方案干預[2]。胃超聲雙重造影檢查(double contrast enhanced ultrasonograph，DCEUS)是目前臨床中逐漸推廣應用的新型超聲檢查方法，患者在檢查前需口服胃窗超聲造影劑以實現在進行超聲檢查時充分且有效的顯示胃腔內胃癌病灶，同時有效觀察病灶區(qū)域血流灌注情況[3]。有學者指出DCEUS超聲檢查方案可清晰、有效的顯示胃癌患者病灶區(qū)域大小、位置、形態(tài)等信息，并可根據患者胃壁各層次結構受損情況和病灶與周圍胃壁關系對患者病情進行有效評估和判斷，為評估患者病情提供依據[4]。但DCEUS在胃癌患者術前病情評估中的應用仍鮮有報道，因而筆者擬選擇我院收治的行手術治療的胃癌患者作為研究對象，分析DCEUS在胃癌患者術前分型診斷、TNM分期及血管生成中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年6月間收治的62例行手術治療的胃癌患者作為研究對象，其中男性48例，女性14例，年齡(56.49±7.47)歲?；颊呷虢M標準：①年齡40～72歲；②未接受放療、免疫制劑、化療、非甾體抗炎藥等治療；③病理學檢查證實為胃癌；④知情并簽署知情同意書。排除標準：①自身伴嚴重原發(fā)性疾?。虎诓蛔襻t(yī)囑治療；③對造影劑過敏；④意識不清或無法正常溝通；⑤術前有過抗腫瘤治療；⑥臨床資料缺失或主動申請退出本研究。

1.2 方法

使用50 g/袋速溶胃腸超聲助顯劑以500 ml溫開水沖泡至混懸液備用，使用聲諾維(博科萊)加5 mL生理鹽水稀釋成混血液，抽取2.4 mL備用。使用TOSHIBA 500，配備經腹超聲凸陣探討，頻率2～4 MHz，使用配套TCA軟件分析數據。

術前行胃超聲檢查，檢查前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg降低胃腸蠕動，禁食6 h后行胃超聲造影檢查?；颊邫z查時取平臥位，常規(guī)超聲觀察肝、膽、胃、胰、脾、雙腎、盆腔等回聲情況，后叮囑患者取坐位口服胃窗造影劑實時食道下段及胃灌注情況。充盈后取患者不同體位按順序連續(xù)掃查胃各部位，在檢查時密切配合患者呼吸，觀察各部位胃壁層次、形態(tài)、病灶信息(大小、回聲特征、形態(tài)、位置、浸潤深度)，調節(jié)圖像顯示病灶并放大，切至造影模式，調節(jié)各造影參數固定于病灶最大斷面，后將檢查切換至雙幅造影模式。經肘靜脈注射靜脈造影劑，啟動計時器，連續(xù)觀察造影圖像，存儲動態(tài)圖像至注入造影劑后5 min，采用TCA軟件觀察病灶與周圍正常胃壁興趣區(qū)(ROI)，手工校對，記錄患者達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、基礎強度(BI)、到達時間(AT) 等參數，計算灌注時間(WIT)和增強強度(EI)。

手術時取患者胃癌病變組織，行病理學檢查，參照胃癌Borrmann分型標準[5]對患者臨床分型進行判斷，參照TNM分期標準[6]對患者臨床分期進行判斷。采用免疫組織化學染色檢測患者病灶組織中血管內皮生長因子(VEGF)表達及微血管密度(MVD)情況，所用VEGF免疫組化單克隆抗體、DAB顯色試劑盒、S-P試劑盒均購買自南京福麥斯生物科技有限公司，并嚴格遵照試劑盒說明書進行操作和分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0行統(tǒng)計學分析，采用百分率和均值±標準差表示計數和計量資料，后利用卡方檢驗和lsd-t檢驗分析組間計數和計量資料差異，利用Spearman相關性檢驗分析DCEUS檢查各指標與血管生成指標的關系，P<0.05則差異存統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶組織及正常組織中DCEUS指標檢測結果

本組研究結果顯示，正常胃壁組織中DCEUS檢查的TTP、BI、WIT明顯高于胃癌組織[(19.74±2.19)vs(18.12±0.21)，(24.32±3.34)vs(27.94±3.18)，(11.94±1.04)vs(10.21±1.29)]，PI、EI明顯低于胃癌組織[(5.47±1.21)vs(1.94±0.24)，(19.41±3.43)vs(25.84±4.32)]，且差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 DCEUS對胃癌分型的評估結果

本組研究結果顯示，DCEUS評估胃癌分型，早期癌、BormannⅠ、BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ準確率均高于70%，且對BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ評估準確率分別為88.87%、83.33%及90.00%，高于80%，見表1。

表1 DCEUS對胃癌分型的評估結果

2.3 DCEUS對胃癌TNM分期的評估結果

本組研究結果顯示，DCEUS評估TNM分期的準確率均大于70%，判斷T2、T3、N2及N0分期的準確率分別為83.33%、84.00%、80.00%及92.00%，均≥80%，DCEUS評估的M分期與病理結果一致，準確率100%，詳見表2和表3。

表2 DCEUS對胃癌T分期的評估結果

表3 DCEUS對胃癌N分期的評估結果

2.4 DCEUS檢測指標與血管生成的關系

本組研究結果顯示，MVD與PI、AT、EI呈顯著正相關關系(γ=0.751,0.019,0.819)，與BI呈顯著負相關關系(γ=-0.642)，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VEGF與PI、EI呈顯著正相關關系(γ=0.319,0.512)，與BI呈顯著負相關關系(γ=-0.512)，且均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

胃癌是目前臨床中最為常見的嚴重惡性腫瘤中之一，其臨床死亡率和發(fā)病率均居高不下，一般情況下患者預后質量相對較差，對人民的生命和健康均造成嚴重威脅。有研究結果指出，目前全球每年約95萬病發(fā)胃癌，占全部惡性腫瘤的第五位，且胃癌患者的死亡率居所有惡性腫瘤的第三位[7]。我國近年來的胃癌發(fā)病趨勢呈現明顯的快速上升狀況，且患者的死亡率也出現一定的上升趨勢。有學者指出，導致胃癌患者死亡率較高的主要原因為胃癌病程長，起病隱匿，無特異性臨床癥狀，導致臨床中早期診斷的胃癌例數較少，多數患者在確診胃癌后多已發(fā)展至中晚期，失去最佳的手術治療機會[8]，雖然部分患者可采用根治性手術切除方案治療，但患者的5年內復發(fā)率居高不下，因此有效的評估患者術前狀態(tài)，盡可能提高患者術前評估質量，有助于提高的治療準確性，術前準確判斷胃癌患者的分型、TNM分期以及新生血管狀況有助于臨床中為患者提供針對性的個性化治療方案，術前得到充分的數據支持有助于避免過度治療，提高治療準確性。

有研究結果顯示，多層螺旋CT掃描可在術前有效評估胃癌患者分期狀況[9]，但也有學者指出，采用多層螺旋CT掃描檢查評估胃癌患者的T分期準確率僅60%左右[10]。近年來國外有研究指出，DCEUS可作為臨床中評估胃癌患者病灶狀況、TNM分期以及新輔助化療療效的有效手段[11]。一般情況下，通過口服胃窗造影劑可有效排除胃內氣體，充盈胃腔，實現清晰的顯示胃壁黏膜與周圍軟組織，有助于有效判斷兩者分界。正常狀態(tài)下，口服胃窗超聲造影結果顯示胃壁從內往外可分為高回聲、低回聲、強回聲、低回聲、強回聲五層，注入超聲造影劑后采用DCEUS掃描檢查胃壁從內側往外呈三層即為高增強黏膜層的高回聲、低增強粘膜下層的低回聲以及高增強固有漿膜層與肌層的高回聲。

有學者指出，單純采用口服胃窗超聲造影取法有效區(qū)分腫瘤周圍組織炎癥反應和腫瘤的浸潤[12]。腫瘤浸潤性生長過程中新生血管形成是其主要特點，一般情況下，微血管檢測對腫瘤病灶宏觀特征和腫瘤分期的判斷具有重要的提示意義，采用DCEUS掃描檢查可有效獲取被檢測區(qū)域的血流和血管分布等詳細信息[13]。腫瘤組織新生血管存動靜脈畸形，血管壁無收縮功能且無平滑肌成分，因此該部分血管缺乏必要的舒張、收縮過程，因此腫瘤組織內血流阻力低，流速快[14]。利用DCEUS掃描檢查可主要借助超聲雙重造影聲像圖中腫瘤組織動脈期的血流特征，即動脈期正常胃壁增強落后于腫瘤組織增強，靜脈期早于腫瘤組織增強的特性，進而實現有效區(qū)分正常組織和腫瘤組織，有助于有效判斷腫瘤浸潤范圍及深度[15]。

本組研究結果顯示，正常胃壁組織中DCEUS檢查的TTP、BI、WIT明顯高于胃癌組織，PI、EI明顯低于胃癌組織。對DCEUS檢測結果與血管生成相關指標的相關性分析發(fā)現，MVD與PI、AT、EI呈顯著正相關關系，BI呈顯著負相關關系，VEGF與PI、EI呈顯著正相關關系，BI呈顯著負相關關系。此外，本研究提示，DCEUS評估胃癌分型早期癌、BormannⅠ、BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ準確率均高于70%，且對BormannⅡ、BormannⅢ及BormannⅣ評估準確率高于80%。對患者TNM分析進行發(fā)現，DCEUS評估TNM分期的準確率均大于70%，判斷T2、T3、N2及N0分期的準確率大于80%，DCEUS評估的M分期與病理評估結果一致，準確率100%。分析認為，利用DCEUS對胃癌進行術前評估時其受胃蠕動影響小，動態(tài)、實時并可重復的進行檢查，有效鑒別正常胃壁黏膜層與增強后病灶。此外，由于腫瘤內部微血管分布范圍較大，采用DECUS進行掃描檢查時可有效鑒別腫瘤內部微血管灌注和周圍組織的區(qū)別，有助于有效提高臨床鑒別和評估價值。

綜上所述，胃癌患者術前DCEUS檢查指標與血管生成密切相關，且采用DCEUS診斷分型與TNM分期準確性與病理檢測結果一致性均大于70%，具有較高應用價值。但本研究臨床樣本數較少，有待后續(xù)深入研究和持續(xù)追蹤。