賀 亮 張艷芳

甲狀腺癌是發(fā)生于甲狀腺的惡性腫瘤，其中以乳頭狀癌發(fā)病率最高，女性發(fā)病率高于男性?，F(xiàn)階段，外科手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌最有效的方法，但常規(guī)外科手術(shù)后部分患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，易引起手足麻木、手足抽搐、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加、胃腸道功能變化等，影響預(yù)后，且頸部位置會留下明顯瘢痕，對外形造成影響[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，患者對美容要求升高，腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌治療中的應(yīng)用發(fā)展迅猛[3-4]。鑒于此，本研究采用經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)胸前入路手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌，旨在探討手術(shù)效果及對甲狀腺功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年1月我院收治的224例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中采用經(jīng)口腔前庭入路治療的112例患者納入A組，采用經(jīng)胸前入路手術(shù)治療的112例患者納入B組。A組男性48例，女性64例；年齡22～76歲，平均年齡(49.85±8.61)歲；腫瘤直徑1.8～12.9 mm，平均直徑(7.28±0.62)mm。B組男性42例，女性70例；年齡21～77歲，平均年齡(50.03±8.05)歲；腫瘤直徑1.7～13.0 mm，平均直徑(7.35±0.64)mm。本研究獲倫理委員會批準。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中甲狀腺癌診斷標準，且經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷；均為首次發(fā)??；均接受手術(shù)治療；均為甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：癌細胞已發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移；肝、腎、心、肺功能異常；伴有嚴重的心腦血管疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌證；凝血功能障礙；精神疾病，無法配合完成本次手術(shù)者。

1.3 方法

所有患者入院后均行血常規(guī)、血液生化、凝血功能、甲功6項、心電圖等檢查，要求患者術(shù)前12 h嚴格禁食。A組患者行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：要求患者術(shù)前1 d使用濃替硝唑含漱液漱口，采用經(jīng)口或經(jīng)鼻插管麻醉，保持仰臥位，頸部過伸，分別于下唇牙齦間做大小為0.5 cm、0.5 cm、1.2 cm的手術(shù)切口，經(jīng)各手術(shù)切口置入5 mm、5 mm、10 mm Trocar，置入相關(guān)腔鏡操作器械；于超聲刀輔助下建立頸前皮下隧道，使用電鉤將頸白線打開，充分暴露甲狀腺組織，將甲狀腺峽部切斷，對甲狀腺上極血管進行分離，使用超聲刀離斷，探查顯露喉返神經(jīng)、分離保護甲狀旁腺后，切除患側(cè)甲狀腺送冰凍病理活檢，如活檢提示陽性，則清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，并將淋巴結(jié)送病理檢查；隨后徹底止血，于殘腔內(nèi)放置引流管，縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。B組患者行全乳暈或胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)：術(shù)中患者保持分腿位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后將肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾；于一側(cè)乳暈做長度為0.8 cm及1.5 cm的手術(shù)切口，于另一側(cè)乳暈內(nèi)做長度為0.8 cm的手術(shù)切口，分別穿刺5 mm、10 mm的Trocar，置入腔鏡操作設(shè)備及超聲刀，逐層分離皮下隧道直至頸前區(qū)操作空間，打開頸白線；分離頸前肌群，將甲狀腺峽部離斷，分離環(huán)甲間隙；隨后分離甲狀腺下極，充分暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺組織，切除甲狀腺相關(guān)操作均與A組相同，操作完成后徹底止血，關(guān)閉頸白線，于患側(cè)甲狀腺放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間。(2)甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣水平：分別于術(shù)前及術(shù)后2 d采集患者清晨肘靜脈血5 ml，以3000 r/min速度，離心半徑10 cm，離心10 min后留取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清中PTH水平；另采用美國雅培公司生產(chǎn)的i4000SR全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，應(yīng)用微量法檢測血鈣水平。(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分表(VAS)評估術(shù)前及術(shù)后2 d患者疼痛程度，滿分10分，評分越高，疼痛感越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標比較

A組手術(shù)時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標水平比較

2.2 2組PTH及血鈣水平比較

2組手術(shù)前后PTH及血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后PTH及血鈣水平比較

2.3 2組VAS評分比較

2組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后A組VAS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后VAS評分比較(分，

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因其分化程度高，惡性程度低，進展慢，患者經(jīng)有效治療后術(shù)后10年生存率高，預(yù)后較好[6]。既往臨床在甲狀腺癌治療中多采用開放性手術(shù)，但開放性手術(shù)會在患者頸部留下明顯疤痕，嚴重影響其生理及心理[7]。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、安全性高、瘢痕小的治療方法對改善甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后尤為重要。

經(jīng)胸前入路手術(shù)方式對手術(shù)器材無特殊要求，在基層醫(yī)院便可實施。腔鏡甲狀腺手術(shù)相對于開放手術(shù)，具有頸部無疤、術(shù)后頸部不適感輕微等獨特優(yōu)勢，但因其手術(shù)空間小，技術(shù)要求高，如術(shù)中發(fā)生大出血等意外情況，處理起來較開放手術(shù)難度大[8]，但該術(shù)式視野清晰，鏡頭具有放大作用，對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等組織器官分辨率較高，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間長于B組，且VAS評分均高于B組，2組患者術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間、術(shù)后PTH及血鈣水平比較均無明顯差異，表明2種手術(shù)均可有效治療甲狀腺乳頭狀癌。由于經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)中口腔組織的敏感性，該術(shù)式術(shù)后疼痛較為明顯，且因該術(shù)式操作空間小，器械易互相干擾，操作復(fù)雜，較其他手術(shù)入路方式，經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)時間較長。但經(jīng)口腔前庭入路可完全避免在體表遺留瘢痕，在目前所有腔鏡甲狀腺術(shù)式中美容效果最佳，但口腔為有菌環(huán)境，該切口為Ⅱ類切口，該入路存在感染幾率，故術(shù)前給予濃替硝唑含漱液漱口水充分漱口，預(yù)防性抗生素應(yīng)用，術(shù)后通暢引流，術(shù)后感染風(fēng)險很低[10-11]。另經(jīng)口腔前庭入路治療能夠更好、更徹底地清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，頸前部無皮膚切口，在確保手術(shù)效果的同時兼顧了最好的美容效果[12]。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)胸前入路手術(shù)均可有效治療甲狀腺乳頭狀癌，但經(jīng)口腔前庭入路不會于患者體表留下明顯瘢痕，且清掃淋巴結(jié)更加徹底，利于提升治療效果，值得推廣。