趙胡英，潘石蕾

(1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518101;2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510282)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]。GDM是最常見妊娠并發(fā)癥之一，對母兒有近期和遠期的不良影響，大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)是GDM常見的不良妊娠結(jié)局之一。LGA是指出生體重大于同性別、同胎齡兒平均體重第90百分位數(shù)，其結(jié)合胎齡考慮，能更全面地反映新生兒出生體重情況及其出生后相關(guān)的近期臨床結(jié)局。研究表明，LGA增加孕婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)和產(chǎn)道裂傷的風險，同時增加子代遠期超重或肥胖、糖尿病、成年期代謝綜合征等風險[2-3]。目前用于評估LGA的方法主要通過孕晚期超聲測量，但預(yù)測時間晚、可干預(yù)時間短。本研究通過探討GDM孕婦孕中期糖脂代謝與LGA的相關(guān)性，尋找其發(fā)生LGA的可能危險因素，改善母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 選取2021年2月1日至2022年1月31日于深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)檢并分娩的GDM孕婦2114例，按新生兒出生體重分為LGA組(229例)和非LGA組(1885例)。納入標準：臨床資料完整；孕24～28周于本院行75g口服葡萄糖耐量試驗，診斷為GDM。GDM診斷標準：空腹血糖≥5.1mmol/L,服糖后1h血糖≥10mmol/L,服糖后2h血糖≥8.5mmol/L。排除標準：(1)年齡<18歲或>40歲，多胎妊娠或妊娠結(jié)局為引產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎的孕婦;(2)有甲狀腺疾病、高血壓疾病、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征)及嚴重內(nèi)外科疾??；(3)臨床資料不完整。

1.2 分組標準 按2020年發(fā)布的《中國不同出生胎齡新生兒出生體重、身長和頭圍的生長參照標準及曲線》標準[4]將新生兒體重分為LGA組和非LGA組。

1.3 觀察指標 一般資料包括孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、GDM診斷孕周、分娩孕周、學歷水平、巨大兒史、GDM史、不良孕產(chǎn)史、GDM家族史；臨床資料包括空腹血糖、服糖后1h血糖、服糖后2h血糖、糖化血紅蛋白(HemoglobinA1c,HbA1C)、總膽固醇、甘油三脂(Triglyceride,TG)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2114例GDM孕婦中分娩LGA新生兒229例，發(fā)生率10.83%。LGA組的孕婦年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、巨大兒史發(fā)生率均高于非LGA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的分娩孕周、學歷水平、GDM史、不良孕產(chǎn)史、GDM家族史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 孕婦一般資料比較

2.2 孕中期糖脂代謝指標 LGA組和非LGA組的空腹血糖、TG及HbA1C比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組的服糖1h血糖、服糖2h血糖、總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 孕中期糖脂代謝指標比較

2.3 LGA高危因素分析 將LGA作為因變量，納入孕前BMI、年齡、孕次、產(chǎn)次、巨大兒分娩史、空腹血糖、HbA1C、TG作為自變量，二元logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，孕前BMI、產(chǎn)次、巨大兒分娩史、空腹血糖、TG是LGA發(fā)生的高危因素(OR>1，P<0.05)(表3)。

表3 LGA的多因素logistic回歸分析

2.4 孕中期空腹血糖及甘油三脂對大于胎齡兒的預(yù)測價值 ROC曲線分析孕中期空腹血糖及甘油三脂預(yù)測大于胎齡兒的相關(guān)性價值，曲線下面積分別為0.624(95%CI為0.586～0.662，P=0.000)及0.597(95%CI為0.559～0.634，P=0.000)。見圖1。

圖1 空腹血糖及TG預(yù)測大于胎齡兒的ROC曲線

3 討 論

近年來，GDM孕婦發(fā)生率逐漸增長。meta分析結(jié)果顯示，GDM孕婦分娩巨大兒的風險是非GDM孕婦2.81倍，分娩LGA兒的風險是非GDM孕婦的1.87倍[5]。2011年對全國14個省101723例單胎新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巨大兒發(fā)生率為7.3%，其中北方地區(qū)高于南方地區(qū)。2010年廣州市對6562例產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巨大兒發(fā)生率為2.9%，LGA發(fā)生率為8.2%[6]。本研究2114例GDM孕婦中分娩巨大兒86例，發(fā)生率4.07%;分娩LGA新生兒229例，發(fā)生率10.83%。

高血糖和不良妊娠結(jié)局研究(the hyperglycaemia adverse pregnancy outcome study，HPAO)發(fā)現(xiàn),妊娠24～28周的OGTT值與LGA相關(guān)，但OGTT各時間點血糖值對新生兒出生體重的影響程度尚不明確。研究發(fā)現(xiàn),GDM孕婦空腹血糖和OGTT 1h血糖水平可預(yù)測LGA[7]。但更多證據(jù)支持空腹血糖升高與LGA的強相關(guān)性[8]。這一現(xiàn)象可用胰島素抵抗機制來解釋。肝臟是維持血糖恒定的關(guān)鍵器官，主要受胰島素調(diào)節(jié)。肝細胞發(fā)生胰島素抵抗時，夜間過量分解肝糖原和糖異生，產(chǎn)生過多葡萄糖導(dǎo)致空腹高血糖。胰島素抵抗也導(dǎo)致胰島素水平升高，研究表明孕婦胰島素抵抗是巨大兒的獨立預(yù)測因素。孕婦高血糖通過胎盤可引起胎兒高血糖，刺激胎兒胰島素分泌增加，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥。大量的葡萄糖在胎兒體內(nèi)被代謝，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)的儲存增加，促使胎兒生長加速[9-10]。

HbA1C可反映近2～3個月平均血糖水平，較血糖穩(wěn)定，但不能反映每天血糖的動態(tài)變化。2022年ADA指南建議,妊娠中、晚期無低血糖風險孕婦HbA1C控制在6%以內(nèi)，可減少LGA、子癇前期、早產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生率[11]。研究認為,孕婦HbA1C持續(xù)高水平與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，單一時期升高無明顯相關(guān)性[12]。本研究中兩組間HbA1C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，孕中期HbA1C并不是LGA的獨立危險因素?？赡苁且虮狙芯?114例孕婦中HbA1C>6%僅有20例，樣本量不足，且沒有動態(tài)比較孕早期及孕晚期的HbA1C水平。

在妊娠期由于雌激素的影響，可發(fā)生生理性血脂水平增高。脂肪組織分泌多種蛋白質(zhì)激素、細胞炎性因子來調(diào)節(jié)機體的能量代謝。孕期母體的TG和TC可被胎盤吸收、代謝并以各種形式運輸?shù)教后w內(nèi)，這兩種脂質(zhì)在一定范圍內(nèi)升高有利于胎兒的發(fā)育和生長，然而脂質(zhì)水平過高導(dǎo)致胎兒過度生長。并且GDM孕婦胰島B細胞功能受損發(fā)生了胰島素抵抗，而血脂增高亦可導(dǎo)致胰島素抵抗，二者疊加胰島素抵抗明顯加重。Khaire等[13]報道，產(chǎn)婦TC水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)。研究表明，孕婦足月TG水平與較高出生體重呈正相關(guān)，是新生兒出生體重的獨立預(yù)測因子，但孕婦TC水平與出生體重無關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，LGA組孕婦的TC、TG水平高于非LGA組，而僅TG組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸中，TG水平仍是LGA的獨立危險因素。美國一項納入54371例孕婦的前瞻性隊列研究[15]顯示，有巨大兒分娩史的婦女再次發(fā)生巨大兒的風險更高，復(fù)發(fā)率為23.2%(95%CI為21.2%～25.2%)，且先前巨大兒嬰兒數(shù)量與再次發(fā)生巨大兒風險呈正相關(guān)。本研究多因素logistic回歸分析顯示，巨大兒分娩史是LGA最主要的危險因素(OR=3.516,95%CI為1.957～6.318)。雖然這一因素無法控制，但其有助于LGA的預(yù)測。

綜上所述，預(yù)測LGA較困難，其價值主要在于預(yù)防與分娩相關(guān)的并發(fā)癥。孕中期空腹血糖及TG與LGA發(fā)生相關(guān)，但單一指標對LGA的預(yù)測意義價值不高；巨大兒分娩史是LGA最主要的危險因素，有助于LGA的預(yù)測，但這一因素無法控制。有待進一步研究以尋找妊娠早中期較為敏感的指標預(yù)測LGA。