危 娟，李巧薇，萬(wàn) 婷，黃 臻，張翠云

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是我國(guó)的第一大致死疾病[1]，也是世界范圍內(nèi)的第三大致死疾病[2]。2015年報(bào)道中國(guó)腦血管疾病的死亡率為22.45%[1]，吞咽困難是卒中后常見(jiàn)的癥狀之一，42%～80%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[3-6]。許多腦卒中病人隨著病情發(fā)展可以自行恢復(fù)吞咽功能，但仍有11%～50%的病人在卒中6個(gè)月后存在吞咽困難[7]。卒中后吞咽困難(PSD)引起口腔分泌物誤吸、食物反流等被認(rèn)為是肺炎的主要危險(xiǎn)因素[8]。研究表明，約50%的腦卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸，其中1/3會(huì)發(fā)展為肺炎[5,9]，嚴(yán)重卒中病人肺炎的發(fā)生率約40%[10]。腦卒中伴吞咽障礙病人的死亡率是不伴吞咽障礙病人的3倍[11]。與吞咽障礙引起肺炎相比，吞咽障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、舒適度差、消極心理情緒和生活質(zhì)量降低等問(wèn)題并未引起臨床的廣泛關(guān)注。

為了解決營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題，對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難的病人，常采用留置鼻胃管喂養(yǎng)。然而，長(zhǎng)期留置鼻胃管常常會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題：①可導(dǎo)致鼻咽部、食管、胃賁門(mén)部潰瘍；②引起鼻咽部的細(xì)菌移位；③長(zhǎng)期留置鼻胃管易導(dǎo)致賁門(mén)閉合不全，食管下段松弛，更容易發(fā)生食物反流、誤吸甚至肺部感染[12-13]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期留置鼻胃管喂養(yǎng)的病人肺炎發(fā)生率31.25%～70.00%[14-17]。此外，鼻胃管持續(xù)留置可能導(dǎo)致舌、腭、咽、食管肌肉萎縮，妨礙吞咽功能重建，部分敏感病人甚至因不舒適、外觀(guān)不美觀(guān)而拒絕留置鼻胃管管飼。間歇性經(jīng)口-食管管飼是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法：在進(jìn)食時(shí)把胃管經(jīng)口插入食管上部，通過(guò)胃管注入食物、水和藥物，進(jìn)食完隨即拔出[18]。間歇性經(jīng)口食管管飼法遵循正常的食物攝取方式，同時(shí)也是吞咽困難的一種康復(fù)治療方法[19]。目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)言語(yǔ)治療師使用這種方法，而且大多數(shù)治療師僅將其作為嚴(yán)重吞咽困難病人一種治療方法，而不是進(jìn)食方法。住院期間，護(hù)士是與病人接觸最多的醫(yī)護(hù)人員，也是病人飲食的關(guān)鍵管理者，他們并沒(méi)有對(duì)病人的喂養(yǎng)方式足夠的重視和探討。本研究的目的是確定間歇經(jīng)口-食管喂養(yǎng)法是否作為一種實(shí)用和有益的手段來(lái)降低卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的發(fā)生率，并改善病人的吞咽功能、舒適度和心理狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)納入與排除條件，選擇2020年1月—2020年12月在廣州某綜合醫(yī)院住院的96例卒中后吞咽障礙病人為干預(yù)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中的診斷符合中國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2015年發(fā)布的《中國(guó)腦血管病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》，且經(jīng)頭顱MRI/CT證實(shí)；②飲水試驗(yàn)評(píng)估Ⅲ級(jí)及以上；③意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定，能夠正確理解、遵醫(yī)囑并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并口腔及咽喉部病變，食管癌、食管狹窄或阻塞、食管氣管瘺，食管胃底靜脈曲張病史；②合并肝腎功能障礙；③重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等引起的吞咽困難；④醫(yī)生診斷認(rèn)知障礙者。研究退出標(biāo)準(zhǔn)：①因病情變化需要改變喂養(yǎng)方法；②轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者；③研究對(duì)象要求退出研究。96例研究對(duì)象按入院先后順序分為對(duì)照組49例和干預(yù)組47例，兩組病人的基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 研究對(duì)象均按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理，如藥物護(hù)理、血脂、血壓、血糖監(jiān)測(cè)和管理、不良生活方式改變的干預(yù)、卒中相關(guān)知識(shí)的健康教育、針灸、理療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。對(duì)吞咽困難給予針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，包括口腔肌肉和面部肌肉的訓(xùn)練、進(jìn)食姿勢(shì)、食物準(zhǔn)備等，所有受試者均使用16號(hào)硅膠胃管，且每個(gè)月更換1次胃管。

1.2.1 對(duì)照組 病人留置胃管管飼，胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，管外段用膠帶固定于鼻面部。根據(jù)病人的食物消化情況，確定每日鼻飼次數(shù)及每次喂食量，每天4～6次，每次200～400 mL[20]。喂食后，病人需要保持坐位或半坐位30 min左右。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施間歇經(jīng)口-食管喂養(yǎng)法。①管飼前準(zhǔn)備:協(xié)助病人坐或半坐位，取下假牙，用溫水潤(rùn)滑管道；②囑病人張口，護(hù)士持胃管經(jīng)口咽麻痹側(cè)置入咽喉部時(shí)，囑病人配合吞咽動(dòng)作，然后隨吞咽到達(dá)食管上部(胃管插入長(zhǎng)度25～30 cm)[21]。③置管成功的標(biāo)準(zhǔn):病人無(wú)咳嗽，呼吸平穩(wěn)；胃管末端置于水中，沒(méi)有氣泡逸出；④食物、水和藥物通過(guò)胃管進(jìn)入食管上部。每餐的管飼量根據(jù)每天的需要來(lái)確定，一般每天置管4～6次，每次喂食量300～450 mL[22]；⑤喂食結(jié)束后，折疊管道末端，指導(dǎo)病人深呼吸，并在病人呼氣結(jié)束時(shí)迅速拔出胃管，囑病人保持體位30 min左右；⑥取出的胃管用溫開(kāi)水沖洗并干燥，以備下次使用。干預(yù)由8名腦卒中護(hù)士實(shí)施(護(hù)士均具有護(hù)師以上職稱(chēng)和至少5年的腦卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn))。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 卒中相關(guān)肺炎 胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)卒中后有新的或進(jìn)行性肺部浸潤(rùn)性病變，合并以下2項(xiàng)或以上臨床癥狀[23]：①體溫≥38.0 ℃；②新發(fā)咳嗽、咳痰或呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺部有實(shí)性損害或肺部濕啰音；④白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，有或無(wú)細(xì)胞核左移。血常規(guī)檢查及胸部X線(xiàn)片在入院及出院時(shí)(或無(wú)需管飼時(shí))。如果病人體溫≥38 ℃，或在住院時(shí)出現(xiàn)新的咳嗽、痰液和肺部濕性啰音，則需立即行血常規(guī)和胸部X線(xiàn)片檢查。

1.3.2 吞咽功能 吞咽功能按洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[24]，病人取坐位或半坐位，飲30mL溫水，飲水時(shí)需觀(guān)察所需時(shí)間及咳嗽情況。Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)1次喝下，不出現(xiàn)咳嗽；Ⅱ級(jí)：2次或以上喝下，不出現(xiàn)咳嗽；Ⅲ級(jí)：能1次喝下，但出現(xiàn)咳嗽；Ⅳ級(jí)：2次或以上喝下，出現(xiàn)咳嗽；Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)頻繁的咳嗽，水無(wú)法被吞咽。療效標(biāo)準(zhǔn)為洼田飲水試驗(yàn)檢測(cè)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，或較入院時(shí)降低1級(jí)以上；飲水試驗(yàn)無(wú)變化被認(rèn)為是無(wú)效的。評(píng)估時(shí)間及頻次：分別于病人入院時(shí)、出院當(dāng)天由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兩組病人的吞咽功能各評(píng)估1次，住院期間由高級(jí)責(zé)任護(hù)士每7 d評(píng)估1次。

1.3.3 焦慮和抑郁 焦慮和抑郁應(yīng)用Zigmond等[25]開(kāi)發(fā)的綜合醫(yī)院焦慮和抑郁量表進(jìn)行評(píng)估，用于測(cè)量焦慮和抑郁，2個(gè)亞量表各7個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3級(jí)評(píng)分，得分越高焦慮抑郁癥狀越重。各亞量表分別相加計(jì)分：0～7分為無(wú)表現(xiàn)，8～10分屬于可疑，11～21分屬于有反應(yīng)。HADS與SAS相關(guān)性0.75，HADS與SDS相關(guān)性0.67[26]。本研究發(fā)現(xiàn)量表及其子量表Cronbach′s α系數(shù)為0.736～0.853。量表由病人入院時(shí)、干預(yù)后2周進(jìn)行自評(píng)。

1.3.4 病人舒適度 用征桂榮[27]研究中所用舒適度評(píng)估法：Ⅰ度(1分)為無(wú)明顯不適；Ⅱ度(2分)為輕度不適，表現(xiàn)為口咽部干燥；Ⅲ度(3分)為中度不適，表現(xiàn)為口咽部干燥、疼痛、有痰；Ⅳ度(4分)為重度不適，表現(xiàn)為口腔炎、大量痰液等；評(píng)分越高，表示舒適度越低。評(píng)估時(shí)間及頻次：入院時(shí)和出院時(shí)(無(wú)需管飼飲食時(shí))由腦卒中專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸功能并發(fā)癥的發(fā)生率 營(yíng)養(yǎng)不良指數(shù):血紅蛋白(Hb)<100 g/L或白蛋白(ALB)<30 g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白(TP)<60 g/L[28]。胃腸功能并發(fā)癥包括腹瀉、嘔吐、便秘、消化道出血[29]。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)數(shù)據(jù)特征 兩組病人在社會(huì)人口和疾病相關(guān)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組病人社會(huì)人口學(xué)特征比較

表2 兩組病人疾病相關(guān)資料比較

2.2 干預(yù)后兩組間卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率、吞咽功能、HADS、舒適度比較 兩組病人住院時(shí)間[對(duì)照組(28.21±4.31)d，干預(yù)組(27.47±3.21)d]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.567，P=0.616)。兩組病人管飼時(shí)間比較[對(duì)照組(27.33±3.68)d，干預(yù)組(25.98±2.77)d]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.967，P=0.056)。干預(yù)組卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率、焦慮、抑郁、舒適度評(píng)分均低于對(duì)照組；干預(yù)組吞咽功能治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組病人在營(yíng)養(yǎng)及胃腸功能并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)后發(fā)生腦卒中相關(guān)肺炎、吞咽功能、HAD、舒適度比較

3 討論

3.1 間歇經(jīng)口管飼可降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 肺炎是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。在本研究中，卒中后肺炎的發(fā)生率為21.86%，肺炎發(fā)生不僅影響病人神經(jīng)功能的恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且增加病人的病死率[30-32]。多種因素會(huì)增加卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)，其中鼻飼是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[32]。目前國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽障礙病人常留置胃管解決病人的營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題，但胃管對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)為一種異物，持續(xù)刺激機(jī)體導(dǎo)致鼻咽喉部分泌物、潰瘍、食管和胃黏膜糜爛發(fā)生率增加。此外，胃管長(zhǎng)期留置可使賁門(mén)肌肉出現(xiàn)不同程度的松弛，胃腸蠕動(dòng)減慢，增加胃-食管反流發(fā)生率，從而誘發(fā)和加重病人的肺部感染[33-35]。間歇經(jīng)口-食管管飼法符合正常的經(jīng)口進(jìn)食途徑，在進(jìn)食間歇期食管括約肌處于關(guān)閉狀態(tài)；同時(shí)食管上端食物刺激使咽部聲門(mén)上的內(nèi)收反射增強(qiáng)[36]，減少胃食管反流物在咽部滯留的機(jī)會(huì)，因此，與留置胃管管飼相比，這種喂養(yǎng)方式可以降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示間歇管飼組卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率12.77%低于留置胃管組30.61%，與Nakajima等[18，37]的研究觀(guān)點(diǎn)一致，間歇經(jīng)口管飼較留置胃管能降低腦卒中疾病相關(guān)的肺炎的發(fā)生率。

3.2 間歇經(jīng)口管飼有利于改善腦卒中病人吞咽功能 研究結(jié)果顯示，本研究中兩組病人經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)評(píng)估、治療、護(hù)理后吞咽功能均有改善。干預(yù)組病人吞咽功能改善率(82.98%)高于對(duì)照組(63.27%)，與李國(guó)平等[38]的研究結(jié)果基本一致。動(dòng)態(tài)評(píng)估可以為針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練和治療措施的實(shí)施提供依據(jù)，同時(shí)，評(píng)估本身也是促進(jìn)吞咽功能康復(fù)一種措施。本研究在住院期間對(duì)病人吞咽功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行針對(duì)性治療和康復(fù)訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)兩組病人入院后吞咽功能均有明顯改善，且干預(yù)組病人吞咽功能改善率高于對(duì)照組，原因可能為：①留置胃管可能干擾其他吞咽治療措施進(jìn)行，而間歇經(jīng)口管飼組病人注食結(jié)束后拔除胃管，更方便病人進(jìn)行治療；②腦卒中后吞咽困難病人多伴口腔及咽部吞咽肌群癱瘓或麻痹，咽反射減弱或消失，喉上抬無(wú)力[39]。在日常吞咽康復(fù)治療及訓(xùn)練中，通過(guò)胃管反復(fù)拔出與置入，增加口腔及咽喉部吞咽相關(guān)肌群的刺激，促進(jìn)肌肉群收縮。因此，經(jīng)口腔間歇置管法是喉部肌肉力量訓(xùn)練的有效方法之一。③同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有胃管留置的影響，干預(yù)組病人更容易接受自己的外表形象，這可能會(huì)增加病人對(duì)康復(fù)的信心，使病人更積極有效地配合康復(fù)治療。

3.3 間歇經(jīng)口管飼有利于改善腦卒中病人心理狀況 根據(jù)病人舒適度、焦慮、抑郁評(píng)分情況，間歇經(jīng)口管飼組病人舒適度、焦慮、抑郁得分分別為(1.67±0.70)分、(7.91±1.96)分、(5.85±1.65)分，均低于留置胃管組[(2.57±0.86)分、(11.22±2.76)分、(7.16±1.95)分](P<0.05)。卒中后吞咽障礙的病人口咽部對(duì)刺激反射敏感性下降，因此，間歇經(jīng)口-食管管飼較留置胃管可避免對(duì)鼻黏膜和胃黏膜的損傷，減輕經(jīng)鼻胃管置入引起的惡心、疼痛等不適，同時(shí)可減少鼻、口分泌物產(chǎn)生。這種喂養(yǎng)方式更有利于保持鼻、口、咽的衛(wèi)生，可顯著增加病人的舒適度。留置鼻胃管不僅堵塞了鼻腔的一側(cè)，而且引起明顯的異物感和咽喉部的刺激性疼痛，從而影響呼吸，引起不適。間歇管飼組病人無(wú)鼻胃管留置引起不適及異物感，面部無(wú)管道固定，使病人更容易接受自己的外表，減少負(fù)面情緒。

綜上所述，間歇經(jīng)口-食管管飼法是一種可行、方便的管飼方法，與留置胃管管飼相比，有利于改善病人吞咽功能、舒適度和心理狀態(tài)，降低肺炎發(fā)生率。

此研究也存在一定局限性：首先，這項(xiàng)研究只是在一所醫(yī)院進(jìn)行的，這限制了我們的研究結(jié)果的普適性；其次，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，需要進(jìn)一步的研究，應(yīng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以評(píng)估遠(yuǎn)期結(jié)果；再者，本研究的結(jié)局指標(biāo)僅關(guān)注病人部分治療結(jié)局，沒(méi)有觀(guān)察生活質(zhì)量、管飼并發(fā)癥、護(hù)士置管人工成本等指標(biāo)；第四，本研究沒(méi)有納入不能依從指令的病人，因?yàn)樗麄兛赡苡捎谡J(rèn)知障礙而無(wú)法配合置管。有認(rèn)知障礙的病人可能有更高誤吸和發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)可能會(huì)帶來(lái)更多的益處。