張斯雅，吳雅超，李 里

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208)

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS)是指出現(xiàn)患側肩部運動功能受限、疼痛、患側手部浮腫的一系列癥狀[1]。很多疾病均可導致SHS的發(fā)生，常見的疾病有頸椎病、上肢創(chuàng)傷、肩袖損傷、截癱等疾病，但腦卒中患者中并發(fā)肩手綜合征最為常見[2]。有研究證實，肩手綜合征在中風后的發(fā)病率為12.5%～70.0%[3]，最早在中風后的第3 d出現(xiàn)，也可在中風后6個月發(fā)生，但其常在中風后的1～3個月內出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)活動障礙、運動受限、手部腫脹及疼痛，如未能及時治療，后期甚至出現(xiàn)肌肉萎縮、手指變形攣縮，會進一步導致患手功能永久喪失。本病極大的影響患者的日常功能活動，給社會與家庭帶來巨大的負擔，筆者在臨床上采取手十二井穴刺絡放血療法治療中風后肩手綜合征，發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年12月在本院住院的中風后肩手綜合征患者60例，按照隨機數字表法將其隨機分為治療組與對照組，每組各30例。治療組男17例，女13例；年齡43～73歲，平均(57.50±8.905)歲；病程30～133 d，平均(72.96 ±30.31)d。對照組男16例，女14例；年齡44～74歲，平均(59.36±8.389)歲；病程28～150 d，平均(76.03±31.284)d。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《中國腦血管病防治指南》[4](2019 年)中的腦梗死或腦出血的診斷標準，或符合《中風病診斷和療效評定標準》[5]中的中風病診斷標準。依據《腦卒中的康復評定與治療》[6]中關于肩手綜合征的診斷標準。(1)靜止或活動時出現(xiàn)肩痛。(2)肩、手和腕部水腫。(3)手指屈曲受限，腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)疼痛。(4)患側上肢無外傷、感染，無周圍血管病。

1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準。(2)年齡30～75歲，對性別沒有要求。(3)自愿參加并簽署知情同意書，具有良好的依從性。(4)生命體征平穩(wěn)，無認知功能障礙，能配合針刺及康復治療者。

1.4 排除標準 (1)經檢查證實非腦卒中引起的肩手綜合征。(2)合并有其他嚴重危及生命的原發(fā)疾病的患者。(3)妊娠期、哺乳期婦女。(4)中風次數3次者。(5)患有風濕及類風濕性關節(jié)炎、肩關節(jié)周圍炎以及影響功能恢復的其他神經或肌肉骨骼疾病。(6)正在接受其他臨床實驗研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用手十二井穴刺絡放血聯(lián)合普通針刺治療。選穴：選取患側少商、中沖、少沖、商陽、少澤、關沖刺絡放血。常規(guī)針刺穴位選取患側肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷。穴位定位參考劉清國主編的《經絡腧穴學》[7]。刺絡放血操作：井穴點刺前先輕柔揉按患指末端0.5～1 min，使之充血，穴位處用絡合碘棉簽從穴位中心向外繞圈逐步擦拭，消毒后，使用一次性三棱針(長沙艾頤灸醫(yī)藥科技有限責任公司生產，1.6×65 mm)迅速點刺患側井穴，每指擠壓出血大約3～5滴后用干棉球壓迫止血。刺絡放血后，再行普通針刺治療，操作：穴位處用絡合碘棉簽從穴位中心向外繞圈逐步擦拭，消毒后，一次性針灸針(貴州安迪醫(yī)療器械有限公司，0.30×25 mm～50 mm)刺入腧穴，進針1～1.2寸，肩髃、肩貞切忌向內斜刺、深刺，余穴以常規(guī)尺寸及角度針刺，得氣后，行平補平瀉手法，以局部穴位酸脹且患者可耐受為度；行針3～5 min，留針30 min，針刺結束后，緩慢出針，并使用消毒棉簽按壓針孔止血。

1.5.2 對照組 采用普通針刺治療，治療方式及穴位同觀察組。

1.5.3 療程 2組患者均隔天治療1次，14次為1個療程，共治療1個療程。

1.6 觀察指標 (1)綜合療效。根據癥狀體征及肩關節(jié)功能恢復、疼痛及水腫情況擬定。(2)疼痛程度。根據視覺模擬評分量表[8]評分(VAS評分)擬定。規(guī)定—條長10 cm并標記0～10的直線，0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。選擇某一點為1～10分中的某一分(可為非整數)，VAS分值越低表示疼痛越輕。(3)肩關節(jié)功能。根據上肢Fug1-Meyer 評分[9](上肢FMA評分)評估患者的肩關節(jié)功能活動，總分為66分，評分越高提示肩關節(jié)功能恢復越好)。(4)水腫情況。根據《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[10]軟組織損傷癥狀分級標準制定。3分：重度水腫、2分：中度水腫(關節(jié)腫脹與骨突部持平、1分：輕度水腫；0分：無水腫。(5)全血黏度(全血高切黏度、全血低切黏度)、血漿黏度、紅細胞壓積檢測。于治療前及治療后第2天清晨抽取肘靜脈血3 mL，送至醫(yī)院檢驗科進行檢測。

1.7 療效標準 參照《腦卒中的康復評定和治療》[11]一文中的標準擬定。治愈：關節(jié)無疼痛，主動、被動活動達到正常范圍，無水腫；顯效：關節(jié)疼痛減輕，關節(jié)活動輕度受限，水腫減退；有效：關節(jié)疼痛稍好轉，關節(jié)活動受限明顯，仍有水腫；無效：關節(jié)疼痛、肩關節(jié)活動、水腫均無改善；臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%；高于對照組的63.33%。差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明刺絡放血治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組治療前后VAS評分比較 治療前2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組VAS評分均降低，但治療組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較分)

2.3 2組治療前后上肢FMA評分比較 2組患者治療前上肢FMA評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前，2組上肢FMA評分均升高(P<0.05)，且治療組升高程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異均有 統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后上肢FMA評分比較分)

2.4 2組治療前后水腫評分比較 治療前2組患者上肢水腫評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組水腫評分均降低(P<0.05)，且治療組降低程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者水腫評分比較分)

2.5 2組治療前后血液流變學指標比較 治療前2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積水平降低較對照組更加明顯，組內、組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5、表6。

表5 2組患者全血黏度比較

表6 2組患者血漿黏度、紅細胞壓積比較

3 討論

中風后肩手綜合征是指中風后出現(xiàn)的以肩關節(jié)活動障礙、疼痛、手部腫脹為表現(xiàn)形式的綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學研究對于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病原因與發(fā)病機制尚無一致的結論。大部分研究者認為這是多種因素共同作用的結果其中包括腕屈曲位長時間受壓、過度牽拉手關節(jié)、手部意外損傷、肌肉泵的作用降低、交感神經系統(tǒng)和上肢的感受性異常等[12]，其發(fā)病機制大致包括交感神經功能障礙[13]、肩-手泵功能障礙、組織損傷及炎癥反應的影響、腕關節(jié)異常屈曲模式、內分泌障礙[14]等，目前西醫(yī)治療本病的方式包括現(xiàn)代康復治療、物理療法、星狀神經節(jié)阻滯療法以及藥物治療等。

中醫(yī)學認為，本病多由內虛邪中，或有瘀血、痰飲、水濕等病理因素所致。本病的病機主要是肝腎不足，腎精虧虛不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡；氣滯血瘀，不通則痛；脾氣不足，水濕內停，水液泛溢肌膚，則致疼痛、水腫[15]。手十二井穴為位于手指之端，為經氣始發(fā)之處，為陰陽相互接通轉化之處，陰氣由內而外向四末流注，陽氣由四末往內流注，因而井穴在交通陰陽、恢復經氣正常運行中扮演重要作用[16]。肩手綜合征乃瘀血阻滯經脈，不通則痛，依據“病在血、調之絡“理論，四肢末端為陰陽經之會，經氣所出的部位，刺激手部井穴能夠調整肢體局部的經絡氣血，使得惡血得除，新血得生，經絡之氣得以調和，氣血運行得以疏通，從而改善局部的功能運動，減輕疼痛[17]。刺絡放血療法是用三棱針或采血針在特定部位點刺，刺破皮膚后擠壓皮損周圍，使血液流出的治療方法，現(xiàn)代研究表明，刺絡放血療法可改變微循環(huán)障礙，減輕紅細胞聚集現(xiàn)象，使血氧含量增加，并減少血管滲出；并能激發(fā)腧穴局部的凝血和抗凝系統(tǒng)，從而改善腦梗塞患者的血液高凝狀態(tài)以及抗凝血功能低下狀態(tài)，可降低血液黏度，改善微循環(huán)，增強局部血供。在改善組織微循環(huán)功能障礙的同時還可起到營養(yǎng)神經的作用，降低局部毛細血管滲透性，減輕中風后肩手綜合征患肢水腫及疼痛，促進患側肢體功能活動的恢復[18]。

本研究結果顯示，刺絡放血療法聯(lián)合普通針刺治療較單純針刺治療療效更佳，不僅能改善患者疼痛、上肢運動功能、水腫等臨床癥狀，還能降低中風患者的血液黏度，改善患肢的血液循環(huán)。本次臨床研究樣本量較小，未來可開展大樣本、多中心的隨機對照研究，選擇更多具有臨床意義的實驗室指標進行觀測，證明刺絡放血療法的科學性，為臨床治療SHS提供更高效、安全、快捷的技術，并實現(xiàn)刺絡放血療法更廣闊的應用。