林 穎,高雅婷,倪曉莎,李帥妮,雷雪貞，樓 妍

1.杭州師范大學(xué)護理學(xué)院,浙江杭州 311121;2.杭州市第九人民醫(yī)院,浙江杭州 311225;3.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江杭州 300015

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，近年全球鼻咽癌發(fā)病和死亡總數(shù)呈上升趨勢[1]。我國鼻咽癌分別占全球鼻咽癌發(fā)病率和死亡率的38.29%和40.14%，發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，尤其廣東、廣西等地區(qū)高發(fā)[2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療是改善鼻咽癌預(yù)后的關(guān)鍵，然而鼻咽癌患者就醫(yī)延遲(patient delay)較多[3]，即患者從首次發(fā)現(xiàn)癥狀到首次于醫(yī)療機構(gòu)就診之間的時間間隔>3個月[4]。就醫(yī)延遲與病情進展、腫瘤分期和生存率相關(guān)，早期鼻咽癌5年總生存率超過90%，晚期低于50%，可增加患者住院時間、住院費用，降低患者生活質(zhì)量以及增加死亡風(fēng)險[5]。鼻咽癌患者就醫(yī)延遲受多重因素影響，本文基于健康信念模式[6]，從社會人口學(xué)因素、疾病認(rèn)知和嚴(yán)重性感知、心理因素、衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療保險因素方面進行分析，旨在為減少患者就醫(yī)延遲提供參考。

1 就醫(yī)延遲模型

Pack和Gallo于1938年提出總延遲(total delay)是從患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至開始接受治療之間的時間段，包括患者就醫(yī)延遲和醫(yī)療延遲兩個部分。1995年Andersen等[7]提出患者總延遲模型(Andersen模型)，該模型已應(yīng)用于乳腺癌、口腔癌、咽喉癌、直腸癌、卵巢癌患者就醫(yī)延遲研究[8]，包括5個階段(見圖1)：評估延遲(appraisal delay)階段，即患者從最初發(fā)現(xiàn)癥狀至判斷該癥狀是否威脅生命健康的階段；疾病延遲(illness delay)階段，即患者從確認(rèn)自己生病至決定尋求醫(yī)療幫助之間的時間間隔；行為延遲(behavioral delay)階段，即從患者決定尋求醫(yī)療幫助至預(yù)約醫(yī)生的階段；計劃延遲(scheduling delay)階段，即從患者預(yù)約醫(yī)生至第1次在醫(yī)療機構(gòu)就診的時間階段；治療延遲(treatment delay)階段，指從患者首次就診至開始接受治療的時間間隔>1個月[5]。Andersen模型的前4個階段屬于患者就醫(yī)延遲，患者延遲責(zé)任占總延遲的60%以上[5]，第5個階段屬于醫(yī)療延遲。

圖1 患者總延遲模型(Andersen模型)

2 鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1年齡

年齡對鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的影響不一。有研究[9-10]指出,65歲以上的群體就醫(yī)延遲時間更長，既受主觀因素的影響，如老年人健康意識薄弱，將部分癥狀歸因于年老機體生理功能下降，不想麻煩子女，擔(dān)心給他人添負(fù)擔(dān)，舍不得花錢；也受客觀因素影響，如老年人腫瘤癥狀不典型，部分患者獨居，距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，行動不方便，醫(yī)院預(yù)約掛號難等。但Al-Rajhi等[11]認(rèn)為，>65歲且伴有其他健康問題的老年人，因其經(jīng)常就醫(yī)，出現(xiàn)鼻咽部癥狀時能早期尋求醫(yī)療幫助，年齡<65歲且伴有聽力下降的患者反而更容易延遲就醫(yī)，可能與該研究樣本量較少有關(guān)。加拿大一項[12]關(guān)于頭頸癌就醫(yī)延遲的研究認(rèn)為，年齡并不是影響患者就醫(yī)延遲的因素。當(dāng)前文獻研究主要關(guān)注老年群體，而鼻咽癌在40歲之后隨年齡的增長呈上升趨勢[2]，中年群體承受著更多的社會和家庭責(zé)任，其就醫(yī)延遲可能更普遍，但目前尚較少報道，需拓展該群體的研究。

2.1.2文化程度和職業(yè)

有研究[9]發(fā)現(xiàn)，沒有受過教育或者受教育程度低的患者就醫(yī)延遲時間較長，可能是因為該群體對疾病的認(rèn)知有限且不能識別癥狀。但也有研究[5]發(fā)現(xiàn)受教育程度與患者延遲不相關(guān)。有研究[5]表明職業(yè)因素也影響就醫(yī)延遲的發(fā)生，農(nóng)民、工廠工人等職業(yè)群體比“白領(lǐng)”等技術(shù)人員更易發(fā)生就醫(yī)延遲，這可能與文化水平較低、居住地交通不便、忙于農(nóng)活/打工或經(jīng)濟狀況較差等綜合因素有關(guān)。但Koivunen等[10]發(fā)現(xiàn)職業(yè)狀況與延遲不相關(guān)，可能與國家(芬蘭)的醫(yī)療保健系統(tǒng)是基于公眾醫(yī)療保險計劃，為所有人提供平等的醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)有關(guān)，提示可從醫(yī)療保健系統(tǒng)角度彌補患者層面的不利因素。

2.1.3居住地和經(jīng)濟因素

鼻咽癌具有獨特的種族和地理分布特點，尤其在我國南方的廣東、廣西等省份高發(fā)，與EB病毒感染、遺傳易感、飲食習(xí)慣和環(huán)境因素等密切相關(guān)[2]。鼻咽癌患者就醫(yī)延遲時間在不同國家、不同地區(qū)之間也存在一定差異。文獻比較來看，印度尼西亞鼻咽癌患者延遲時間(5.5個月)[13]比美國(6周)[14]等國家患者就醫(yī)延遲時間更長。我國鼻咽癌患者就醫(yī)延遲時間與印度尼西亞相近，廣東地區(qū)(5.1個月)比浙江地區(qū)(3.0個月)更長[15]。這些差距可能與一個地區(qū)的健康服務(wù)水平、居民的健康素養(yǎng)等相關(guān)，但需注意的是這些數(shù)據(jù)都來自于獨立的研究，在有關(guān)延遲的概念界定、研究方法、研究年份方面都存在差異，會影響數(shù)據(jù)的正確比較，需要通過同期多中心的研究以進一步分析其差異和影響因素。目前有較多研究探討居住在城市或農(nóng)村對患者就醫(yī)行為的影響。大多數(shù)研究認(rèn)為居住在農(nóng)村影響患者及時就醫(yī)，主要由于距離優(yōu)勢醫(yī)療資源較遠(yuǎn)，交通不便等因素，且鎮(zhèn)/村等基層醫(yī)療單位醫(yī)生對鼻咽癌知識知曉較少，漏診和誤診在一定程度上導(dǎo)致就醫(yī)延遲的發(fā)生[15]。另一方面，農(nóng)村患者相對收入更低，交通費、看病住宿費、手術(shù)及治療費用可造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加劇延遲就醫(yī)[3]。Sheng等[9]研究則有不同結(jié)果，其報道居住地區(qū)與鼻咽癌患者延遲就醫(yī)不相關(guān)，可能與研究對象所處地區(qū)綜合情況有關(guān)，該研究地區(qū)位于我國東部經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)的城市，即使在農(nóng)村，其交通網(wǎng)也比較便利，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施配備相對完善。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，與居住在農(nóng)村且沒有摩托車的鼻咽癌患者相比，擁有摩托車的患者更易得到早期診斷，因為農(nóng)村和郊區(qū)的患者可以通過摩托車快速、方便地前往醫(yī)療機構(gòu)。由此可見，就醫(yī)的交通便捷性是影響及時就醫(yī)的重要因素。

2.1.4婚姻狀況和家庭支持

有研究[16]報道婚姻狀況(已婚、離婚/喪偶)、生活狀況(獨居或與家人同住)與就醫(yī)延遲不相關(guān)。但有研究[5]發(fā)現(xiàn)，相比與伴侶同住的患者，獨自居住的患者更容易延遲3個月以上就醫(yī)，可能是獨居者缺乏信息支持、家庭支持、情感支持和決策支持，而與伴侶或家人一起生活的患者能及時討論癥狀，促使患者更早地尋求治療。Fles等[13]研究也發(fā)現(xiàn)男性鼻咽癌患者在尋求醫(yī)療幫助前會詢問家庭成員和伴侶的意見，需要家庭支持費用。最近研究[17]指出,向鼻咽癌患者提供情感、信息、精神等支持及經(jīng)常溝通，有助于增強患者的信心和提高其治療的熱情。由此可見，家庭支持在患者癥狀解釋和疾病延遲階段起到重要作用，家庭成員關(guān)注患者癥狀可促進其及時就醫(yī)。

2.2 疾病認(rèn)知和嚴(yán)重性感知

2.2.1疾病癥狀認(rèn)知

研究[18]表明，腫瘤癥狀知識是患者延遲就醫(yī)的重要預(yù)測因素。鼻咽癌早期癥狀的認(rèn)知與早期診斷相關(guān)[5]，但鼻咽部的位置較隱蔽，當(dāng)腫瘤侵襲鼻、眼、耳、口腔等部位時往往呈現(xiàn)不同的癥狀，首發(fā)癥狀有頸部腫塊、鼻部癥狀和耳科癥狀等，癥狀缺乏特異性和呈現(xiàn)的差異性增加了患者早期識別疾病的難度，當(dāng)鼻咽癌癥狀出現(xiàn)時，患者很難與疾病聯(lián)系起來[13,15]，患者常因認(rèn)知不足導(dǎo)致錯誤歸因，延誤治療。Fles等[13]通過對12例鼻咽癌患者訪談發(fā)現(xiàn)10例患者沒有聽說過鼻咽癌，也不認(rèn)識鼻咽癌的最初癥狀。部分鼻咽癌患者將癥狀認(rèn)為是衰老的表現(xiàn)，也沒有及時就醫(yī)[3]。因此，今后需加強鼻咽癌相關(guān)基礎(chǔ)知識及癥狀教育，提高患者癥狀識別能力，減少就醫(yī)延遲。

2.2.2疾病嚴(yán)重性感知

嚴(yán)重性感知是指個體對潛在危害的主觀認(rèn)知。研究[19]發(fā)現(xiàn)腫瘤患者認(rèn)為病情不嚴(yán)重是延遲就醫(yī)的主要原因。鼻咽癌患者認(rèn)為疼痛等癥狀不影響身體功能和日?；顒?，沒有引起足夠重視[13]；也沒有意識到延遲就醫(yī)會使病情惡化，甚至有些鼻咽癌患者在出現(xiàn)可疑癥狀時常選擇自我治療或替代治療[13,20]。例如，有鼻咽癌患者通過改變生活方式(如戒煙)、不使用味精等增味劑、盡量少吃咸魚來治療疾病，當(dāng)治療無效或癥狀逐漸加重時患者才尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。相反，過度夸大疾病的嚴(yán)重性也會阻礙患者及時就醫(yī)。一旦確診為癌癥等同于“死刑判決”，治療無法改變死亡結(jié)果等消極健康觀念會影響患者早期檢查行為[21]。目前鼻咽癌患者嚴(yán)重性感知因素對就醫(yī)延遲的影響在我國少見報道，需探究在中國文化背景下居民對鼻咽癌的嚴(yán)重性感知，影響因素及其對就醫(yī)延遲的影響，基于此提出針對性的健康教育方案。

2.3 心理因素

2.3.1恐懼

恐懼情緒影響患者的就醫(yī)決策。研究[13]發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者對治療的不良反應(yīng)、就醫(yī)費用以及周圍親友化療或放療的經(jīng)歷感到害怕，因此不愿診治。同時惡性腫瘤威脅生命安全的本質(zhì)沒有改變，常與痛苦和死亡相關(guān)聯(lián)，使患者產(chǎn)生恐懼心理[21]，影響其積極治療。外地戶籍、有異地就醫(yī)經(jīng)歷、低收入的患者更容易產(chǎn)生恐懼、煩躁的情緒，影響其治療的信心或決心[22]，可能與異地就醫(yī)報銷不便捷或沒有醫(yī)保而擔(dān)心支付不起醫(yī)療費用有關(guān)。由此可見，在醫(yī)療服務(wù)中需關(guān)注弱勢群體的心理狀態(tài)，舒緩患者的恐懼和絕望等心理問題，對患者選擇積極就醫(yī)行為十分必要。

2.3.2焦慮

焦慮是就醫(yī)延遲的危險因素，患者的焦慮水平越高，越容易發(fā)生就醫(yī)延遲[23]。研究[16]發(fā)現(xiàn)有的鼻咽癌患者平時不常去看病，對就醫(yī)感到焦慮，可能是因為不熟悉就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程。也有患者因經(jīng)歷過親友患癌，對自身癥狀過于擔(dān)心和焦慮，而不愿意就醫(yī)[23]，可能是不敢面對疾病及進行檢查和確診，而選擇消極回避的行為,亦或是憂心疾病治療的巨額費用和預(yù)后等。由此可見，個人需從主觀上減輕焦慮，醫(yī)療方面可通過減少就醫(yī)障礙等方式幫助患者減輕焦慮。

2.3.3應(yīng)對方式

面對可能的腫瘤診斷，樂觀、健康韌性和整體防御功能強的患者就醫(yī)延遲較少，而消極、缺乏健康韌性、悲觀、趨向回避的患者就醫(yī)延遲較多[24]。部分國外鼻咽癌患者將自身患病能否治愈寄希望于信仰，對治療持消極的態(tài)度[13]，認(rèn)為一旦患癌就等于死亡判決書，治療只是徒費大量的人力、物力和財力，因此產(chǎn)生消極的就醫(yī)行為[21]。此外，病恥感也會阻礙鼻咽癌患者積極尋求診斷和治療[25]。因此，需鼓勵和支持患者及其家屬談?wù)撍麄冋诮?jīng)歷的事情，采取認(rèn)知干預(yù)、正念療法等護理措施幫助患者樹立正確的疾病觀，積極應(yīng)對疾病。

2.4 衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療保險

2.4.1衛(wèi)生服務(wù)可及性

衛(wèi)生服務(wù)可及性是居民實現(xiàn)最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的難易程度，可從地理位置可及性、醫(yī)療費用支付可及性、收入可保障性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可接受性四個維度進行分析[26]。從“供給”視角看，在發(fā)展中國家，醫(yī)療資源多集中在大城市大醫(yī)院，而農(nóng)村醫(yī)療資源相對薄弱，距離醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)遠(yuǎn)、農(nóng)民收入較低、患者以往就醫(yī)體驗較差等因素導(dǎo)致農(nóng)村患者的衛(wèi)生服務(wù)可及性降低，影響患者及時就醫(yī)[22]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生對鼻咽癌疾病和相關(guān)癥狀的認(rèn)識仍存在很大的提升空間，誤診和轉(zhuǎn)診時間延長[13,15]，等待時間長[3]也是影響鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的影響因素。因此，需要政府層面進行規(guī)劃，組織醫(yī)院醫(yī)生進行下鄉(xiāng)活動，同時鼓勵基層醫(yī)院醫(yī)護人員積極參加培訓(xùn)等。

2.4.2醫(yī)療保險

醫(yī)療保險對居民患病時選擇就診起到了正向的作用，但同時醫(yī)療保險制度重住院輕門診的給付結(jié)構(gòu)對就醫(yī)行為產(chǎn)生了不利影響[27]。Fles等[13]發(fā)現(xiàn)雖然許多鼻咽癌患者提到了與醫(yī)療保健系統(tǒng)的積極經(jīng)驗，但所有患者也都分享了消極經(jīng)驗，因為盡管保險承擔(dān)了大部分費用，患者仍需承擔(dān)前往醫(yī)院的交通費用，而且患者只有在必須就醫(yī)時才開始申請保險，申請保險耗時，從而產(chǎn)生就醫(yī)障礙。此外，保險類型與延遲的相關(guān)性存在差異。有研究[28]指出美國保險類型(醫(yī)療補助或無保險)與延遲具有相關(guān)性，但在歐洲保險與延遲不相關(guān)，因為歐洲的醫(yī)療保健系統(tǒng)中大多數(shù)/所有人都有保險。目前，該類研究在我國少見報道，未來應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療保健系統(tǒng)進行研究。

3 鼻咽癌患者就醫(yī)延遲對工作的啟示

3.1 針對我國鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的影響因素進行研究

國內(nèi)鼻咽癌患者就醫(yī)延遲時間比國外要長，需探討其影響因素。有關(guān)心理、認(rèn)知、醫(yī)療保險等因素的影響在我國鼻咽癌患者群體中探究較少，可重點研究探討?；颊呔歪t(yī)延遲不同階段的影響因素可能具有差異性，因此可分別探討評估延遲階段、疾病延遲階段、行為延遲階段、計劃延遲階段的影響因素，為制定不同階段的干預(yù)策略提供依據(jù)。

3.2 鼻咽癌患者就醫(yī)延遲多層次干預(yù)策略

目前國內(nèi)外有關(guān)鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的干預(yù)性研究尚較少，在綜合考慮影響因素的基礎(chǔ)上，需從患者認(rèn)知、社會支持、醫(yī)療服務(wù)體系等多層次探究干預(yù)方案。

3.2.1提高患者鼻咽癌疾病感知

患者的疾病癥狀認(rèn)知、嚴(yán)重性感知和消極信念可影響患者癥狀解釋、確認(rèn)患病、決定求醫(yī)、預(yù)約醫(yī)生的各個環(huán)節(jié)，是鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的重要影響因素，需要重點干預(yù)。為減少就醫(yī)延遲，健康教育“關(guān)口”需前移，明確延遲高風(fēng)險人群，如教育程度偏低、疾病感知較低、就醫(yī)不便捷等人群，對該人群重點開展鼻咽癌相關(guān)疾病科普知識講座，利用媒體、社交網(wǎng)絡(luò)等方式宣傳。教育內(nèi)容包括鼻咽癌早期癥狀的識別、鼻咽癌相關(guān)知識、就醫(yī)資源、醫(yī)療保險政策等。針對公眾的健康教育，需發(fā)揮移動健康便捷、受眾面廣的優(yōu)勢，采取簡單易懂、圖文并茂的形式，增加民眾對鼻咽癌的認(rèn)知。

3.2.2強化社會支持功能

獨居、缺少社會聯(lián)系是多種腫瘤發(fā)病的危險因素[29]，也是就醫(yī)延遲的風(fēng)險因素。良好的家庭和社會支持可減少患者就醫(yī)過程中的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，有助于及時就醫(yī)。從家庭層面，可探討如何提高家庭關(guān)懷度，促進家庭成員之間健康的溝通與互動，促進健康行為；從社會支持角度，需探討社區(qū)層面加強與該群體的溝通與聯(lián)結(jié)，從社會層面提升公眾健康素養(yǎng)和減少對腫瘤的病恥感。

3.2.3優(yōu)化和完善醫(yī)療服務(wù)保障

醫(yī)療系統(tǒng)可從加強醫(yī)療服務(wù)的可及性、友好性、保障性、連續(xù)性角度來減少患者的顧慮，促進及時就醫(yī)。首先，基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開展高效、便捷的線上健康問診服務(wù)，同時組織專家進基層等，實現(xiàn)“線上線下”聯(lián)動模式，做到篩查與健康宣教同步，讓居民能更便捷地獲得醫(yī)療服務(wù)，即通過醫(yī)療可及減少患者就醫(yī)的行為延遲和計劃延遲。其次，需加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，通過醫(yī)療服務(wù)的友好性減少患者負(fù)面情緒，減少患者就醫(yī)延遲。再次，加強腫瘤治療相關(guān)報銷政策、報銷比例、報銷方式等信息公開，促進居民醫(yī)療資源合理利用，提高實際報銷比例，減少患者行為和計劃延遲。最后，基層醫(yī)療服務(wù)人員可利用在線教育平臺加強有關(guān)鼻咽癌的癥狀、危險因素等的培訓(xùn)，或通過培訓(xùn)師的培訓(xùn)，先集中培訓(xùn)小部分全科醫(yī)護人員為培訓(xùn)師，再通過該培訓(xùn)師群體培訓(xùn)其他基層醫(yī)療服務(wù)人員，包括護士等專業(yè)人員[30]；探討早期開展遠(yuǎn)程影像、病理遠(yuǎn)程會診等制度[31]，并積極發(fā)揮上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的“醫(yī)聯(lián)體”作用，強化雙向轉(zhuǎn)診制度，從醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性角度減少鼻咽癌的治療延遲。

4 結(jié)語

我國鼻咽癌患病率、病死率較高，延遲就醫(yī)影響患者預(yù)后。鼻咽癌患者就醫(yī)延遲受年齡、文化程度和職業(yè)、居住地和經(jīng)濟因素、婚姻狀況和家庭支持等社會人口學(xué)因素影響，也受疾病認(rèn)知和嚴(yán)重性感知、心理因素、衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療保險影響。目前國內(nèi)外有關(guān)鼻咽癌患者就醫(yī)延遲的干預(yù)性研究尚較少，可綜合各影響因素，提高患者的疾病感知、強化其社會支持功能，優(yōu)化并完善醫(yī)療服務(wù)保障，減少鼻咽癌患者就醫(yī)延遲，促進早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療。