關(guān)艷麗 李永華 吳 喆 李少穎

舌癌多為鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度高，會對患者生命安全造成極大的威脅[1]。舌癌與多數(shù)惡性腫瘤相似，一般早期并無特異性癥狀，直至病情加重，出現(xiàn)舌活動受限、疼痛及說話、吞咽困難等癥狀時才得到確診，治療難度增加，預(yù)后較差[2-3]。舌癌根治術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療舌癌的經(jīng)典術(shù)式，其療效已得到證實，但該術(shù)式破壞明顯，會影響患者口腔功能，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降[4]。近些年，伴隨著腫瘤治療手段改進(jìn)及對腫瘤生物學(xué)體征的認(rèn)識，保留下頜骨及牙列術(shù)應(yīng)運而生，以期盡可能減輕舌癌手術(shù)創(chuàng)傷，保留口腔功能，但關(guān)于其療效、安全性尚不十分明確。鑒于此，本研究探討在舌癌根治術(shù)后患者中應(yīng)用保留下頜骨及牙列術(shù)治療的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年8月至2018年5月收治的86例舌癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織活檢確診為舌鱗狀細(xì)胞癌；②均為單側(cè)舌緣發(fā)??；③均行舌頜及舌頸聯(lián)合根治術(shù)；④原發(fā)灶T2-3期，頸部N0-3期，無口底侵犯或侵犯<0.5 cm；⑤牙列完整；⑥頸部對側(cè)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；⑦患者知情同意，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性舌癌者；②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③重要器官功能障礙者。對照組中28例男性，15例女性，年齡32～75歲，平均年齡(47.94±4.02)歲；體重指數(shù)(BMI)18.7～29.1 kg/m2，平均BMI(22.78±1.22)kg/m2；腫瘤最大直徑2.5～3.9 cm，平均最大直徑(3.19±0.28)cm；其中23例右側(cè)，20例左側(cè)。觀察組中30例男性，13例女性；年齡34～73歲，平均年齡(48.06±3.87)歲；BMI 18.8～28.9 kg/m2，平均BMI(22.92±1.15)kg/m2；腫瘤最大直徑2.6～3.8 cm，平均最大直徑(3.22±0.24)cm；其中25例右側(cè)，18例左側(cè)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前行X線片、MRI檢查，明確腫瘤范圍。經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，切除原發(fā)病灶并行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。對照組行下頜骨矩形切除術(shù)，于下唇正中至頰部切開至骨面，分別切開、剝離齦頰溝和黏骨膜，切斷下頜骨并結(jié)扎頰神經(jīng)血管束。頰孔鉗垂直截斷下頜骨，水平向?qū)Ω庀路?、下頜管上方進(jìn)行切骨，將下頜骨方塊切除，并將原發(fā)灶外1.0～1.5 cm正常組織切除，摘除口底肌肉、舌側(cè)黏膜及舌下腺，同時對缺損部位進(jìn)行修復(fù)。徹底止血后，沖洗術(shù)區(qū)，濕敷抗癌藥物后關(guān)閉傷口。觀察組行保留下頜骨及牙列術(shù)治療，開口器開口，牽拉出舌體，頸淋巴結(jié)清掃至下頜骨下緣，將下頜骨骨膜切開，剝離并切除下頜骨體內(nèi)側(cè)骨膜。切除下頜舌骨肌頜骨端及舌骨端，相連下舌骨肌及頸和下頜骨體內(nèi)側(cè)骨膜清掃物。切除原發(fā)灶1.0～1.5 cm正常組織及頦舌肌、口底黏膜、舌下腺、舌骨舌肌，將部分舌側(cè)黏膜保留，從口外切除頸清掃物，從口內(nèi)切除原發(fā)灶、舌下腺及周圍相關(guān)組織。缺損部分修復(fù)及術(shù)畢處理同對照組。術(shù)后2組均給予補液、抗感染治療，術(shù)后4～6周常規(guī)放化療，并指導(dǎo)其進(jìn)行口腔功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床效果：術(shù)后隨訪12個月，記錄患者吞咽、發(fā)音、咬合、顏面外形情況。(2)生活質(zhì)量：采用華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表(university of Washington quality of life，UW-QOL)于術(shù)前、術(shù)后12個月評估，包含發(fā)音、咀嚼、吞咽、活動程度、疼痛、就業(yè)、畸形、休閑娛樂、肩殘疾9個方面，分值195～900分，評分越高，生活質(zhì)量越好。(3)術(shù)后隨訪36個月，期間定期行X線片、面頸部CT、腹部超聲及胸部平片檢查，統(tǒng)計術(shù)后36個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)及死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

觀察組吞咽、發(fā)音、咬合正常及顏面外形良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床效果比較(例，%)

2.2 生活質(zhì)量

2組治療后UW-QOL評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組UW-QOL評分比較分)

2.3 復(fù)發(fā)率和死亡率

2組復(fù)發(fā)率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)發(fā)率和死亡率比較(例，%)

3 討論

舌癌根治術(shù)是治療舌癌患者的重要手段，臨床認(rèn)為舌癌的淋巴結(jié)主要通過下頜骨舌側(cè)骨膜轉(zhuǎn)移，且認(rèn)為頸部淋巴結(jié)與舌癌原發(fā)病灶之間存在腫瘤細(xì)胞，舌癌根治術(shù)更多的強調(diào)“超范圍根治”，認(rèn)為只有大范圍切除才能夠徹底根治腫瘤，從而延長患者生存時間[5-6]。然而舌癌根治術(shù)的大范圍的切除會導(dǎo)致下頜骨的連續(xù)性喪失，不僅影響患者吞咽、咀嚼、發(fā)音等功能，還會導(dǎo)致下頜偏斜。隨著對舌癌研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，舌淋巴引流主要通過口底肌肉間隙，而并非依賴下頜骨舌側(cè)骨膜。相關(guān)研究表明，牙列的完整性對于維持口腔正常咬合和咀嚼功能意義重大[7-8]。

隨著健康理念及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“生理功能與容貌外形兼顧、生存率與生活質(zhì)量并重”成為當(dāng)前治療舌癌的治療理念[9-10]。保留下頜骨及牙列術(shù)是在上述治療理念下形成的治療手段，本研究將其應(yīng)用于舌癌根治術(shù)后患者治療中，結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組吞咽、發(fā)音、咬合、顏面外形正常率及UW-QOL評分較高，2組復(fù)發(fā)率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在舌癌根治術(shù)后患者中應(yīng)用保留下頜骨及牙列術(shù)治療效果確切，可提高患者生活質(zhì)量，且在降低復(fù)發(fā)率和死亡率方面可達(dá)到與下頜骨矩形切除術(shù)相似的效果。保留下頜骨及牙列術(shù)保留下頜骨的完整性，可有效支撐患側(cè)頰部軟組織，有利于患者顏面外形及吞咽、咬合及發(fā)音功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善社會心理功能和生活質(zhì)量[11-12]。鄭衛(wèi)衛(wèi)等[13]應(yīng)用保留下頜骨及牙列術(shù)治療舌癌根治術(shù)患者取得確切的效果，可維護(hù)下頜骨完整性，保留相應(yīng)的功能，且不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率，與本研究結(jié)果具有一致性。保留下頜骨及牙列術(shù)具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，要保證手術(shù)效果必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，即術(shù)前檢查中除參照相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果外，還要注重原發(fā)病灶大小、腫瘤和口底組織關(guān)系及浸潤深入，嚴(yán)格掌握該適應(yīng)證[14-15]。然而本研究為小樣本的單中心研究，結(jié)果難免存在一定的差異，今后應(yīng)增加樣本量，擴大樣本納入范圍，做大樣本、多中心的研究，為臨床治療提供可靠的循證依據(jù)。

綜上所述，在舌癌根治術(shù)后患者中應(yīng)用保留下頜骨及牙列術(shù)治療效果較佳，可保留面部外形及吞咽、咬合、發(fā)音功能，提高患者生活質(zhì)量。