施春梅， 黃程成， 羅菊芬， 歐曉麗， 梁 群

窩溝齲是牙合面齲的初發(fā)階段，有研究顯示青少年的窩溝齲發(fā)病率達(dá)31.6%[1]。2015年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國3歲兒童的齲病發(fā)病率為50.8%，5歲為71.9%，12歲為38.5%；其中12歲兒童以第一恒磨牙患齲率最高，達(dá)15.2%[2]。因此，窩溝齲的早期治療是預(yù)防齲病進(jìn)展的有效手段。預(yù)防性樹脂充填(preventive resin restoration，PRR)僅去除窩溝處的病變釉質(zhì)或牙本質(zhì)，根據(jù)齲損的大小，通過酸蝕技術(shù)以及樹脂材料充填齲洞，在牙面上涂一層封閉劑，是一種窩溝封閉與窩溝齲充填相結(jié)合的預(yù)防性措施[3]，其臨床效果已得到國內(nèi)外專家的普遍認(rèn)可。從最初的銀汞合金到酸蝕-沖洗-粘接復(fù)合樹脂充填，再到玻璃離子水門汀及自酸蝕-粘接流動(dòng)樹脂充填修復(fù)，PRR的充填材料在近年得到了快速發(fā)展。本研究旨在探討Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂應(yīng)用于PRR的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年6月至2018年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科就診的第一恒磨牙窩溝齲患兒78例(共184顆牙)，年齡6～14歲，均以PRR技術(shù)備洞。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組39例(95顆牙)，采用Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂填充。對(duì)照組39例(89顆牙)，采用Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體填充。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：KY-ZC-2016-01)，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意參與。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性好；(2)點(diǎn)隙窩溝有患齲傾向，可能發(fā)生齲壞；(3)溝裂有早期齲跡象，釉質(zhì)混濁或呈白堊色；(4)牙合面窩溝有齲損能卡住探針。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)窩溝齲壞深度達(dá)2 mm以上，侵及牙本質(zhì)深層；(2)有鄰面齲。

1.3治療方法

1.3.1 制備洞型 應(yīng)用快速手機(jī)去除點(diǎn)隙窩溝齲壞組織，球鉆大小依齲壞范圍而定，不作預(yù)防性擴(kuò)展，洞型邊緣去除無基釉并予以拋光。

1.3.2 填充 (1)觀察組采用Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂(GPDM，HEMA，Bis-GMA，Kerr，加拿大；納米級(jí)氟化鐿，鋇玻璃填料，預(yù)聚合物，美國)進(jìn)行填充：適度壓力下使用干燥空氣吹干窩洞，直接將適量流動(dòng)樹脂注入窩洞，使用配套小毛刷將樹脂均勻涂布并充滿于窩洞及其周圍點(diǎn)隙裂溝處。涂布時(shí)間為20 s，距材料表面1 mm進(jìn)行持續(xù)光固化20 s。(2)對(duì)照組采用Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體(Bis-GMA，TEGDMA，光引劑，S-PRG，SHOFO，日本)進(jìn)行填充：干燥空氣輕吹，保持窩洞內(nèi)微濕狀態(tài)，小毛刷蘸3M自酸蝕粘接劑(ESPE Single Bond Universal Adhesive，3M，USA)，涂布20 s，輕吹5 s使多余粘接劑揮發(fā)，光固化10 s，窩洞內(nèi)注入F03流動(dòng)材料，探針輕輕調(diào)整，使材料充分布滿窩洞，光固化20 s。以上所有操作步驟均由同一醫(yī)師完成。

1.4隨訪 通過門診方式進(jìn)行隨訪。在填充完成后，治療后第6、12、24、36個(gè)月對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，內(nèi)容包括正確刷牙方法、健康飲食等。并在復(fù)查時(shí)參照美國公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)的改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)填充體進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表1。在隨訪過程中，當(dāng)出現(xiàn)失訪或評(píng)價(jià)為“C”時(shí)，則不進(jìn)入下一個(gè)隨訪復(fù)查階段的評(píng)價(jià)。

表1 USPHS推薦的充填體評(píng)價(jià)指標(biāo)(改良版)

2 結(jié)果

2.1兩組隨訪完成情況 兩組隨訪完成率在90%以上。見表2。

表2 兩組隨訪完成情況

2.2兩組復(fù)查評(píng)價(jià)結(jié)果比較 在治療后36個(gè)月，對(duì)照組邊緣著色情況顯著優(yōu)于觀察組(P<0.05)，但兩組充填體完整性、表面紋理和繼發(fā)齲差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 兩組復(fù)查評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n(%)]

2.3兩組材料保留情況比較 經(jīng)3年隨訪，對(duì)照組的材料保留情況稍優(yōu)于觀察組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=3.565，P=0.059)。見圖1。

圖1 兩組材料保留情況的生存曲線圖

2.4兩組材料充填操作時(shí)間比較 觀察組材料充填操作時(shí)間為(59.52±0.67)s，對(duì)照組為(137.56±0.73)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=78.557，P<0.001)。

3 討論

3.1窩溝齲、PRR及兒童口腔治療特點(diǎn) 早在1977年Simonsen就提出了對(duì)小的窩溝齲和窩溝可疑齲進(jìn)行PRR，為窩溝齲治療提供了一種新的方法。秦滿等[5]的研究表明，流動(dòng)性充填材料更適用于窄長(zhǎng)形態(tài)的窩溝齲，可最大限度地保留健康牙體組織。Dalli等[6]也認(rèn)為PRR是最有效的微創(chuàng)治療技術(shù)之一。

3.2自粘接流動(dòng)樹脂應(yīng)用于PRR充填 流動(dòng)樹脂于20世紀(jì)90年代問世，由于無機(jī)填料含量減少，使得材料黏度大幅度降低，較高的流動(dòng)性與滲透性改善了其與微隙洞壁貼合的能力。屬Ⅱ類流動(dòng)樹脂[7]的Beautifil Flow Plus加強(qiáng)型流動(dòng)樹脂依據(jù)流動(dòng)性大小有F00、F02、F03、F10等型號(hào)，不同于納米流動(dòng)樹脂，其特點(diǎn)是在樹脂中添加了高密度預(yù)先反應(yīng)玻璃離子(d=0.8 μm)，可輔助增強(qiáng)樹脂基質(zhì)的強(qiáng)度及原填料的密度，故在窩溝齲預(yù)防性充填時(shí)表現(xiàn)出更大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)兼有復(fù)合樹脂和玻璃離子各自的一些優(yōu)點(diǎn)。因此，流動(dòng)樹脂為臨床較常用的PRR充填材料，其臨床效果得到肯定。自粘接流動(dòng)樹脂打破了傳統(tǒng)的酸蝕劑、粘接劑加復(fù)合樹脂的充填方式，有效地將粘接劑成分融入到了流動(dòng)樹脂中，甘油磷酸二甲基丙烯酸甲酯是其主要功能性粘接單體，其中的酸性磷酸鹽功能基團(tuán)可完成對(duì)牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)表面的酸蝕[8]。同時(shí)，自粘接流動(dòng)樹脂還具有傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂的優(yōu)點(diǎn)，有較好的低粘性及窩洞適應(yīng)性。使用時(shí)省去了酸蝕與粘接的步驟，簡(jiǎn)化了操作流程，降低了臨床治療的技術(shù)敏感性，在兒童齲病治療中有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。劉永紅等[10]對(duì)Constic自粘接流動(dòng)樹脂撓曲強(qiáng)度及壓縮強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示Constic自粘接流動(dòng)樹脂的撓曲強(qiáng)度值與臨床上常用的2種樹脂相近，其壓縮強(qiáng)度雖有所降低，但也能滿足口腔充填材料的要求。徐群昊等[11]針對(duì)SureFil智能型牙本質(zhì)樹脂(smart dentin replacement,SDR)行PRR的細(xì)菌黏附情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與窩溝封閉劑、Z350XT流體樹脂相比，其表面粗糙度及表面細(xì)菌黏附量均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃程成等[12]比較Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂、Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體以及Fuji VII玻璃離子3種流動(dòng)性材料在體外模擬恒磨牙PRR后的邊緣封閉效果，結(jié)果顯示Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂與Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體的抗微滲漏性能相似，且均優(yōu)于Fuji VII玻璃離子。有研究應(yīng)用自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂、全酸蝕+粘接+流動(dòng)樹脂、酸蝕粘接一體劑+流動(dòng)樹脂對(duì)第三磨牙離體冠部牙本質(zhì)標(biāo)本進(jìn)行牙本質(zhì)剪切粘結(jié)強(qiáng)度測(cè)試，發(fā)現(xiàn)自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂的粘結(jié)效果與酸蝕粘接一體劑+流動(dòng)樹脂相近[13]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)36個(gè)月的隨訪觀察，觀察組和對(duì)照組在充填體完整性、表面紋理和繼發(fā)齲方面差異不顯著；對(duì)照組邊緣著色情況優(yōu)于觀察組，這可能與觀察組材料抗壓強(qiáng)度、粘接性能不足有關(guān)。劉小舟等[14]通過聲發(fā)射技術(shù)檢測(cè)牙齒不同流動(dòng)樹脂填充后粘接界面斷裂的情況，發(fā)現(xiàn)自粘接流動(dòng)樹脂較傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂更容易發(fā)生粘接界面斷裂，提示其粘接強(qiáng)度低。Poorzandpoush等[15]比較了自酸蝕粘接流動(dòng)樹脂、傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂和樹脂改性玻璃離子水門汀三種材料的牙本質(zhì)剪切粘結(jié)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂對(duì)原始牙本質(zhì)產(chǎn)生的剪切粘結(jié)強(qiáng)度最高，但與另2種材料差異不顯著。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相似。

3.3填充材料保留情況及充填操作時(shí)間 與以往僅考慮在隨訪截止時(shí)點(diǎn)的填充材料保留率不同，本研究將出現(xiàn)結(jié)局事件(填充材料脫落)和研究對(duì)象失訪(或剔除)均考慮在內(nèi)，彌補(bǔ)了既往研究的不足[16]。生存曲線分析結(jié)果顯示，對(duì)照組填充材料保留情況稍優(yōu)于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組的充填操作時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。臨床上較短的充填操作時(shí)間可以有效提高療效，這在兒童中影響更為顯著。Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂自身具備粘接功能，操作時(shí)間主要集中于涂布時(shí)間(說明書推薦為15～20 s)和光照處理所需的20 s時(shí)間，較傳統(tǒng)的全酸蝕、自酸蝕粘接節(jié)省了不少的操作時(shí)間，同時(shí)也降低了技術(shù)的敏感性，提高自粘接流動(dòng)樹脂的粘接強(qiáng)度[17-18]。與之相比，Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體多了粘接的操作步驟，故操作時(shí)間更長(zhǎng)。學(xué)齡前及學(xué)齡兒童在牙科就診時(shí)，其配合程度有一定的不穩(wěn)定性，操作時(shí)間過長(zhǎng)，患兒肢體異動(dòng)、擺頭的概率增加，影響治療效果[19-20]。尤其是對(duì)于唾液分泌旺盛的患兒，隔濕較困難，對(duì)牙體預(yù)備后的釉質(zhì)面所造成的污染也成為充填失敗最主要的原因，故Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂的優(yōu)勢(shì)更加明顯。

綜上所述，Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂和Beautifil Flow Plus F03加強(qiáng)型流動(dòng)聚合體應(yīng)用于恒磨牙PRR的效果相近，但Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂填充操作時(shí)間更短?？紤]兒童在治療過程中配合程度較為不佳的特點(diǎn)，Dyad Flow自粘接流動(dòng)樹脂在窩溝齲治療中更為適用。