張 婧，溫宏武

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，宮頸癌每年新發(fā)病例570000例，死亡311000例，目前已成為發(fā)病率和死亡率排名第四位的腫瘤[1]，是全球女性最常見(jiàn)的死亡原因[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者的5年生存率(50%～60%)遠(yuǎn)低于陰性患者(90%)[3]。Ⅰb期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別約為11%～20%和2%～7%，而Ⅱ期則分別增加到36%～45%和7.2%～25%，Ⅲ期分別高達(dá)40%～71%和21%～37%[4-6]。盡管影像學(xué)設(shè)備的準(zhǔn)確性不斷提高，術(shù)前使用影像學(xué)對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性卻差強(qiáng)人意。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，CT檢測(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性分別為31%～58%和92%～97%[7]，MRI檢測(cè)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和AUC分別為0.54(0.46～0.61)、0.93(0.91～0.95)和0.85(0.81～0.87)，且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率優(yōu)于主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，AUC分別為0.87和0.79(P=0.002)[7]。CT和MRI對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估受限于大小和位置，對(duì)>1cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率高，而對(duì)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的識(shí)別具有局限性。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中也有直徑<1cm，而直徑>1cm的淋巴結(jié)可能是由于炎性反應(yīng)增生所致[8]。PET-CT可反應(yīng)組織代謝狀態(tài)，具有更好的敏感性，但其準(zhǔn)確識(shí)別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的能力很大程度上受淋巴結(jié)大小的影響。據(jù)報(bào)道，PET-CT對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)≥10mm、5～9mm和≤4mm診斷的敏感性分別為100%、67%和13%[9]。

因此，臨床醫(yī)生在早期宮頸癌術(shù)中可能面臨意外發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。此外，最近幾年前哨淋巴結(jié)在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，前哨淋巴結(jié)的超分期病理檢測(cè)可檢出更多的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些淋巴結(jié)在術(shù)前影像學(xué)檢查往往為陰性。以上情況都可能需要臨床醫(yī)生進(jìn)行思考和衡量，是否繼續(xù)完成子宮切除術(shù)。

1 目前有關(guān)早期宮頸癌術(shù)中淋巴結(jié)陽(yáng)性是否完成子宮切除術(shù)的處理爭(zhēng)議

手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療并發(fā)癥較多，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查或活檢發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，目前研究和指南推薦選擇同步放化療。術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累，治療方案則包括完成或放棄根治性子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃或取樣術(shù)，其中是否完成根治性子宮切除術(shù)是最重要的決定。既往研究認(rèn)為，根治性手術(shù)聯(lián)合放療大大增加了手術(shù)并發(fā)癥，如尿瘺和小腿淋巴水腫的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，且接受放療患者的膀胱和腸道功能障礙、性功能障礙、心理健康和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損的風(fēng)險(xiǎn)更高[10-11]。

目前術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累的患者是否完成子宮切除術(shù)仍存爭(zhēng)議。Bremer等一項(xiàng)針對(duì)早期宮頸癌的觀察研究中，發(fā)現(xiàn)33.7%(29/86)患者因淋巴結(jié)陽(yáng)性而術(shù)中放棄子宮切除[12]。在婦科腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)成員的一項(xiàng)調(diào)查中，21%的受訪者放棄了盆腔淋巴結(jié)受累患者的根治性子宮切除術(shù)，盡管總體盆腔受累(45%)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累(69%)的受訪者比例增加[13]。相比之下，2018年歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查中，61%的受訪者傾向于放棄根治性子宮切除術(shù)[14]。支持子宮切除的研究者強(qiáng)調(diào)，切除子宮后如果避免近距離放療，中心骨盆復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率會(huì)更低。然而，支持放棄根治性手術(shù)的研究者則認(rèn)為，它可降低根治性手術(shù)與輔助放療相結(jié)合的不良事件發(fā)生率[15]。

過(guò)去30年中，研究者們?cè)噲D探討淋巴結(jié)受累患者完成根治性子宮切除術(shù)的作用，但是大部分研究是非對(duì)比性研究，具有明顯局限性，結(jié)論不一致且可靠性較低，目前只有少數(shù)幾項(xiàng)研究直接比較了完成子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療(RHRT)與放棄子宮切除改行根治性放化療(PRT)治療的差異。筆者總結(jié)了近30年相關(guān)的研究進(jìn)展，試圖闡述子宮切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌術(shù)中淋巴結(jié)陽(yáng)性患者預(yù)后的影響，以期對(duì)臨床醫(yī)生提供臨床決策支持，制定更適合患者的個(gè)體化治療策略。

2 是否完成子宮切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌術(shù)中淋巴結(jié)陽(yáng)性患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

目前有關(guān)淋巴結(jié)受累宮頸癌患者行根治性子宮切除術(shù)和輔助放療治療的研究廣泛，但是鮮少有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中檢測(cè)到淋巴結(jié)受累而放棄根治性子宮切除術(shù)患者的預(yù)后。1990年P(guān)otter等首先關(guān)注到了術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性的早期宮頸癌是否應(yīng)完成子宮切除術(shù)的問(wèn)題。該研究納入了45例Ⅰa～Ⅱa期術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累的宮頸癌病例，其中30例完成子宮切除術(shù)，15例放棄切除子宮，術(shù)后均補(bǔ)充放療。結(jié)果顯示，完成根治性子宮切除術(shù)患者的總體生存率略高于放棄組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)，匹配兩組病灶大小、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量等因素后進(jìn)一步分析，兩組的5年OS率分別為45%和35%，總體復(fù)發(fā)率均為53%，5年OS率及復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示完成子宮切除術(shù)并不改善患者預(yù)后[16]。1992年Bremer等回顧分析了86例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的病例資料，將其分為3組，其中26例因盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性而終止手術(shù)(Group 3組)，術(shù)后補(bǔ)充放療；3例因卵巢或?qū)m旁浸潤(rùn)終止手術(shù)；57例完成手術(shù)，其中44例術(shù)后淋巴結(jié)陰性(Group 1組),術(shù)后未行輔助放療，13例病理提示淋巴結(jié)陰性，但因手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁受累補(bǔ)充放療(Group 2組)，中位隨訪60個(gè)月，整體人群5年OS率為81%，其中Group 1、2、3組分別為88%、88%和61%，19%的患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中Group 1、2和3組復(fù)發(fā)率分別為11.1%、12.5%和38.8%，且Group 3組的盆腔復(fù)發(fā)率明顯高于另兩組[12]，提示完成子宮切除術(shù)有助于降低盆腔局部復(fù)發(fā)率。

2005年Suprasert等報(bào)道了不一樣的研究結(jié)果，該研究中位隨訪19個(gè)月(6～44個(gè)月)，PRT組2年DFS率為58.5%，明顯低于RHRT組(93.9%)(P<0.01)，且PRT組的復(fù)發(fā)率更高(26.1% vs 2.9%，P=0.07)[17]。本研究中兩組患者均為淋巴結(jié)受累，但結(jié)果的差異可能歸因于試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在偏倚，該研究PRT組陽(yáng)性淋巴結(jié)為術(shù)中大體陽(yáng)性，而RHRT組為術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性，故PRT組陽(yáng)性淋巴結(jié)體積更大且數(shù)量更多(5.1枚 vs 2.1枚)，且PRT組患者還存在其他預(yù)后不良高危因素，因此對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者是否應(yīng)繼續(xù)完成子宮切除術(shù)并未得出明確結(jié)論。

基于以上研究結(jié)果，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探討早期宮頸癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累是否應(yīng)完成子宮切除術(shù)的議題。既往最大一項(xiàng)研究是來(lái)自監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究，該研究發(fā)表于2008年。3116例確診為Ⅰb期宮頸癌的女性隊(duì)列中，265例(8.7%)患者術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性并進(jìn)行了盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)術(shù)中是否完成RH分為兩組，其中163例完成了子宮切除(RHRT)，55例放棄了子宮切除(PRT)，兩組術(shù)后均補(bǔ)充放療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRT組和RHRT組的5年OS率分別為71%和69%，兩組的5年OS率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46)，按腫瘤分期Ⅰb1和Ⅰb2進(jìn)行亞組分析，5年OS率最高的組為Ⅰb1期PRT組(81%)，但與Ib1期RHRT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，其他亞組分析同樣未發(fā)現(xiàn)生存獲益[18]。但是SEER數(shù)據(jù)庫(kù)未詳細(xì)記錄患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)后輔助治療的方式，且無(wú)法獲得手術(shù)的詳細(xì)情況，對(duì)兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是大體還是微轉(zhuǎn)移是否存在差異無(wú)法進(jìn)一步分析，因而無(wú)法排除研究結(jié)論受放化療比率、放療劑量、陽(yáng)性淋巴結(jié)體積及數(shù)量差異等因素產(chǎn)生干擾的可能。此外，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)同樣未詳細(xì)記錄復(fù)發(fā)部位，因而該研究對(duì)子宮切除是否有利于控制局部復(fù)發(fā)率和無(wú)進(jìn)展生存率無(wú)法得出結(jié)論。

Gray等[19]和Ziebarth等[20]報(bào)道了是否完成子宮切除對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是RHRT組患者的局部復(fù)發(fā)率和總體復(fù)發(fā)率均略低于PRT組。Gray等研究中RHRT組盆腔復(fù)發(fā)率低于PRT組(9% vs 21%,P=0.23)，兩組遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別為9%和16%(P=0.42)，總體復(fù)發(fā)率分別為18%和37%(P=0.20)[19]。但是這兩項(xiàng)研究樣本量均較小，見(jiàn)表1。

表1 1990年來(lái)臨床早期宮頸癌術(shù)中淋巴結(jié)陽(yáng)性是否切除子宮對(duì)比性研究

針對(duì)以上爭(zhēng)議，2017年Derks等比較了阿姆斯特丹兩個(gè)中心進(jìn)行初次手術(shù)的121例Ib～I(xiàn)Ia期宮頸癌的結(jié)果，對(duì)術(shù)中檢測(cè)到淋巴結(jié)受累的患者，放棄子宮切除患者的5年DFS率低于完成子宮切除者，但校正兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量后，差異并不顯著[21]。但是，放棄子宮切除術(shù)的患者是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較高群體，其淋巴結(jié)受累、雙側(cè)淋巴結(jié)受累及髂總淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的數(shù)量顯著增加。因此研究者認(rèn)為，有必要進(jìn)行更有力的研究，以權(quán)衡選擇各種治療方法更有利于提高腫瘤生存獲益和患者生活質(zhì)量。

鑒于以上研究結(jié)果大部分支持完成子宮切除術(shù)與否并無(wú)生存獲益，且復(fù)發(fā)率并無(wú)差異。2018年由歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲放射治療與腫瘤學(xué)會(huì)和歐洲病理學(xué)學(xué)會(huì)共同制定了《宮頸癌患者管理指南》，對(duì)于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)受累，指南建議放棄根治性子宮手術(shù)，并轉(zhuǎn)診患者接受標(biāo)準(zhǔn)的放化療[22]。近期發(fā)表的ABRAX研究結(jié)果也對(duì)以上建議提供了更有力的支持和依據(jù)。

ABRAX (Abandoning Radical Hysterectomy in Cervix Cancer)研究結(jié)果發(fā)表于2021年，該研究回顧分析515例Ia～I(xiàn)Ib期宮頸癌患者(涉及51家中心，19個(gè)國(guó)家)的數(shù)據(jù)，所有患者術(shù)中均檢測(cè)到淋巴結(jié)受累且術(shù)后補(bǔ)充放療，根據(jù)是否完成子宮切除分為RHRT組(n=361)和PRT組(n=154)，中位隨訪58個(gè)月，結(jié)果顯示， PRT組和RHRT組的復(fù)發(fā)率(27% vs 26%,P=0.74)和死亡率(19% vs 20%，P=1.00)均無(wú)差異。與總生存率顯著相關(guān)的三個(gè)因素分別為腫瘤直徑≥4cm，F(xiàn)IGO分期，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量≥30個(gè)。多因素分析顯示，總生存率僅與FIGO分期相關(guān)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的因素為FIGO分期和盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量。在腫瘤大小、組織學(xué)類型、切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累和手術(shù)入路的亞組分析中，未發(fā)現(xiàn)治療策略與復(fù)發(fā)或死亡之間存在關(guān)聯(lián)，完成子宮切除術(shù)未顯示存在生存獲益。唯一例外的是，Ⅱb期PRT患者(n=20，13%)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)略高于RHRT患者(13% vs 11%,P=0.036)[23]。該研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、回顧性隊(duì)列研究，是迄今為止最新和最大的有關(guān)子宮切除術(shù)在早期宮頸癌淋巴結(jié)受累患者中作用的研究，因而數(shù)據(jù)結(jié)論更加可靠。既往研究認(rèn)為，放療前完成根治性子宮切除術(shù)可能對(duì)較大的腫瘤或放射敏感性較低的腺癌有益[24]，但對(duì)組織學(xué)類型或腫瘤大小的亞組分析并未發(fā)現(xiàn)任何生存獲益。該研究具有局限性，系回顧性設(shè)計(jì)，可能引入選擇偏差。但是，如設(shè)計(jì)成前瞻性研究，考慮到本研究中報(bào)告的復(fù)發(fā)率(26%)和淋巴結(jié)受累的患病率(12%)，按樣本量計(jì)算方法，需納入30000多例早期宮頸癌患者，這顯然是很難做到的。因此，由于來(lái)自19個(gè)國(guó)家的50個(gè)婦科腫瘤中心的合作，ABRAX研究提供了較高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證據(jù)。

3 PRT與RHRT不同治療方式對(duì)不良事件發(fā)生率的影響

雖然目前大部分研究支持兩組患者無(wú)生存差異，但是放棄子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療可能需要更高的放療劑量和化療比率，因此部分臨床醫(yī)生及患者擔(dān)憂PRT相較于RHRT可能不良反應(yīng)發(fā)生率更高，生活質(zhì)量更差。

Potter最早比較了以上兩組治療結(jié)局的差異，但并未報(bào)道兩組不良事件的發(fā)生情況。Bremer等[12]研究比較了PRT和RHRT術(shù)后不良反應(yīng)的差異，發(fā)現(xiàn)兩組淋巴囊腫的發(fā)生率分別為19%和31%，PRT組有2例患者發(fā)生腸瘺需手術(shù)治療，1例發(fā)生輸尿管狹窄行膀胱輸尿管再植術(shù)。以上差異與試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，RHRT組患者術(shù)中接受了淋巴清掃，術(shù)后淋巴結(jié)陰性但因切緣陽(yáng)性或?qū)m旁轉(zhuǎn)移接受放療，而PRT組術(shù)中僅切除了腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，故前者術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率偏高，但后者需更高的放療劑量，可能因此嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高。

Suprasert等[17]研究設(shè)計(jì)避免了上述偏倚，兩組患者無(wú)論是否切除子宮均進(jìn)行了盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示，PRT組總體不良反應(yīng)發(fā)生率略高于RHRT組，分別為47.8%和25.7%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)，其中PRT組G1、G2、G3發(fā)生率分別為17.4%、26.0%、4.3%，RHRT組分別為5.7%、17.1%、5.7%，但是淋巴水腫更常見(jiàn)于RHRT組，腸梗阻更常見(jiàn)于PRT組。這與Gray等研究結(jié)果一致，PRT和RHRT兩組總體≥3級(jí)不良事件發(fā)生率分別為26%和34%(P=0.79)，其中與手術(shù)相關(guān)分別占比10%和11%(P=1.00)，與放療相關(guān)分別占比16%和23%(P=0.74)，且胃腸道不良反應(yīng)是兩組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)(16% vs 11%，P=0.69)，但泌尿生殖不良事件僅發(fā)生于RHRT組(5例,11%)。雖然以上結(jié)果兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但RHRT組不良事件發(fā)生率略高于PRT組[19]。Ziebarth等同樣發(fā)現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)最常見(jiàn)，但是報(bào)道率高于Gray等研究，PRT組和RHRT組分別為8%和20%(P=0.34)，其次為血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，分別為13%和8%(P=0.62)，PRT組3～4級(jí)不良事件發(fā)生率略高于RHRT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47% vs 27%，P=0.31)[20]，推測(cè)可能與PRT組放療劑量更高有關(guān)。

Derks等研究結(jié)果與以上不同，與RHRT組相比，PRT組≥3級(jí)不良事件發(fā)生率相對(duì)更高(30% vs 59%，P=0.006)，該差異主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率不同，PRT組發(fā)生率為53%，遠(yuǎn)高于RHRT組(17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[21]，作者將這歸因于PRT組接受化療的患者比率更高(100% vs 78%,P=0.002)，但是RHRT組嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)發(fā)病率相對(duì)更高(7例，占8%)，其中4例患者因放射性腸炎住院，3例因小腸受損入院接受手術(shù)治療，但未進(jìn)一步闡明詳細(xì)情況。最近ABRAX研究中，PRT和RHRT組≥2級(jí)不良事件發(fā)生率(18% vs 17%,P=0.70)和≥3級(jí)不良事件發(fā)生率(7% vs 8%,P=0.73)相似，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30d內(nèi)≥2級(jí)不良事件在RHRT組更常見(jiàn)(8% vs 3%,P=0.04)，遠(yuǎn)期不良事件(術(shù)后30d之后發(fā)生的不良事件)在PRT組更常見(jiàn)(16% vs 9%,P=0.03)[23]。但是，與上述幾項(xiàng)研究相比，本研究不良事件的總體發(fā)生率相對(duì)較低，表明這些不良事件可能被低估。見(jiàn)表2。

表2 PRT與RHRT組有關(guān)不良事件的對(duì)比性研究[n(%)]

基于上述少數(shù)研究結(jié)果，目前總體認(rèn)為RHRT與PRT組術(shù)后不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，是否完成子宮切除術(shù)不會(huì)增加總體不良事件發(fā)生率，但下肢淋巴水腫報(bào)道更常見(jiàn)于RHRT組。目前的研究術(shù)中處理淋巴結(jié)的方式存在差異，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響亦未可知。此外，有關(guān)患者生活質(zhì)量、性生活滿意度等的影響仍待進(jìn)一步研究探討。

4 總結(jié)

影像學(xué)檢查對(duì)早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率均較低，早期宮頸癌術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性是否應(yīng)完成子宮切除術(shù)是每位腫瘤醫(yī)生都可能遇到的臨床選擇。本綜述系統(tǒng)總結(jié)了既往研究結(jié)果，探討了是否完成子宮切除術(shù)對(duì)預(yù)后及不良事件發(fā)生率的影響。目前研究支持放棄子宮切除術(shù)后直接行放化療對(duì)遠(yuǎn)期生存無(wú)顯著影響，且不增加不良事件發(fā)生率，而切除子宮并未有利于控制盆腔局部復(fù)發(fā)率。但是，既往研究均為回顧性研究，不僅研究數(shù)量少，且大部分研究樣本量較小，且上述研究術(shù)中淋巴結(jié)處理的方式也存在差異，研究結(jié)果存在不可避免的偏倚。國(guó)內(nèi)這方面研究幾乎空白，因而需臨床醫(yī)生辯證看待以上研究結(jié)果，術(shù)前與患者、家屬做好充分溝通，制定個(gè)體化治療策略。