沈 丹，申屠敏姣，倪麗萍，夏 燕

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

胸主動脈夾層是臨床最復(fù)雜、最兇險的血管疾病之一。我國急性主動脈夾層的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其未經(jīng)治療24 h死亡率為33%，48 h死亡率高達50%[1-2]。Stanford B型主動脈夾層是指起源于降主動脈未累及升主動脈的主動脈夾層。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐漸成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法之一。該手術(shù)采用介入的方式，將覆膜支架直接覆蓋于主動脈夾層的原發(fā)破口，擴大主動脈真腔，提高主動脈遠端臟器、肢體血供，促進假腔血栓化和主動脈重塑[3-4]。截癱是TEVAR術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～10%[5]。由于TEVAR術(shù)后截癱發(fā)生的危險因素復(fù)雜，時間無法確定，因此目前臨床上還沒有能夠準(zhǔn)確預(yù)測發(fā)生截癱風(fēng)險的有效方法。所以如何及早發(fā)現(xiàn)和識別截癱的早期癥狀，并通過多學(xué)科聯(lián)合治療和護理對策，使患者盡早康復(fù)，成為TEVAR術(shù)后截癱患者護理的重點。浙江省人民醫(yī)院2018年1月至2021年12月共收治372例Stanford B型胸主動脈夾層患者并施行TEVAR手術(shù)，術(shù)后并發(fā)截癱4例，現(xiàn)將護理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者男3例、女1例，平均年齡(65±15)歲。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)截癱癥狀，通過多學(xué)科聯(lián)合治療和有效的護理對策，3例取得較好效果，順利出院，1例因術(shù)后并發(fā)全身多臟器功能衰竭，自動出院。4例截癱患者臨床資料見表1。

2 截癱的主要原因

2.1 脊髓缺血(spinal cord ischemia，SCI)

TEVAR術(shù)后發(fā)生截癱的主要原因是SCI，一旦在血管腔內(nèi)介入治療的過程中，移植物突然阻斷了大量肋間動脈，特別是大動脈，是直接導(dǎo)致胸腰段SCI的最主要因素[6]。另外血管腔內(nèi)操作容易造成粥樣斑塊、血栓脫落,栓塞脊髓供血動脈。本組4例患者均于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生不同程度的SCI而出現(xiàn)截癱癥狀。

2.2 圍手術(shù)期低血壓

圍術(shù)期嚴(yán)重低血壓或腦脊液壓力持續(xù)增高、血壓持續(xù)降低等因素均可能影響脊髓灌注造成SCI。研究[7]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期血壓過低(平均動脈壓在55 mmHg)是導(dǎo)致主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后截癱的獨立危險因素，需特別注意麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)的血壓下降，避免血管迷走反射。本組病例2和病例3術(shù)后即刻血壓均偏低。

2.3 其他

覆膜支架長度及覆蓋范圍、患者年齡、手術(shù)時間、嚴(yán)重腎功能不全、重度胸主動脈粥樣硬化、曾行過腹主動脈修復(fù)術(shù)、頸椎或各椎體狹窄等[8]，均是導(dǎo)致TEVAR術(shù)后并發(fā)截癱的危險因素。

3 護理對策

3.1 及時早期識別截癱癥狀

截癱的進程及預(yù)后取決于SCI的時間和嚴(yán)重程度，以及缺血再灌注損傷的程度[9]。Kamada等[10]指出，早期發(fā)現(xiàn)SCI的患者永久性截癱發(fā)生率為0%，晚期發(fā)現(xiàn)SCI的患者永久性截癱發(fā)生率為21.7%。勤觀察、勤評估、勤記錄及床邊交接班的落實有助于及早發(fā)現(xiàn)病情變化。通過在護理電子病歷系統(tǒng)的主動脈夾層患者?？谱o理評估模塊中增加神經(jīng)系統(tǒng)評估模塊，運用信息化功能設(shè)置風(fēng)險閾值和評估頻率的提醒，對TEVAR術(shù)后返回病房的患者，即刻進行疼痛刺激、Babinski征檢查等神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，并每2 h一次連續(xù)評估。重點評估患者意識、感覺、四肢肌力、肢體有無活動障礙等，班班床頭交班和記錄；落實加速康復(fù)理念，TEVAR術(shù)后患者清醒即指導(dǎo)其床上適量活動(如翻身、踝泵運動)，通過肢體的活動提高對四肢感覺、活動功能的評估和觀察，評估活動時以大關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié))的活動為準(zhǔn)；重視患者主訴，觀察患者首次排尿排便情況，對于有腦梗死病史和采用全麻手術(shù)的患者，要提高警覺，注意癥狀的評估和鑒別?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即匯報醫(yī)生，予神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等急會診。本組4例患者出現(xiàn)癥狀均在術(shù)后48 h內(nèi)，首發(fā)癥狀均以肢體感覺減退、肌力下降為主要表現(xiàn)。病例1同時伴有腦梗死病史，早期表現(xiàn)極易干擾對截癱的判斷,外傷對肌力的評估也造成一定的難度。病例2截癱發(fā)生于術(shù)后8 h，正好是前后夜交接班時，患者處于睡眠中，且該患者麻醉方式為全身麻醉，初期判斷以為患者是麻醉未完全復(fù)蘇，但通過當(dāng)班護士及時評估發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生并配合救治，使患者得到了及時的處理。

表1 4例截癱患者的臨床資料

3.2 穩(wěn)定血流動力學(xué)并提高脊髓灌注壓

術(shù)前控制血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)是防止夾層破裂、降低術(shù)后截癱等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)后維持至少80 mmHg的平均動脈壓可以增加更高的脊髓血流量[11]。患者入院后囑其絕對臥床，給予吸氧，降低心肌耗氧量，緩解心臟負擔(dān)；遵醫(yī)囑給予靜脈序貫口服降壓藥，指南推薦此類患者的目標(biāo)血壓最好控制在100～120/60～70 mmHg，心率在60～80次/min[12]，避免波動幅度過大或驟降。約38%的主動脈夾層患者雙上肢的血壓、脈搏不一致[13]，在護理過程中監(jiān)測患者雙上肢血壓、脈搏，當(dāng)雙上肢的實際血壓測量值之間存在著顯著的差異時,以實際血壓較高側(cè)肢體血壓值為其真實血壓。TEVAR術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測血壓，患者絕對臥床24 h，穿刺側(cè)肢體制動6～8 h，傷口加壓包扎，降低出血風(fēng)險；術(shù)后給予充分的容量，必要時使用縮血管升壓藥物；如果出現(xiàn)有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，根據(jù)指南建議繼續(xù)提高平均動脈壓至>90 mmHg作為治療目標(biāo)[14]。本組4例患者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，通過補液、使用升壓藥物快速提高血壓并維持平均動脈壓在90 mmHg，均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

3.3 腦脊液引流護理

腦脊液引流是對于SCI有效的保護和治療方法之一，也是TEVAR術(shù)后截癱治療中最為簡單易行的方法[15]。本組病例2患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后遵醫(yī)囑予床邊腰大池置管，行腦脊液引流。護理措施主要包括安全固定、合適體位、引流液觀察、預(yù)防并發(fā)癥。安全固定：腦脊液引流袋的接口處于距離患者外耳道平面約10～20 cm位置固定,做好標(biāo)識，床尾懸掛科室自行設(shè)計的導(dǎo)管交接單，做好班班交接。合適體位：患者取去枕平臥位，如因嚴(yán)重的咳嗽而需臨時變換體位時,先夾閉引流管,待患者取平臥位后再繼續(xù)開放引流。引流液觀察：引流液速度保持在10 mL/h，若引流液變渾濁或24 h引流量>300 mL立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。預(yù)防并發(fā)癥：每日監(jiān)測腦脊液壓力，維持在10～15 mmHg；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素；嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦疝等并發(fā)癥的表現(xiàn)。病例2患者下肢感覺逐漸恢復(fù)，于置管后第9天拔除腦脊液引流管，期間無頭暈、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥。

3.4 加速康復(fù)鍛煉

由專業(yè)的康復(fù)功能鍛練師進行康復(fù)測評，制定科學(xué)、詳細、個體化的階段式康復(fù)護理計劃。主要包括良肢位訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動運動、肌力訓(xùn)練、針灸、高壓氧治療等。肌力為0級者進行被動伸展活動并輔以按摩揉搓關(guān)節(jié)防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連與僵硬，2次/d，每次30 min；肌力1～4級的患者在繼續(xù)被動活動和按摩的同時，加強主動鍛煉，并以自主活動為主，包括上肢各關(guān)節(jié)的抬舉、伸展、收展、抓握等活動，下肢各關(guān)節(jié)各方向的運動和下肢的抬舉，以及從臥位向坐位的鍛煉，2次/d，每組動作10 min；肌力4級以上進行墊上運動(墊上翻身、移行訓(xùn)練等)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(床椅轉(zhuǎn)移、輪椅轉(zhuǎn)移等)、步行能力練習(xí)及基本生活和自理能力練習(xí)等,2次/d，每次30 min。嚴(yán)格遵守控制血壓、心率平穩(wěn)原則，若血壓升高，暫停訓(xùn)練并結(jié)合臨床用藥。本組4例患者均早期由康復(fù)治療師介入，病例3和病例4出院時下肢肌力均恢復(fù)正常，病例2出院時雙下肢肌力從0級恢復(fù)至Ⅳ級，病例1因病情變化自動出院，四肢肌力未恢復(fù)。

3.5 預(yù)防深靜脈血栓形成

截癱患者由于下肢肌泵功能明顯下降，血流緩慢，血液瘀滯而呈靜脈高凝狀態(tài)，易引起下肢深靜脈血栓形成，甚至引發(fā)肺栓塞。每日測量、比對患者雙下肢腿圍，使用Caprini VTE(venous thrombosis,VTE)風(fēng)險評估表對患者進行風(fēng)險評估，如有異常及時行下肢血管彩超及D-二聚體的輔助檢查，以便盡早診斷、治療。在護理電子病歷書寫模塊中設(shè)置靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險預(yù)警值(外科Caprini VTE評分≥5分)，來達到早期預(yù)警的目的。本組4例患者Caprini VTE評分均>5分，屬于靜脈血栓栓塞高?；颊?，遵醫(yī)囑給予機械物理預(yù)防聯(lián)合低分子肝素等抗凝治療，使用抗凝藥物期間觀察有無傷口、皮膚黏膜等出血傾向。4例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.6 預(yù)防感染

肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染易發(fā)生在TEVAR術(shù)后截癱患者中。指導(dǎo)患者有效咳嗽及腹式呼吸，抗感染、化痰治療改善肺功能。TEVAR術(shù)后遵醫(yī)囑補液水化，囑患者多飲水，每日2 000～2 500 mL，促使腎臟造影劑排泄，減輕腎臟負荷；出現(xiàn)急性尿失禁者，行留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進行導(dǎo)尿管夾放訓(xùn)練，做好會陰護理，避免發(fā)生逆行感染?；颊咧饾u恢復(fù)排尿意識時，盡早拔除導(dǎo)尿管，主張以間歇性導(dǎo)尿的方法來促進膀胱功能的恢復(fù)。本組病例1因合并腦梗死、心功能不全等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)ICU治療，最終自動出院；其余3例患者出院時均未發(fā)生肺部感染，病例2恢復(fù)排便自控。

4 小結(jié)

TEVAR是我國目前用于治療Stanford B型胸主動脈夾層的一種首選方式，TEVAR術(shù)后截癱會給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。及早發(fā)現(xiàn)、識別和處理SCI，縮短SCI時間，是該疾病術(shù)后護理的重點。運用信息系統(tǒng)在?？萍膊≡u估中加入神經(jīng)系統(tǒng)評估、設(shè)置風(fēng)險閾值和評估頻率的提醒，一旦發(fā)現(xiàn)有肢體肌力減退、感覺異常等截癱早期臨床表現(xiàn)，醫(yī)護聯(lián)合多學(xué)科會診盡快介入干預(yù)，盡早改善脊髓血供，做好長期臥床引起的下肢深靜脈血栓、肺部感染及皮膚壓力性損傷等并發(fā)癥的預(yù)防。早期的心理護理干預(yù)有助于患者度過心理危機期，提高患者治療的心理依從性,有助于患者早日康復(fù)。