何冬偉，時(shí)帆祎，高士秀，宋若會(huì)，屠彥紅△

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

鼻出血是耳鼻喉科門診中常見疾病，多發(fā)生于鼻中隔前下方黏膜易出血區(qū)[1]。該病多由鼻部炎癥疾病導(dǎo)致，也可因全身其他疾病而誘發(fā)。其最為直觀的癥狀即流鼻血，其嚴(yán)重程度可由涕中帶血到點(diǎn)滴而出或滲滲而出。對(duì)于鼻出血，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ê歪槍?duì)出血原因進(jìn)行治療，急診常使用電凝止血、明膠海綿壓迫法、紗條填塞法等外治法[2]。然而，對(duì)于病因治療及促進(jìn)鼻腔黏膜的恢復(fù)是減少鼻出血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。鼻出血屬于中醫(yī)鼻衄范疇，其病因分為實(shí)證、虛證兩類。實(shí)證者多因火熱上逆，迫血妄行，血溢脈外所致；虛證者多因陰虛火旺或氣不攝血而致[3]。新安鼻淵方是新安鄭氏喉科治療鼻病的家傳經(jīng)驗(yàn)方，臨床觀察其治療肺經(jīng)蘊(yùn)熱和膽腑郁熱型鼻竇炎[4]、兒童鼻后滴漏綜合征療效明顯[5]。筆者觀察導(dǎo)師以新安鼻淵方加減治療肺經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熱型鼻出血，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月—2021年10月期間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診鼻中隔前下方鼻出血患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組48例和對(duì)照組42例。治療組男26例，女22例；平均年齡(17.75±9.87)歲；平均病程(3.16±2.76)d。對(duì)照組男20例，女22例；平均年齡(18.54±10.30)歲；平均病程(2.99±2.48)d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入組患者均知曉本試驗(yàn)并簽署知情同意書，配合治療、承諾定期復(fù)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)《2015年鼻出血診斷及治療指南(草案)》[6]。(1)臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)鼻腔出血，也可雙側(cè)鼻出血，可涕中帶血，也可點(diǎn)滴而出或滲滲而出。(2)診斷：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查，明確為鼻中隔前端黏膜潰瘍或糜爛導(dǎo)致的滲血，或搏動(dòng)性出血。

1.2.2 中醫(yī)辨病辨證依據(jù) 參考阮巖主編《中醫(yī)耳鼻喉咽喉科學(xué)》(2016年，人民衛(wèi)生出版社)[7]“鼻衄”證屬“肺經(jīng)風(fēng)熱”、“肝膽火熱”證候標(biāo)準(zhǔn)。肺經(jīng)風(fēng)熱證：鼻衄，點(diǎn)滴而下，鼻內(nèi)干燥、灼熱感，鼻黏膜色紅，多伴有鼻塞涕黃，咳嗽痰少，口干身熱，尿黃便結(jié)，舌紅、苔薄白而干，脈數(shù)或浮數(shù)。肝膽火熱證：鼻衄突發(fā)，量多，鼻黏膜色深紅，常伴有頭痛頭暈、耳鳴，口苦咽干，胸脅苦滿、煩躁易怒，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上提到的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)14天內(nèi)沒有使用過其他治療鼻出血藥物。(3)年齡6～65歲。(4)愿意配合中藥內(nèi)服治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合以上提到的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)外傷所致鼻出血。(3)患有出血性疾病、白血病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等全身血液系統(tǒng)疾病引發(fā)的鼻出血。(4)腺樣體切除術(shù)、鼻竇手術(shù)、鼻中隔手術(shù)、鼻整形術(shù)后鼻出血。(5)患有鼻腔腫瘤或異物所致鼻出血。(6)患有急性發(fā)熱性傳染病、中毒等所致鼻出血。(7)鼻出血致失血性休克患者。(8)年齡<6歲，>65歲患者。(9)其他部位的鼻出血。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)于鼻中隔前下方不同出血情況患者采取不同方法止血：(1)對(duì)于鼻中隔前下方黏膜糜爛、潰瘍，點(diǎn)滴而出或少許滲血患者，先用0.1%腎上腺素棉片壓迫3～5 min止血后，行金霉素眼膏(廠家：辰欣佛都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)字標(biāo)準(zhǔn)H37021990)涂鼻治療。使用方法：擠適量軟膏涂于鼻腔出血處，用拇指、食指輕按壓雙側(cè)鼻翼，使藥膏充分附著于病變處，早晚各涂1次，持續(xù)涂2周。(2)對(duì)于鼻中隔前下方搏動(dòng)性出血者，先予電凝止血，后行金霉素眼膏涂鼻2周。(3)有高血壓病患者請(qǐng)心血管病科會(huì)診，控制血壓。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上同期加內(nèi)服中藥新安鼻淵方加減方14劑，每日1劑，水煎服，兒童量酌減。新安鼻淵方基本方：敗醬草15 g，黃芪15 g，魚腥草10 g，辛夷花6 g，廣藿香10 g，白芷6 g。偏于肺經(jīng)風(fēng)熱者去辛夷花，加桑葉10 g，菊花10 g，蘆根15 g，白茅根10 g，牡丹皮10 g，側(cè)伯葉10 g，北沙參10 g。偏于肝膽熱盛者加黃芩10 g，梔子炭10 g，牡丹皮10 g，茜草根10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，生地黃10 g，玄參10 g。便秘者加大生地量至20～30g，連續(xù)治療2周。

2組患者治療期間及治療后禁忌挖鼻、揉鼻；禁忌飲酒、辛辣刺激飲食；禁忌激烈活動(dòng)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)2周后觀察2組患者止血時(shí)間、出血量、再出血率。(2)治療前后鼻部伴隨癥狀(鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏)VAS評(píng)分：對(duì)于鼻出血患者除鼻出血外，鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等鼻部總體癥狀，由患者結(jié)合主觀感受進(jìn)行量化評(píng)分，記為0～10分，0分無癥狀，10分為癥狀非常嚴(yán)重，小兒患者可由家屬代為評(píng)分。(3)治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分：參考許庚鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜客觀體征評(píng)估[8]。鼻中隔前端黏膜光滑、有光澤、無局部充血為0分；鼻中隔前端黏膜失去應(yīng)有光澤、黏膜彌漫性泛紅為1～2分；鼻中隔前端表淺黏膜糜爛呈灰白色和血管擴(kuò)張與聚集為3～4分；鼻中隔前端黏膜彌漫性糜爛、血管擴(kuò)張并突出于黏膜表面(血管怒張)及伴有散在或彌漫出血點(diǎn)或結(jié)痂形成為5～6分；大面積黏膜深層糜爛，有干痂或膿痂形成，伴膿性分泌物或搏動(dòng)性出血為7～8分。(4)治療后隨訪2周比較2組患者臨床療效。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為治療后2周內(nèi)患者出血癥狀完全控制無再出血為顯效；治療后2周內(nèi)患者再出血1～2次，且每次出血量較前減少為有效；治療后2周內(nèi)患者再出血≧3次，為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，2組間差異比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組治療后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則使用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后止血時(shí)間、出血量及再出血率比較 結(jié)果顯示，治療組止血時(shí)間、出血量均少于對(duì)照組，且再出血率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者止血時(shí)間、出血量及再出血率的比較

2.2 2組患者治療前后鼻部伴隨癥狀VAS評(píng)分比較 結(jié)果顯示，2組患者治療前鼻部伴隨癥狀VAS評(píng)分比較(P>0.05)，具有可比性；治療組患者治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后VSA評(píng)分少于治療前(P<0.05)；對(duì)照組患者治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者鼻部癥狀VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分比較 結(jié)果顯示，2組患者治療前鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分比較(P>0.05)，具有可比性；2組患者治療后鼻內(nèi)鏡評(píng)分少于治療前(P<0.05)；2組患者治療后比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分比較分)

2.4 隨訪2周2組患者療效比較 結(jié)果顯示，治療組總有效率為89.58%，對(duì)照組總有效率為66.67%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較，治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n(%)

3 討論

鼻出血屬于中醫(yī)學(xué)“鼻衄”范疇，古代醫(yī)家對(duì)此有頗多論述。《素問·氣厥論》載：“膽移熱于腦……傳為衄蠛瞑目。”指出鼻與肝膽的關(guān)系。肝膽之氣經(jīng)腦髓與鼻相通，肝常有余，肝氣郁滯化火，通過腦竅流入鼻竅，皆可致鼻衄發(fā)生?！鹅`樞·百病始生》中“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”認(rèn)為各種損傷鼻部陽(yáng)絡(luò)的原因均可引起鼻部出血。宋《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門》又載：“夫鼻者，肺之候也……其為病也，為衄，為癰，為息……此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于鼻，清道壅塞而然也?！敝赋隽吮桥c肺的生理病理關(guān)系。鼻為肺之門戶，熱邪犯肺，則血?dú)饩銦幔螝馍蠜_于鼻，血隨氣出，發(fā)為鼻衄。金·劉完素提出：“衄者，陽(yáng)熱怫郁，干于足陽(yáng)明，而上熱甚，則血妄行為鼻衄也?！逼湔J(rèn)為鼻出血多為熱盛動(dòng)血，迫血妄行所致。明·陶華撰《傷寒六書》有云：“鼻衄者，經(jīng)絡(luò)熱盛，迫血妄行于鼻者，為衄也?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為鼻衄的病因以實(shí)證為主，主要見于肺熱、肝熱、胃熱等，而肺經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熱最為多見[9]。新安鄭氏喉科是新安醫(yī)學(xué)重要的學(xué)術(shù)流派，以喉科名世并兼大小方脈，旁涉針灸等，其對(duì)咽喉熱病及疫病白喉的治療學(xué)術(shù)特色明顯[10]。鄭氏喉科醫(yī)家認(rèn)為鼻淵為膽肺郁熱，治當(dāng)清解膽肺熱邪、祛瘀排膿、止痛通竅創(chuàng)立新安鼻淵方，臨床觀察其治療肝膽郁熱、肺經(jīng)蘊(yùn)熱鼻淵療效明顯[4]。筆者跟師觀察導(dǎo)師在臨證以新安鼻淵方加減治療膽肺熱證鼻出血配合金霉素眼膏涂鼻治療兩周，其出血時(shí)間、出血量及再出血率明顯優(yōu)于單純應(yīng)用金霉素眼膏涂鼻。

鼻中隔前下方出血是鼻出血的好發(fā)部位，特別是青少年鼻出血常見部位，故稱為“易出血區(qū)”[6]。該區(qū)域是頸內(nèi)、外動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)在鼻中隔前下方黏膜下形成的利特爾動(dòng)脈叢和克氏靜脈叢，兩者交織在一起。當(dāng)鼻腔鼻竇炎癥刺激、鼻外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔黏膜萎縮干燥等原因均可導(dǎo)致鼻中隔前下方黏膜出血，而鼻腔炎癥刺激致鼻中隔前下方黏膜血管受損出血是最常見原因[11]。鹽酸金霉素眼膏作為廣譜抗生素的一種，其成分包括凡士林、金霉素、液體石蠟[12]。金霉素眼膏涂鼻既可保持局部濕潤(rùn)，又可抗菌抗炎，從而促進(jìn)出血灶黏膜愈合，是臨床治療鼻中隔前下方炎癥鼻出血常用外治藥物。筆者觀察對(duì)照組應(yīng)用金霉素眼膏涂鼻治療鼻出血，對(duì)于減輕鼻腔黏膜局部炎癥，促進(jìn)局部黏膜愈合、減少鼻出血有一定作用，但對(duì)于鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀無明顯改善。

新安鼻淵方由敗醬草、黃芪、魚腥草、辛夷花、廣藿香、白芷組成。方中敗醬草、魚腥草具有清熱解毒、活血排膿之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明敗醬草及魚腥草對(duì)沙門氏菌、金黃色葡萄球菌等一系列細(xì)菌導(dǎo)致的鼻病具有顯著抑制作用[13-14]。而黃芪歸肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)益正氣，清肺通竅，斂瘡生肌，一定程度上促使鼻黏膜潰瘍愈合。廣藿香、白芷相配合，具有芳香通竅化濕之功，有相關(guān)研究表明廣藿香中的黃酮類物質(zhì)可用來抑制及消滅鼻病毒的繁殖增長(zhǎng)，白芷中含有香豆素類和揮發(fā)油，具有抗炎及抗菌作用[15]。辛夷氣味辛溫，歸肺、胃經(jīng)，有祛風(fēng)通竅之功效，為治鼻病要藥，同時(shí)也具有抗炎，抗變態(tài)反應(yīng)作用[16]。對(duì)于偏于肺經(jīng)風(fēng)熱者，加桑葉、菊花、蘆根、白茅根、牡丹皮、側(cè)伯葉、北沙參疏風(fēng)散邪，清熱止血。偏于肝膽熱盛者加黃芩、梔子炭、牡丹皮、茜草根、澤瀉、車前子、生地黃、玄參清肝膽火，涼血止血。便秘者加大生地的量養(yǎng)陰清潤(rùn)通便。諸藥合用，病證相符，治療肺經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熱鼻出血療效明顯。同時(shí)具有抗菌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，故優(yōu)于單純金霉素眼膏涂鼻治療。且新安鼻淵方加減方具有宣通鼻竅、除涕、止癢作用，故在治療鼻出血的鼻炎伴隨癥狀療效佳，可以明顯改善患者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等表現(xiàn)。

新安鼻淵方加減方具有疏風(fēng)、清熱、養(yǎng)陰、涼血、止血作用，配合金霉素眼膏涂鼻，對(duì)于肺熱和肝膽火熱鼻出血，標(biāo)本同治，有促進(jìn)鼻腔黏膜愈合同時(shí)又對(duì)因治療。隨訪2周患者再出血明顯減少，達(dá)到有效治療，臨床值得推廣應(yīng)用。