謝 愿，董 燕，孫 琳

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科，濟寧 272100)

子宮腺肌病是子宮內膜侵入子宮肌層生長而引起的病變，其中病變呈彌漫性生長者被稱為彌漫性子宮腺肌病，其作為異常子宮出血和繼發(fā)性痛經的主要原因，導致慢性盆腔疼痛和月經紊亂[1]，嚴重影響患者的生活質量。目前，臨床上治療子宮腺肌病的方法有多種，但都存在著不足和局限性。由于缺乏良好的藥物治療彌漫性子宮腺肌病，手術治療仍是主要治療方式。傳統(tǒng)子宮切除術可根治子宮腺肌病，但隨著生活質量的提高，越來越多的子宮腺肌病患者要求保留子宮，保守性手術逐漸被大眾認可[2]。近年來，“雙瓣法”“三瓣法”逐步用于治療彌漫性子宮腺肌病患者，特別是要求保留生育功能者，術中需避免損傷輸卵管間質部，往往存在殘留部分病灶可能，增加復發(fā)風險[3-4]。肌壁廣泛縮減術借用減瘤術的理念，在能重建子宮的前提下盡量多地切除病灶組織，相對于“雙瓣法”“三瓣法”切除病灶更為徹底，尤其適用于要求保留子宮且無生育要求的患者。研究表明，與單獨手術治療相比，手術與左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)聯(lián)合對于子宮腺肌病有更好的臨床治療效果[5-6]。本院嘗試實施子宮廣泛縮減-重建術(radical uterine volume reduction and reconstruction of the uterus，RURU)聯(lián)合LNG-IUS治療重度彌漫性子宮腺肌病，現就該術式的安全性及臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧分析濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院2020年9月至2021年6月收治的40例重度彌漫性子宮腺肌病患者的臨床資料?；颊呔型唇浭罚医泲D科檢查、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、經陰超聲及盆腔MRI確診為重度彌漫性子宮腺肌病。所有參與者都獲得了書面知情同意。納入標準：證實為彌漫性子宮腺肌病且病變直徑>50mm的重度患者。排除標準：有生育要求的輕中度患者，局灶性腺肌病患者，有手術禁忌證，合并惡性腫瘤等。

1.2 手術方法 患者取平臥位，全麻后于下腹部做橫切口，提出子宮，垂體后葉素稀釋液注射宮體肌層，止血帶于子宮峽部環(huán)扎阻斷子宮血運。沿宮底部中心縱行或“H”型切開子宮肌層至宮腔，于漿膜層下0.5cm向兩側及宮頸方向分離漿肌層與肌壁病灶，直至子宮峽部水平。于內膜外約0.5cm分離黏膜下肌層與肌壁病灶，并逐漸切開達峽部水平，切除兩切口之間及峽部上方的大部分肌層組織。修剪多余漿肌層及內膜層(預留宮腔縱徑3～4cm)，放置LNG-IUS，用2/0可吸收線縫合關閉內膜層以重建宮腔。將兩側修剪后漿肌層向中線靠攏、間斷縫合關閉死腔,使剩余漿肌層和內膜層重新形成新的子宮壁。移除止血帶，對腹腔進行清洗，盆腔放置引流管。見圖1。

圖1 手術方法及步驟

1.3 觀察指標 觀察術中出血量、手術時間、留置尿管及引流管時間、住院時間及術后并發(fā)癥，評估手術安全性；術后3、6個月對患者隨訪并收集患者血清CA125水平、抗苗勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)、子宮體積、痛經疼痛評分及月經量，評估臨床療效。痛經的程度用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估。月經量用感覺量表(sensation quantity scale，SQS)評估，分為以下六個程度：非常大的量、大的量、中等的量、小的量、非常小的量和零，分別用5、4、3、2、1和0分的相應分數表示。子宮體積根據公式計算，V=π/6×a×b×c(V指子宮體積；a、b和c分別表示MR測量的子宮長度、寬度和厚度)。

1.4 學習曲線 學習曲線主要依據手術時間、術中出血量、住院時間、輸血率及留置引流管時間等指標來評價。手術時間及術中出血量是術中客觀記錄指標，也是最直接反映術者是否熟練掌握手術的指標。手術均由同一術者主刀及同組醫(yī)師共同完成，根據總手術時間(切皮到切口縫合結束)、術中出血量分析手術的學習曲線圖。

2 結 果

2.1 一般情況 患者均有痛經、經量增多及子宮增大，術前均表現出不同程度的痛經和經血量增加?；颊咂骄挲g(39.50±3.47)歲,平均BMI為(25.38±3.09)kg/m2,孕次(1.70±0.61)次，產次(3.30±1.40)次。術前平均痛經VAS評分和月經量SQS評分分別為(8.28±1.11)分和(4.75±0.59)分，平均子宮體積(V)為(270.29±146.53)cm3。

2.2 手術安全性 患者均順利完成手術，無輸血，無術后嚴重并發(fā)癥。平均手術時間(132.45±38.4)min，平均術中出血量(62.75±52.03)mL，術后排氣時間(1.68±0.57)d，術后第一天平均引流量(137.7±13.42)mL，術后留置引流管時間(4.08±1.07)d，術后留置尿管時間(1.20±0.46)d。住院時間(6.63±1.17)d。術后病理均證實子宮腺肌病。

2.3 手術效果 患者術后痛經情況較術前明顯改善(P<0.05)，經量較術前明顯減少(P<0.05)，血紅蛋白較術前升高(P<0.05)，CA125已降至正常水平(P<0.05)，AMH術前術后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MRI顯示子宮的大小形態(tài)恢復正常。見表1、圖2。

表1 手術前后不同指標參數比較

圖2 重度子宮腺肌病術前及術后3月MRI圖像比較

2.4 學習曲線繪制 以患者手術日期先后順序每10例為1個小組，40例患者共分為A組、B組、C組和D組。手術時間方面，A組手術時間[(167.0±13.5)min]明顯長于B組[(127.1±17.5)min]、C組[(118.3±20.0)min]、D組[(107.7±29.6)min]，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，后三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中出血量方面，A組的術中出血量[110.0(50.0,300.0)mL]明顯多于B組[53.0(30.0,80.0)mL]、C組[46.0(20.0,80.0)mL]和D組[42.0(20.0,100.0)mL]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，后三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對手術時間和手術出血量采用X-Y散點圖及對數變化曲線擬合處理后，可以看出隨著手術例數的增加，手術時間和出血量在明顯下降后逐步趨于平穩(wěn)，進入平臺期，見圖3、4。表明術者經10例手術后，學習曲線進入平臺期。

圖3 手術時間與手術例數關系

圖4 出血量與手術例數關系

3 討 論

子宮腺肌病的發(fā)病率逐年增多，主要表現為繼發(fā)性痛經并進行性加重、異常子宮出血、子宮增大及生育力低下等諸多臨床問題[7]。研究結果顯示,子宮腺肌病患者肌層異常纖維化和痛經VAS評分正相關，隨著病程的進展，纖維化程度逐漸加重，導致藥物治療困難[8]，嚴重影響患者生活質量，增加醫(yī)療支出和社會負擔。

近年來，隨著生活質量的提高，越來越多的子宮腺肌病患者要求保留子宮。LNG-IUS作為一種高效孕激素，逐步用于治療輕度子宮腺肌病，單獨應用可明顯減少病灶大小[9]。然而，在重度子宮腺肌病，特別是重度彌漫性子宮腺肌病患者中沒有觀察到這些效果，可能是因其有效成分(左炔諾孕酮)主要在子宮內膜附近而無法釋放到彌漫增厚的子宮肌層中[10]。子宮腺肌癥是一種雌激素依賴性疾病，GnRH-a可將雌激素水平降低至絕經期水平，促進子宮腺肌病術后殘余病灶萎縮，但GnRH-a應用一般不超過6個月，停藥后復發(fā)風險高[11-12]。由于缺乏良好的藥物治療彌漫性子宮腺肌病，諸多學者開始逐步研究保守性手術治療該病。Tellum等[13]描述了一種治療彌漫性腺肌病的新型手術，但手術僅限于切除部分肌壁，相當于病變的局部擴大切除，通常難以完全切除病灶，導致術后疼痛復發(fā)。肌壁廣泛縮減術在能重建子宮的前提下盡量多地切除病灶組織，相對于“雙瓣法”“三瓣法”切除病灶更為徹底，尤其適用于要求保留子宮且無生育要求的患者。因此，本研究旨在探討子宮廣泛縮減-重建術聯(lián)合LNG-IUS治療重度彌漫性子宮腺肌病的可行性、安全性及臨床療效。

研究顯示，子宮體積超過150mL是LNG-IUS治療失敗的獨立危險因素。本研究術中大部分子宮肌層病灶被切除，宮腔明顯縮小,恢復宮腔形態(tài)同時放置LNG-IUS，可以降低LNG-IUS的排出率，持續(xù)對抗雌激素，大大降低了腺肌病灶復發(fā)或新發(fā)的可能[14]。術后隨訪結果顯示，約3例患者術后1月出現少量陰道流血，第一次月經來潮時，痛經情況明顯改善，術后3、6個月的痛經評分和月經量顯著降低，AMH無明顯變化，CA125降至正常水平，子宮恢復正常體積且維持良好。表明該術式治療彌漫性子宮腺肌病的療效確切。

因術中廣泛切除肌壁腺肌病灶，保留的漿肌層和宮腔之間幾乎完全脫離，部分患者宮腔過大需要開放宮腔并修整，因此常見的并發(fā)癥是術中出血、術后感染、子宮血腫等。術中應確切止血及術后給予預防感染治療，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術中出血是術中最嚴重的并發(fā)癥之一。本研究中，2例術中出血超過200mL，發(fā)生在開展手術早期階段，通過學習曲線(10例)后，術中出血量明顯減少。子宮體的血供主要來源于宮體兩側的子宮動脈上行支以及分支，切除病灶時避免過度靠近子宮側緣傷及血管，以有效減少出血。此外，重建子宮過程中，采取間斷縫合漿肌層與對應宮腔周圍肌層的方式，可有效關閉死腔，避免夾層出血。盡管能量器械可減少出血，但其熱效應可致病變組織變性及變色，不利于區(qū)分病變和正常組織，且對于創(chuàng)面的愈合存在不利的影響，應盡量采取冷刀切割。因術中宮腔開放、創(chuàng)面大、存在腔隙夾層等原因，術后感染亦是嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的安全與療效。術中注意無菌操作、關閉宮腔后及時更換手套、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面等措施可有效減少術后的感染風險，同時術后應加強預防感染治療，本研究40例患者均未發(fā)生嚴重感染。LNG-IUS放置的時機存在爭議，本研究采取了術中放置后關閉宮腔的方式，隨訪期間LNG-IUS位置正常，無脫落以及異位等不良事件發(fā)生。

本研究對該術式的學習曲線進行了分析。學習曲線初期病例的出血量及手術時間顯著高于后期組。但隨著手術經驗的積累及操作的熟練，手術的安全性和流暢度明顯提升，手術時間明顯縮短。本研究表明，對于已有豐富開腹經驗的外科醫(yī)師，需積累約10例手術，來度過學習曲線，達到穩(wěn)定和高效。

綜上所述，子宮廣泛縮減-重建術聯(lián)合LNG-IUS對于重度彌漫性子宮腺肌病，尤其藥物治療效果不佳且無生育要求的患者，能明顯減輕痛經，減少月經量，滿足患者保留子宮的愿望，是治療重度彌漫性子宮腺肌病的一種安全、有效及可行的治療方式，可在多級醫(yī)院推廣。本研究樣本量較小、隨訪時間較短，長期療效、復發(fā)率及安全性仍需后續(xù)大樣本、長時間觀察。此外，對于子宮重建后血流動力學的影響、卵巢功能的影響仍需進一步研究。