張加盟，易建平，韓寶生，郭暢，李宜學(xué)

(唐山市婦幼保健院，唐山 063100)

卵巢低反應(yīng)(POR)最初由Garcia等[1]于1983年提出，表現(xiàn)為控制性促排卵(COS)過(guò)程中使用促性腺激素(Gn)刺激卵巢后反應(yīng)不佳，臨床表現(xiàn)為獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)少。2011年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)提出了博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，POR需符合以下標(biāo)準(zhǔn)中兩條：年齡≥40歲或有POR風(fēng)險(xiǎn)因素；前次周期獲卵數(shù)≤3個(gè)；卵巢儲(chǔ)備減退，即抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml或竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<5～7個(gè)[2]。但該標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)法區(qū)分如下3類(lèi)患者：年齡<35歲、卵巢功能減退并發(fā)生過(guò)POR；年齡<35歲的卵巢功能正常患者，但發(fā)生過(guò)兩次POR；年齡>40歲、卵巢功能正常、既往發(fā)生過(guò)1次POR[3]。因此，為了更細(xì)化管理POR患者，2016年生殖內(nèi)分泌專(zhuān)家提出了波塞冬標(biāo)準(zhǔn)(POSEIDON)[4]，根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備以及前次周期獲卵情況將患者分為4組：組1：<35歲、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中獲卵數(shù)<4(亞組1a)、獲卵數(shù)4～9(亞組1b)；組2：≥35歲、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中獲卵數(shù)<4(亞組2a)、獲卵數(shù)4～9(亞組2b)；組3：<35歲、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml；組4：≥35歲、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml。實(shí)現(xiàn)了評(píng)估卵巢反應(yīng)由低反應(yīng)向低預(yù)后的轉(zhuǎn)變。

隨著三胎政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的高齡卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)女性，即波塞冬標(biāo)準(zhǔn)組4患者渴望通過(guò)輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育愿望。然而，隨著女性年齡的增加，卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量降低。如何改善波塞冬組4人群的助孕結(jié)局是各個(gè)生殖中心面臨的難題，選擇適合的促排卵方案十分關(guān)鍵。對(duì)于低預(yù)后人群，相比常規(guī)促排卵方案，無(wú)需降調(diào)節(jié)的方案應(yīng)用越發(fā)廣泛。來(lái)曲唑微刺激方案聯(lián)合應(yīng)用來(lái)曲唑和促性腺激素(Gn)促排卵，用于低預(yù)后患者具有經(jīng)濟(jì)及治療周期短的優(yōu)勢(shì)；拮抗劑方案中以足量Gn啟動(dòng)，于促排卵后期加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)，GnRH-ant能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合內(nèi)源性受體，抑制早發(fā)黃體生成素(LH)峰，適合應(yīng)用于低預(yù)后患者。Li等[5]研究表明，波塞冬組4患者應(yīng)用各種促排卵方案其妊娠結(jié)局無(wú)顯著差異，因此選擇無(wú)需降調(diào)節(jié)的促排卵方案可縮短達(dá)活產(chǎn)時(shí)間。本研究對(duì)無(wú)需降調(diào)節(jié)的兩種促排卵方案(拮抗劑方案和微刺激方案)應(yīng)用于高齡預(yù)期低預(yù)后(波塞冬組4)患者的臨床結(jié)局進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2020年11月至2021年10月于我中心行IVF-ET/ICSI的高齡預(yù)期低預(yù)后患者的臨床資料。

高齡預(yù)期低預(yù)后患者納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡≥35歲；(2)AMH<1.2 ng/ml和(或)AFC<5；(3)促排卵方案為拮抗劑方案或微刺激方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)周期數(shù)據(jù)不全；(2)子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變及子宮畸形。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的199個(gè)治療周期，根據(jù)促排卵方案不同分為拮抗劑組(88個(gè)周期)和微刺激組(111個(gè)周期)。

二、診療回顧

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：月經(jīng)周期第2天檢測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)，超聲監(jiān)測(cè)AFC；根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、卵巢功能等指標(biāo)，于月經(jīng)周期第2～3天開(kāi)始應(yīng)用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó))150～300 U/d。定期監(jiān)測(cè)性激素水平及卵泡生長(zhǎng)情況，調(diào)整Gn用量，當(dāng)Gn應(yīng)用5～6 d時(shí)加用GnRH-ant(默克雪蘭諾，德國(guó))0.25～0.5 mg/d(常規(guī)應(yīng)用0.25 mg/d，當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)LH峰時(shí)應(yīng)用0.5 mg/d)，持續(xù)用藥至扳機(jī)日。(2)微刺激方案：月經(jīng)周期第2天檢測(cè)基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)，超聲監(jiān)測(cè)AFC；月經(jīng)周期第3天開(kāi)始連續(xù)5 d應(yīng)用來(lái)曲唑(浙江海正藥業(yè))2.5 mg/d，加用Gn 75～150 U/d，定期監(jiān)測(cè)性激素水平及卵泡大小，合理調(diào)整Gn用量。當(dāng)卵泡直徑≥14 mm時(shí)，每日加用GnRH-ant(默克雪蘭諾，德國(guó))0.25～0.5 mg至扳機(jī)日。

2.取卵及胚胎移植：當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm，且雌激素符合每個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡約926～1 926 pmol/L時(shí)，應(yīng)用HCG 10 000 U扳機(jī)，扳機(jī)后36～38 h取卵。取卵后依據(jù)精子質(zhì)量選擇ICSI或IVF受精。于D3、D5/D6進(jìn)行新鮮胚胎移植。自取卵日開(kāi)始，每天肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg及口服地屈孕酮(雅培，荷蘭)20 mg至驗(yàn)孕日。

3.妊娠結(jié)局判定：移植后28 d超聲見(jiàn)妊娠囊為臨床妊娠。持續(xù)隨訪至孕12周觀察有無(wú)早期流產(chǎn)。

三、觀察指標(biāo)

1.患者一般資料，包括年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平、AMH水平及AFC。

2.促排卵相關(guān)資料，包括Gn天數(shù)/用量、內(nèi)膜厚度、HCG日激素水平、獲卵數(shù)及MⅡ卵率等。

3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括受精情況及胚胎培養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。

4.胚胎移植及結(jié)局指標(biāo)，包括周期取消率及取消原因、胚胎移植情況及妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者基本資料比較

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的高齡低預(yù)后(波塞冬組4)患者的199個(gè)治療周期，拮抗劑組88個(gè)周期、微刺激組111個(gè)周期。兩組患者的基本資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、患者促排卵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組間Gn天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；拮抗劑組的Gn用量、HCG日E2和孕酮(P)水平顯著高于微刺激組，HCG日LH水平顯著低于微刺激組(P<0.05)(表2)。

拮抗劑組的獲卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于微刺激組(P<0.05)，兩組間MⅡ卵率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、患者取消周期情況比較

拮抗劑組取消39個(gè)周期(周期取消率44.32%)，微刺激組取消59個(gè)周期(周期取消率53.15%)。兩組間周期取消率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具體取消周期原因比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者周期取消情況比較[n(%)]

四、患者妊娠結(jié)局比較

拮抗劑組有49個(gè)周期進(jìn)行了鮮胚移植，微刺激組有52個(gè)周期進(jìn)行了鮮胚移植。兩組間移植胚胎數(shù)量/質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，早期流產(chǎn)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。拮抗劑組的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于微刺激組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者鮮胚移植臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

在輔助生殖技術(shù)中，至今對(duì)于POR病理生理機(jī)制的探究仍是有限的，沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)明確的指南共識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2016年生殖內(nèi)分泌專(zhuān)家提出了波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[4]，將POR患者更細(xì)化地分成4個(gè)不同的組別，對(duì)這4組患者采用不同治療措施來(lái)優(yōu)化預(yù)后結(jié)果。目前這一分類(lèi)被世界各地的不孕專(zhuān)家廣泛采納。一項(xiàng)來(lái)自巴西、土耳其和越南多中心聯(lián)合的回顧性分析證實(shí)了該分類(lèi)的合理性，該研究表明預(yù)測(cè)低預(yù)后人群AFC和AMH的截?cái)嘀捣謩e為5個(gè)和1.27 ng/ml[6]。Luo等[7]的一項(xiàng)回顧性分析統(tǒng)計(jì)了波塞冬各個(gè)組別囊胚的整倍體率，結(jié)果表明組4人群的胚胎整倍體率只有26.2%，顯著低于其他3組不孕女性，該項(xiàng)研究表明了卵母細(xì)胞質(zhì)量是決定胚胎整倍體率的首要因素。Esteves等[8]指出，波塞冬標(biāo)準(zhǔn)不孕女性的累積分娩率顯著低于非波塞冬標(biāo)準(zhǔn)不孕女性，而且4組內(nèi)的累積分娩率各不相同，體現(xiàn)了低預(yù)后人群這一分類(lèi)的實(shí)效性，多因素回歸分析也顯示波塞冬標(biāo)準(zhǔn)不同組別、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及女性年齡是預(yù)測(cè)累積分娩率的相關(guān)因素。

高齡低預(yù)后患者COS方案的選擇是一大難題，各個(gè)生殖中心不斷探索為這部分女性選擇最優(yōu)的促排卵方案。拮抗劑方案在卵泡生長(zhǎng)中晚期應(yīng)用GnRH-ant抑制早發(fā)LH峰，避免了早卵泡期對(duì)內(nèi)源性LH和FSH的抑制，有利于早期募集階段卵泡的發(fā)育，保持了垂體的反應(yīng)性[9]。本研究中，拮抗劑方案Gn用量顯著高于微刺激方案，這與用藥方案差異相關(guān)。拮抗劑方案促排卵時(shí)采用“Step down”的方案，即足量Gn啟動(dòng)來(lái)更好地募集卵泡。本研究結(jié)果表明拮抗劑方案獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)顯著高于微刺激方案，臨床結(jié)局也明顯優(yōu)于微刺激方案。對(duì)于本中心高齡低預(yù)后患者，我們采用了固定拮抗劑方案，即在促排卵第5天固定添加GnRH-ant抑制早發(fā)LH峰，結(jié)果顯示扳機(jī)日LH顯著低于微刺激方案(P<0.05)。LH是腺垂體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類(lèi)促性腺激素，與FSH協(xié)同促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟及排卵，維持黃體功能[10]。早發(fā)LH峰即在促排卵中任一時(shí)間出現(xiàn)LH>10 U/L，但P均未升高(P<6.36 nmol/L)。早發(fā)LH峰會(huì)影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，造成不良的妊娠結(jié)局。在COS中隨著多卵泡發(fā)育及逐漸成熟，LH逐漸升高，但排卵前過(guò)高的LH會(huì)導(dǎo)致卵泡早排、卵母細(xì)胞成熟障礙及卵泡黃素化。本研究中固定拮抗劑方案添加GnRH-ant早于微刺激方案，更好地抑制了促排卵過(guò)程中的LH水平。Zhang等[11]將HCG日LH值進(jìn)行分組分析來(lái)探討扳機(jī)日不同LH水平患者的獲卵數(shù)差異，結(jié)果表明隨著扳機(jī)日LH升高，獲卵數(shù)逐漸降低，其中扳機(jī)日LH>5 U/L的組別可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著降低。本研究中，微刺激方案的HCG日LH值同樣大于5 U/L，獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)均顯著低于拮抗劑方案(P<0.05)。劉珊等[12]研究也表明，扳機(jī)日LH水平過(guò)高或過(guò)低均會(huì)造成不良的妊娠結(jié)局。

對(duì)于高齡低預(yù)后人群，隨著年齡增加，卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量降低，非整倍體胚胎率顯著增加[13]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家最近的一項(xiàng)共識(shí)提示我們對(duì)這部分人群應(yīng)優(yōu)選方案來(lái)提高獲卵數(shù)[14]。高云等[15]研究表明，當(dāng)獲卵數(shù)小于19枚時(shí)，每增加1個(gè)獲卵數(shù)，累積活產(chǎn)率顯著增加。本研究中拮抗劑組獲卵數(shù)顯著增加，2PN數(shù)顯著高于微刺激組，因此取得了更好的妊娠結(jié)局。2PN數(shù)反映了高齡低預(yù)后人群的受精情況，國(guó)外生殖內(nèi)分泌專(zhuān)家對(duì)波塞冬標(biāo)準(zhǔn)組4患者異常受精情況進(jìn)行了相關(guān)研究，他們通過(guò)觀察極體情況得出組4患者中大多數(shù)的單原核合子是1PN 2PB，而形成三倍體的主要原因是第二極體排出障礙[16]。郝樹(shù)芳等[17]研究表明異常受精會(huì)減少新鮮周期妊娠率，因此本研究中微刺激方案臨床妊娠率顯著低于拮抗劑方案可能與該因素有關(guān)。張少娣等[18]也在研究中表明拮抗劑方案適合應(yīng)用于低預(yù)后患者，可以顯著增加累積妊娠率。然而也有研究認(rèn)為拮抗劑方案雖然顯著增加了獲卵數(shù)，但是DOR患者應(yīng)用拮抗劑方案和微刺激方案的臨床結(jié)局相似，臨床工作中可以根據(jù)患者情況靈活選擇[19-20]。李婉晴等[21]對(duì)預(yù)期低預(yù)后患者進(jìn)行了3種不同促排卵方案的對(duì)比研究，結(jié)果表明拮抗劑、微刺激及高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案的妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是微刺激方案顯著降低了周期取消率，因此推薦應(yīng)用微刺激方案。然而，李飛等[22]研究認(rèn)為隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，妊娠結(jié)局越差，因此增加波塞冬組4患者獲卵數(shù)，搶抓生育時(shí)機(jī)十分關(guān)鍵。

綜上所述，對(duì)于高齡預(yù)期低預(yù)后患者，本研究目前數(shù)據(jù)提示拮抗劑方案可以顯著增加獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)，有更好的臨床結(jié)局，適合應(yīng)用于這部分人群。然而由于本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本數(shù)較少，未來(lái)期待多中心協(xié)助進(jìn)行前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，為高齡低預(yù)后患者尋求更佳的治療方案，盡快地實(shí)現(xiàn)她們的抱嬰愿望。