孫新星，程鄭鈞，施丹華，馬貽芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

膀胱癌是位列歐美男性惡性腫瘤疾病譜發(fā)病率第四、死亡率第八的惡性腫瘤，中國膀胱癌發(fā)病例數(shù)位居全球第二[1-2]。目前，根治性全膀胱切除術(shù)是T2-T4a、N0-Nx、M0患者的首選治療方案，其中原位新膀胱尿流改道術(shù)因恢復(fù)人體功能性尿道解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，越來越多的被臨床醫(yī)生及患者所選擇[3-5]。全機(jī)器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術(shù)較以往的開放或腹腔鏡方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[6-7]。但同時由于其步驟復(fù)雜、手術(shù)時間長、涉及的器官多、手術(shù)細(xì)節(jié)要求高，是手術(shù)室護(hù)理配合工作中的重點(diǎn)以及難點(diǎn)[8-9]。目前全機(jī)器人平臺下該術(shù)式僅在少數(shù)的泌尿外科中心開展，手術(shù)操作及圍手術(shù)期護(hù)理管理處于經(jīng)驗(yàn)積累階段，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。本研究旨在探索將全機(jī)器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術(shù)中繁多的手術(shù)護(hù)理配合任務(wù)進(jìn)行“區(qū)塊化”分類管理，以期達(dá)到醫(yī)護(hù)配合流程的優(yōu)化與精細(xì)化。

1 臨床資料

2015年6月至2020年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院采用全機(jī)器人平臺下完成根治性原位新膀胱尿流改道術(shù)29例，其中男21例、女8例，年齡36～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肌層浸潤性尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌、膀胱腺癌或膀胱鱗癌，得到膀胱鏡下活檢或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)所獲得的病理組織證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤膀胱器官外侵犯、腫瘤累及膀胱頸口或尿道，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并腎盂或輸尿管尿路上皮腫瘤。所有患者術(shù)中均完成標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括雙側(cè)閉孔、髂外、髂內(nèi)、髂總、骶前及腹主動脈分叉區(qū)域性淋巴結(jié)。男性切除范圍包括膀胱及周圍脂肪、前列腺及雙側(cè)精囊；女性切除膀胱及周圍脂肪。尿流改道環(huán)節(jié)采用全機(jī)器人平臺下操作，通過自制腹腔內(nèi)標(biāo)尺從回盲瓣以上10 cm處量取50 cm回腸進(jìn)行裁剪，利用直線切割吻合器恢復(fù)腸道消化系統(tǒng)連續(xù)性。將裁剪出的50 cm回腸在系膜對側(cè)緣沿腸道長軸縱行剪開，對合折疊后縫合成“球型新膀胱”。將雙側(cè)輸尿管、尿道分別與“新膀胱”吻合，雙側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管外支架管(單J管)并引至體外妥善固定。29例患者均成功完成手術(shù)，無轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間(468±77.7)min，術(shù)中失血量(148±62)mL，術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時間(4.2±1.3)d。術(shù)后并發(fā)癥包括11例淋巴囊腫，3例不全性腸梗阻需要腸梗阻導(dǎo)管介入治療，2例輸尿管腸道吻合口狹窄，3例切口旁疝。平均住院時間(15±7.6)d，均康復(fù)出院。

2 術(shù)中護(hù)理配合的“區(qū)塊化”管理

2.1 劃分術(shù)中“區(qū)塊化”護(hù)理配合區(qū)塊

根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道術(shù)手術(shù)步驟繁瑣，涉及廣泛手術(shù)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃、器官的根治性切除、腸道代膀胱的重建及原位多組織器官的吻合。手術(shù)耗時長達(dá)5～6 h，手術(shù)范圍涉及全盆腔及腹腔內(nèi)多個器官臟器，其中包括膀胱、前列腺及精囊(男性)、雙側(cè)輸尿管、尿道、回腸、盆腔及下腹部淋巴結(jié)。由于以上特點(diǎn)，術(shù)中護(hù)理配合任務(wù)繁重，多環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控困難。本研究將該手術(shù)根據(jù)不同手術(shù)步驟的護(hù)理配合要點(diǎn)進(jìn)行“區(qū)塊化”劃分，見圖1。

圖1 根治性全膀胱切除原位新膀胱尿流改道術(shù)中護(hù)理配合“區(qū)塊化”劃分示意圖

2.2 術(shù)中“區(qū)塊化”護(hù)理配合

2.2.1患者安全性保障區(qū)塊

患者的安全保障環(huán)節(jié)包括術(shù)中體位固定的安全、壓力性損傷防護(hù)的安全、深靜脈血栓防護(hù)的安全及患者核心區(qū)域體溫維持的安全。體位保護(hù)：本研究所采取的手術(shù)方式要求患者維持深度Trendelenburg體位，相比常規(guī)的頭低腳高體位要求更大的傾斜角度達(dá)15～30°，使用約束器具做好患者的約束和固定，以及保持各路管道的通暢，尤其注意呼吸機(jī)管路的固定；為避免眼壓過高，在不影響手術(shù)操作的情況下可適當(dāng)抬高床頭。壓力性損傷防護(hù)：長達(dá)5～6 h的手術(shù)時長更容易造成患者的壓力性損傷，術(shù)前在患者骶尾部貼上泡沫敷貼，預(yù)防壓力性損傷。深靜脈血栓防護(hù)：長時間的手術(shù)及腫瘤所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)增加了患者罹患深靜脈血栓的風(fēng)險，術(shù)中加強(qiáng)預(yù)防深靜脈血栓的形成。體溫監(jiān)測：術(shù)中大量的麻醉用藥及補(bǔ)液是誘發(fā)低體溫的高危因素，術(shù)中給予加溫液體及暖風(fēng)機(jī)保溫，但需要避免暖風(fēng)機(jī)出風(fēng)口直對患者皮膚引起醫(yī)源性燙傷。以上安全保障的措施均在手術(shù)開始前由護(hù)理團(tuán)隊(duì)逐一落實(shí)各項(xiàng)措施并實(shí)施持續(xù)監(jiān)測管理。

2.2.2盆腹腔淋巴結(jié)清掃區(qū)塊

2.2.2.1 吲哚菁綠安全使用

臨床中通常采用吲哚菁綠淋巴示蹤技術(shù)以提高淋巴結(jié)清除率并減少術(shù)后淋巴囊腫相關(guān)并發(fā)癥。吲哚菁綠的配置濃度過高會導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域染色劑污染，濃度過低會導(dǎo)致淋巴結(jié)顯示不佳。因此，藥物的配置及術(shù)中膀胱內(nèi)注射的配合尤為重要。其次，吲哚菁綠可能引起休克、變態(tài)反應(yīng)樣癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)，不完全溶解時可能發(fā)生惡心、發(fā)熱等其他不良反應(yīng)。因此護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按照0.5 mg/kg配置，并進(jìn)行密切觀察，保障藥物使用安全。

2.2.2.2 淋巴結(jié)標(biāo)本標(biāo)識

多組淋巴結(jié)清掃后并非能第一時間取出體外送病理檢驗(yàn)。本研究通過對腔內(nèi)淋巴結(jié)樣本進(jìn)行不同規(guī)格及數(shù)量鈦夾標(biāo)記，并由巡回護(hù)士登記執(zhí)行，以確保淋巴結(jié)樣本最終取出體外后保證病理檢測的準(zhǔn)確性。

2.2.3根治性膀胱切除區(qū)塊

主要包括能量器械安全使用及泌尿系統(tǒng)密閉性保障。膀胱切除環(huán)節(jié)中，需要搭配使用機(jī)器人平臺單極電刀、雙極電凝、超聲刀、LigaSure、Enseal等多種能量器械。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作中心應(yīng)聚焦于能量器械使用的安全保障，其中包括能量傳導(dǎo)通路的安全檢查、能量器械相關(guān)能量參數(shù)及工作模式的正確調(diào)試、多種能量器械的準(zhǔn)確選擇與使用。膀胱癌極容易在術(shù)中隨尿液播散種植。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過導(dǎo)尿管氣囊體外牽拉、體內(nèi)Hem-o-lok保持張力固定封閉膀胱頸口,以確保在膀胱切除過程中泌尿系統(tǒng)的密閉性。

2.2.4腸道取材與連續(xù)性恢復(fù)區(qū)塊

2.2.4.1 腸道取材長度標(biāo)識

本環(huán)節(jié)中全腔內(nèi)腸道的生理性盤曲狀態(tài)加大了取材腸道測量的難度，可裁剪10 cm規(guī)格橡膠皮條作為柔性“量尺”協(xié)助全腹腔內(nèi)腸道的測量，并通過腸道漿膜層縫線進(jìn)行不同長度的標(biāo)記。對于截取腸道的輸出袢與輸入袢生理性蠕動方向的辨識關(guān)系到術(shù)后腸代膀胱蠕動性排尿的正確方向性。采用不同顏色及粗細(xì)的可吸收線標(biāo)記輸出袢與輸入袢，以協(xié)助術(shù)者進(jìn)行腸道蠕動方向標(biāo)記。

2.2.4.2 直線切割吻合器不同釘倉管理

腸道的離斷與連續(xù)性恢復(fù)依賴于直線切割吻合器，護(hù)理團(tuán)隊(duì)熟悉不同規(guī)格釘倉的針腳寬度與切割厚度。根據(jù)對腸道截取或重建的不同要求，正確選擇釘倉規(guī)格，并保障直線切割吻合器的正常使用。

2.2.5“新膀胱”球型重建及輸尿管尿道原位吻合區(qū)塊

2.2.5.1 留置輸尿管支架護(hù)理配合

術(shù)后對于雙側(cè)輸尿管外支架管(單J管)分別進(jìn)行監(jiān)測與護(hù)理對于判斷雙側(cè)輸尿管與“新膀胱”吻合口愈合情況至關(guān)重要。本研究中護(hù)理團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備紅色、藍(lán)色兩種顏色的的輸尿管外支架管，紅色(red，R)代表右側(cè)，藍(lán)色(blue，B)代表左側(cè)。熟練掌握輸尿管外支架管留置過程中安全導(dǎo)絲的護(hù)理配合，以確保留置位置良好，引流通暢。

2.2.5.2 縫線及縫針管理

本環(huán)節(jié)中為了摒棄傳統(tǒng)術(shù)式使用直線切割吻合器重建U型“新膀胱”導(dǎo)致吻合釘?shù)那粌?nèi)殘留暴露誘發(fā)術(shù)后結(jié)石，以及U型結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的“新膀胱”內(nèi)壓力偏高引發(fā)壓力性尿失禁的并發(fā)癥，手術(shù)者充分利用機(jī)器人縫合靈活的特點(diǎn)采取3-0/4-0小針可吸收線純手工縫合再造球型“新膀胱”，平均使用縫線20～30針。針對小針、細(xì)線、縫合用針多的特點(diǎn)，術(shù)中護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格把控縫針管理，做到“一針一線一標(biāo)識，一出一進(jìn)一記錄”。

2.2.6術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接及團(tuán)隊(duì)交流區(qū)塊

安全轉(zhuǎn)運(yùn)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合麻醉師及主管醫(yī)生關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征監(jiān)護(hù)，保障轉(zhuǎn)運(yùn)病床及轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救安全藥箱的完備。高危管道標(biāo)識與交接：由于術(shù)后患者體腔引流管通常5～6組之多，護(hù)理人員正確標(biāo)識高危管道，并對所有管道進(jìn)行妥善體外固定及與麻醉恢復(fù)室進(jìn)行安全交接。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：手術(shù)團(tuán)隊(duì)及麻醉團(tuán)隊(duì)組成討論小組，及時復(fù)盤整個手術(shù)過程中的要點(diǎn)、難點(diǎn)及重點(diǎn)，總結(jié)醫(yī)、護(hù)、麻配合關(guān)鍵環(huán)節(jié)，討論分析護(hù)理質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)方案與措施。

3 體會

原位回腸新膀胱術(shù)是膀胱癌根治術(shù)后重要的尿流改道方法之一。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后基本符合正常的排尿行為，不需要造口袋，生活質(zhì)量高；其缺點(diǎn)是手術(shù)時間長、難度大、過程復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多。伴隨著手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展和機(jī)器人技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術(shù)得到了一定的發(fā)展，但仍局限于少數(shù)手術(shù)機(jī)器人經(jīng)驗(yàn)豐富的中心。全機(jī)器人平臺下根治性原位新膀胱尿流改道術(shù)中手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)時間長、涉及的術(shù)區(qū)范圍廣均是導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量控制困難的客觀原因。本研究在既往國內(nèi)護(hù)理管理模式的建立及臨床成功應(yīng)用的基礎(chǔ)上，旨在通過手術(shù)流程中護(hù)理工作內(nèi)容的同質(zhì)化與不同環(huán)節(jié)的異質(zhì)性進(jìn)行“區(qū)塊化”劃分，使每一個區(qū)塊的護(hù)理內(nèi)容簡化，護(hù)理要點(diǎn)及重點(diǎn)突出，以期達(dá)到護(hù)理配合的“區(qū)塊化”質(zhì)量監(jiān)控與管理。在術(shù)后，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，在回顧術(shù)中護(hù)理配合的過程中，積極提出整改措施，優(yōu)化護(hù)理配合。