黃諾，陳菲，汪京萍，李博欣，徐陽(yáng)

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 生殖與遺傳醫(yī)療中心，北京 100034)

卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是患者在促排卵時(shí)所發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥，由于促排卵后血管完整性受損導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性提高，液體滲入第三體腔、形成腹水等，血容量減少，出現(xiàn)血液濃縮，繼發(fā)形成血栓，更嚴(yán)重患者出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎功能衰竭[1-2]。促排卵過(guò)程中輕度OHSS發(fā)生率約為20%～33%、中度OHSS發(fā)生率3%～6%、重度OHSS發(fā)生率0.5%～2%[1-2]，對(duì)于本身具有OHSS高危因素的人群來(lái)說(shuō)中、重度OHSS發(fā)生率甚至高達(dá)20%[1-2]。在早期階段，有效地預(yù)防和管理OHSS，有助于減少誤診及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高輔助生殖技術(shù)的安全性[1-2]。關(guān)鍵點(diǎn)控制理論是選擇計(jì)劃的關(guān)鍵點(diǎn)作為控制標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)現(xiàn)最佳成效的管理方式，具有目標(biāo)明確、系統(tǒng)性和可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[3]。集束化干預(yù)措施是以若干具有循證基礎(chǔ)的管理策略為指導(dǎo)，來(lái)解決臨床領(lǐng)域某類難治的病變，策略所含各元素皆由臨床證實(shí)對(duì)病人結(jié)局具改善作用，同時(shí)與單項(xiàng)實(shí)施相比，聯(lián)合實(shí)施時(shí)間性、貫序性與目的性更強(qiáng)[4]?；陉P(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理護(hù)理方案作為一種促進(jìn)健康的策略，也是提高護(hù)理質(zhì)量的有力工具[5]。本研究報(bào)道基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理在預(yù)防OHSS中的應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2021年7月至2022年5月期間于我院生殖中心行取卵手術(shù)的96名患者為研究對(duì)象。

本項(xiàng)目樣本量計(jì)算公式N=Z2×(P×(1-P))/E2；N為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，P為概率值，E為誤差值，置信度為95%時(shí)，Z=1.96，E=10%，P=0.5時(shí)，N=96。本樣本量不包括脫落病例，所以本項(xiàng)目組樣本量為96例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者等均分為常規(guī)護(hù)理方案組(對(duì)照組)和基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理護(hù)理方案組(集束化組)，每組48例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選擇存在OHSS風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊遊抗苗勒管激素(AMH)>3.36 ng/ml；竇卵泡數(shù)(AFC)≥15個(gè)；年齡≤35歲；HCG日血雌二醇(E2)水平≥14 680 pmol/L]；(2)促排卵方案為拮抗劑方案；(3)意識(shí)清醒，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通者；(4)無(wú)婦科手術(shù)史；知情同意自愿參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在智力和意識(shí)障礙；(2)無(wú)法自理，完全依賴他人；(3)合并嚴(yán)重心、肺、腎等疾病或危及生命的疾?。?4)存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者。

本研究通過(guò)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)2020科研914)。

二、研究方法

1.護(hù)理方法：(1)對(duì)照組護(hù)理方法：實(shí)施常規(guī)護(hù)理，涉及促排卵期間用藥要點(diǎn)說(shuō)明、HCG日相關(guān)知識(shí)教育、取卵術(shù)后常規(guī)護(hù)理以及院外居家護(hù)理等。(2)集束化組護(hù)理方法：除了實(shí)施上述基礎(chǔ)性的常規(guī)護(hù)理，特別設(shè)置4個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，對(duì)4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行集束化護(hù)理管理策略。

2.成立OHSS集束化管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，以及具有營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)和心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員組成集束化護(hù)理模式小組；組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)定期對(duì)OHSS?？菩〗M組員進(jìn)行專科知識(shí)、飲食宣教、運(yùn)動(dòng)宣教及心理疏導(dǎo)培訓(xùn)，每個(gè)月對(duì)組員進(jìn)行1次模擬考核及指正。

3.實(shí)施OHSS集束化管理策略：基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論將整個(gè)過(guò)程分為4個(gè)節(jié)點(diǎn)：促排卵開始日、HCG日、取卵手術(shù)日和取卵術(shù)后第3天。分別對(duì)這4個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行集束化管理。(1)關(guān)鍵控制點(diǎn)一：促排卵開始階段。建立患者電子病情檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、日常生活飲食習(xí)慣、促排期間卵泡數(shù)量及大小、激素水平。給予患者促排卵藥物指導(dǎo)，為患者講解OHSS形成的原因及預(yù)防，根據(jù)飲食指導(dǎo)宣教表，教會(huì)患者使用營(yíng)養(yǎng)膳食卡，保證患者每日攝入高蛋白、富含膳食纖維的食物。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)“健康操”，患者每日根據(jù)視頻練習(xí)打卡。做好患者心理指導(dǎo)，對(duì)于患者普遍關(guān)注的問(wèn)題，例如對(duì)促排卵針的恐懼、是否會(huì)出現(xiàn)腹脹的顧慮、是否影響活動(dòng)等給予耐心解釋。(2)關(guān)鍵控制點(diǎn)二：患者注射HCG夜針日。給予夜針作用及用法講解；術(shù)前注意事項(xiàng)：講解OHSS形成的原因及預(yù)防意義、方法，針對(duì)飲食、活動(dòng)進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，做好心理指導(dǎo)。(3)關(guān)鍵控制點(diǎn)三：患者取卵手術(shù)日。給予患者取卵術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)講解；監(jiān)測(cè)生命體征、排尿情況、陰道出血情況；術(shù)后進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)及OHSS的預(yù)防；出院后居家管理。(4)關(guān)鍵控制點(diǎn)四：患者取卵術(shù)后第3天?；颊叻祷蒯t(yī)院復(fù)查，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適，是否可正常進(jìn)食/水，大小便是否正常，同時(shí)根據(jù)復(fù)查情況給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)及心理問(wèn)卷調(diào)查，必要時(shí)協(xié)助患者住院治療。

4.質(zhì)量控制：(1)規(guī)范遵循循證醫(yī)學(xué)原則，制定集束化護(hù)理措施；(2)仔細(xì)查閱患者病史，對(duì)患者開展飲食、心理以及運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)；(3)采用宣傳冊(cè)、視頻等形式向患者講解治療過(guò)程，能夠促使患者在取卵前生理和心理準(zhǔn)備更加充分。(4)嚴(yán)格按照已制定的集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，認(rèn)真督促各環(huán)節(jié)護(hù)士實(shí)施相關(guān)護(hù)理；(5)有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案，如健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，及時(shí)、有效地與患者溝通，使患者保持治療積極性。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄兩組患者取卵術(shù)后疼痛程度，于促排卵日、取卵后第3天監(jiān)測(cè)兩組患者心理狀態(tài)和患者滿意度，于出院后3～10 d隨訪兩組患者中、重度OHSS發(fā)生率。(1)抑郁、焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)[6]：采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分評(píng)估患者的抑郁、焦慮狀態(tài)。HAMD評(píng)估項(xiàng)目包括24項(xiàng)，分值評(píng)估分別為正常(<8分)、可能有抑郁癥(8～20分)、可確診為抑郁癥(21～35分)、嚴(yán)重抑郁癥(>35分)。HAMA評(píng)估項(xiàng)目共14項(xiàng)，分別評(píng)估為嚴(yán)重焦慮(總分>29分)、焦慮顯著(總分22～29分)、肯定有焦慮(總分15～21分)、可能有焦慮(7～14分)、無(wú)焦慮(總分<7分)。(2)患者滿意度：經(jīng)文獻(xiàn)研究、專家咨詢后，課題組結(jié)合我院的實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)了患者滿意度問(wèn)卷?；颊邼M意度調(diào)查主要包括診區(qū)環(huán)境、手術(shù)指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、居家指導(dǎo)等5個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分96分。最后統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷總分若≥80分為滿意，若<80分為不滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.83(>0.70)，因子對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為51.42%(>50.00%)，提示問(wèn)卷信效度良好。(3)患者中、重度OHSS發(fā)生率：根據(jù)臨床分級(jí)，中、重度OHSS患者會(huì)出現(xiàn)包括卵巢增大、胃腸道反應(yīng)、少尿等癥狀及相關(guān)指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞容量比升高)。其發(fā)生率是指中、重度OHSS人數(shù)在本組總?cè)藬?shù)中的占比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究因?yàn)榛颊咴诒驹壕驮\呈持續(xù)性、長(zhǎng)期性，并且病歷完善、隨訪追蹤及時(shí)，研究過(guò)程中未發(fā)生脫落，所以最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，對(duì)照組及集束化組各48例。兩組患者無(wú)病例不依從或失訪，全部96例患者納入最終分析。

所有患者年齡均<35歲，均采用拮抗劑方案促排卵。兩組患者間年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、AFC、AMH水平以及HCG日E2水平比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者干預(yù)結(jié)果比較

對(duì)照組患者中、重度OHSS發(fā)生率顯著高于集束化組(P<0.05)，而集束化組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的干預(yù)結(jié)果比較[n(%)]

三、兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者間HAMA、HAMD評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者的HAMA、HAMD評(píng)分均較干預(yù)前顯著減低(P<0.05)，且集束化組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(-±s)

討 論

OHSS是輔助生殖技術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。OHSS具有多種癥狀和體征，包括腹部膨隆和不適、卵巢增大、腹水，以及血管通透性增加的其他癥狀[7]。雖然OHSS的病因尚不完全清楚，但有一些因素被證明與OHSS有關(guān)，包括年齡、體重、雌激素水平和AFC等[7]，中、重度OHSS一旦發(fā)生，其治療周期較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致依從性欠佳，給社會(huì)和患者家屬帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于OHSS高?；颊呓o予有針對(duì)性的醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

常規(guī)護(hù)理對(duì)于OHSS影響因素的干預(yù)針對(duì)性較弱，干預(yù)點(diǎn)不清晰，不能滿足臨床。近年來(lái)基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理[8]廣泛應(yīng)用于臨床[9-15]。研究發(fā)現(xiàn)，基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理中心理干預(yù)可減輕負(fù)性情緒；飲食干預(yù)以確保營(yíng)養(yǎng)均衡；用藥干預(yù)可為治療提供保障；而預(yù)防、對(duì)癥干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善感染及出血癥狀，提高工作質(zhì)量[9-13]。關(guān)鍵點(diǎn)控制理論可根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)，確定計(jì)劃完成情況、糾正執(zhí)行偏差，以確保組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[14-15]。集束化管理能夠優(yōu)化護(hù)理服務(wù)并提高患者安全性。

基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理干預(yù)可降低患者取卵后中、重度OHSS的發(fā)生率。在本次研究中，集束化管理組無(wú)中、重度OHSS發(fā)生(0.00%)，而常規(guī)護(hù)理對(duì)照組有4例(8.33%)發(fā)生中重度OHSS，集束化管理的預(yù)防效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方案，這與之前的研究[16-17]結(jié)果一致，說(shuō)明目前國(guó)內(nèi)生殖領(lǐng)域?qū)τ诟呶HSS患者的常規(guī)臨床處置方法有待改善，管理有待提高。本研究是應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)控制理論和集束化護(hù)理管理模式，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理方法、臨床觀察、總結(jié)，制定和實(shí)施切實(shí)有效的針對(duì)干預(yù)點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)，將各項(xiàng)措施更加具體化和規(guī)范化，進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)態(tài)評(píng)估、系統(tǒng)連貫的健康宣教、聯(lián)合規(guī)范化鍛煉、質(zhì)量控制管理，對(duì)預(yù)防中、重度OHSS有明顯促進(jìn)作用。

基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理干預(yù)有效降低了患者焦慮、抑郁情緒，提高了患者滿意度。此項(xiàng)研究中，干預(yù)后，集束化管理組HAMA、HMAD評(píng)分均顯著低于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，而滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，這與孫秀梅等[18]數(shù)據(jù)相符，提示基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論為指導(dǎo)的集束化管理措施的應(yīng)用可改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度。根據(jù)患者進(jìn)入促排卵周期的階段性特點(diǎn)，提前給予患者階段性心理干預(yù)，促使患者提前做好心理準(zhǔn)備，可以提高患者適應(yīng)性和滿意度，增強(qiáng)患者配合度，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員的信任，對(duì)患者的康復(fù)有積極作用[19-20]。

綜上所述，集束化管理對(duì)取卵后OHSS的預(yù)防有效且切實(shí)可行。北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心在常規(guī)護(hù)理流程的基礎(chǔ)上，聯(lián)合基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可彌補(bǔ)取卵患者在運(yùn)動(dòng)、飲食、心理護(hù)理、疾病認(rèn)知等方面的不足，可有效降低患者焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度，改善患者飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)降低取卵患者中、重度OHSS的發(fā)生起到重要作用。但本研究所納入的研究對(duì)象數(shù)量較少，且未對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行有效分析，有關(guān)基于關(guān)鍵點(diǎn)控制理論的集束化管理干預(yù)對(duì)于預(yù)防OHSS的確切效果，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確認(rèn)及探討。