楊巧玲，賀淺語，程 麗

國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)[1]的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示世界范圍內(nèi)大約有5.37億成年人患有糖尿病，中國是糖尿病第一大國，糖尿病發(fā)病率為10.6%，其中2型糖尿病(T2DM)占90%，最常見于中老年人[2]。血糖控制是2型糖尿病治療的要點，約29%的中國2型糖尿病中老年病人使用胰島素進行血糖的控制[3]。研究發(fā)現(xiàn)，使用胰島素治療的中老年病人由于自理能力較差可能會導(dǎo)致病人無法正確進行胰島素的注射[4-6]，另外中老年病人的飲食量以及飲食頻率可能不確定，其血糖脆性也較高，使用胰島素進行血糖控制可能造成其血糖的波動，療效的不同影響其生活質(zhì)量，同時使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。心理彈性(resilience)是指在面對壓力的情況下能夠保持較好地適應(yīng)以及能夠有效應(yīng)對的動態(tài)過程[7-8]。病人心理彈性水平的提高可以增強病人的自我管理能力并且提高疾病的治療效果，目前對于居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人的心理彈性的研究較少。本研究旨在研究居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人心理彈性水平并且對其影響因素進行分析，為提高居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人心理彈性水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2019年9月—2021年1月采取便利抽樣法抽取168例廣州市某兩家三級甲等醫(yī)院就診的居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人為調(diào)查對象。納入標準:①符合國際通用的世界衛(wèi)生組織(WHO)對2型糖尿病的診斷標準和分類；②年齡≥60歲，意識清楚能夠配合完成相關(guān)問卷調(diào)查；③病人填寫知情同意書。排除標準:①合并糖尿病酮癥酸中毒、感染等急性并發(fā)癥而導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)者；②存在嚴重的精神或心理疾病病人不能配合完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計，包括一般人口學(xué)資料即病人性別、年齡、宗教信仰、婚姻狀況、居住方式、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括病程、家族史、合并癥或并發(fā)癥情況、是否口服降糖藥、是否有低血糖經(jīng)歷、是否接受糖尿病健康教育及相關(guān)生化檢查結(jié)果等。

1.2.2 心理彈性量表中文版(CD-RISC) 心理彈性量表由Connor等[9]設(shè)計，用于心理彈性水平的測量。量表包含了25個條目，分為5個維度：能力、忍受消極情感、接受變化、控制以及精神影響，使用Likert 5級評分法，0分為從不這樣，4分代表幾乎總是這樣，量表總分100分，得分越高，心理彈性水平越好。Yu等[10]將原版引進并漢化修改得到中文版量表，25個條目不變，將其分為了堅韌、樂觀和自強3個維度，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.2.3 糖尿病管理自我效能量表 (Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) DMSES最初是由Bijl等[11]設(shè)計，用于對病人自我效能水平進行評估的量表，量表有20個條目，分為4個維度，每個條目分值為0～10分，總分為0～200分，分數(shù)越高表示自我效能越高。彭鑫等[12]對中文版DMSES進行修改。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93。

1.2.4 社會支持評定量表(SSRS) 社會支持量表是由肖水源編制而成，旨在測量個體的社會支持度[13]。量表共有10個項目分成了3個維度分別是客觀支持、主觀支持和支持利用度，量表采用了4級以及多級評分，分數(shù)越高代表社會支持度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.896，3個維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.849，0.825，0.833[13]。

1.2.5 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ) 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷由Feifel等[14]編制，是用于評估病人對當前疾病的應(yīng)對反應(yīng)，該問卷旨在評估3種類型的應(yīng)對反應(yīng)：面對、回避和屈服。問卷包含了19個條目，采用Likert 4級計分法，各維度得分累計得到總分。問卷由我國學(xué)者沈曉紅等[15]進行翻譯、修訂，得到中文版量表，同樣包含3個維度，共20個條目。該量表3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76。

1.3 調(diào)查方法 嚴格按照納入排除標準進行試驗對象的選取，發(fā)放問卷前向被調(diào)查者說明本研究的目的和意義，獲得被調(diào)查者的知情同意，由被調(diào)查者獨立完成資料的填寫，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行指導(dǎo)填寫，如若被調(diào)查者由于身體等原因無法填寫，則由其家屬代為填寫。所有問卷需在當場發(fā)放并回收。根據(jù)對樣本含量估計的經(jīng)驗和方法，多元回歸分析時樣本量可取自變量個數(shù)的5～10倍。根據(jù)文獻回顧，本研究所涉及的變量有17個，包括人口學(xué)變量7個、疾病相關(guān)變量5個、維度相關(guān)變量5個，估計所需樣本量為90～170例。本次共發(fā)放180份問卷，收回有效問卷168份，有效回收率為93.3%。

2 結(jié)果

2.1 居家使用胰島素的T2DM中老年病人的一般資料情況 本研究一共納入168例2型糖尿病中老年病人，其中男70例，女98例；病人年齡(61.01±11.50)歲；2型糖尿病病程(14.57±7.10)年；糖尿病的合并癥以及并發(fā)癥大多≥2個，大部分病人都有接受糖尿病健康教育(82.14%)。

2.2 居家使用胰島素的T2DM中老年病人的心理彈性情況(見表1)

表1 居家使用胰島素的T2DM中老年病人的心理彈性情況 單位：分

2.3 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性的單因素分析 將居家使用胰島素的中老年2型糖尿病病人的一般人口學(xué)資料以及疾病相關(guān)資料分別作為自變量，將病人心理彈性總分作為因變量，使用非參數(shù)檢驗進行單因素分析。結(jié)果顯示病人心理彈性總分在性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、是否獲得糖尿病健康教育的組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性的單因素分析 單位：分

2.4 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性與自我效能、社會支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析中結(jié)果顯示居家使用胰島素的T2DM中老年病人的心理彈性總分與自我效能、社會支持、面對和回避的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式呈正相關(guān)(P<0.01)，與屈服的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式呈負相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性與自我效能、社會支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 單位：分

2.5 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性及其影響因素的多重線性回歸分析 為了進一步探究居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性的因素，以病人的心理彈性作為因變量，以單因素分析當中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括性別、文化程度、現(xiàn)居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、是否接受糖尿病教育以及自我效能、社會支持、面對、回避以及屈服的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式作為自變量進行多重線性回歸分析。最后的回歸結(jié)果顯示自我效能、社會支持和面對、回避、屈服的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對病人心理彈性的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余因素的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。并且從標準化的偏回歸系數(shù)來看，自我效能對心理彈性的影響最大?；貧w模型的R2=0.385，調(diào)整后的R2為0.366。見表4。

表4 居家使用胰島素的T2DM中老年病人心理彈性及其影響因素的多重線性回歸分析(n=168)

3 討論

3.1 居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人的心理彈性得分情況 本研究顯示居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人的心理彈性得分為(58.20±14.26)分，說明居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人的心理彈性處于中等水平。在黃子津等[16]所做的中老年2型糖尿病病人心理彈性的相關(guān)研究中，研究提示病人的心理彈性得分為(53.86±8.90)分，本研究的研究結(jié)果與其類似。而在趙蔓等[7]以及王婧等[17]對18歲以上的2型糖尿病人群心理彈性的相關(guān)研究中得到的心理彈性得分分別為(63.17±1.66)分、(62.22±8.20)分，高于本研究結(jié)果。這可能是由于居家使用胰島素治療的中老年糖尿病病人病程都較長，更容易出現(xiàn)依從性差的情況，并且血糖波動較大血糖控制效果不好。中老年糖尿病病人大多數(shù)伴有合并癥或并發(fā)癥，容易出現(xiàn)疾病適應(yīng)不良，并且中老年病人社交范圍更局限，與子女、朋友之間的溝通減少，病人感受到疾病的負擔(dān)卻沒有得到及時的疏解而產(chǎn)生更嚴重的負面情緒，長期負面情緒影響病人面對困境時的反彈能力[18]。

心理彈性的3個維度之中，樂觀維度得分最高，與趙蔓等[7]所做的研究結(jié)果類似。樂觀維度代表了病人對于克服困難的信心，是心理彈性的重要組成部分，糖尿病是常見的慢性疾病，其對病人的心理以及生理都會有所損害，同時疾病管理也會產(chǎn)生慢性壓力，保持樂觀的心態(tài)可以讓病人正確處理疾病帶來的不適感以及不確定感，能夠有效地提高病人的心理水平，對糖尿病的治療效果也有極大的促進作用。樂觀維度得分高說明居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人能夠積極地面對疾病，這對于疾病的治療以及控制也有極大的幫助。

3.2 居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人心理彈性的影響因素

3.2.1 自我效能 自我效能是指對自己能否實現(xiàn)目標的自信程度，自我效能信念影響人們面對困難挑戰(zhàn)的動機，影響他們對不同情境的適應(yīng)，以及他們面對困境能否成功自我調(diào)節(jié)[19]。在黃靜等[20-21]的研究中發(fā)現(xiàn)自我效能是2型糖尿病病人心理彈性的主要影響因素，結(jié)果與本研究結(jié)果類似。分析原因可能是由于自我效能高表明病人更有可能采取適當?shù)男袆觼響?yīng)對負面的生活事件，能夠有效應(yīng)對疾病變化，對于疾病康復(fù)會更加有信心[21]。并且在管理負面情緒方面的自我效能感高意味著病人能夠更好地進行情緒管理以及調(diào)整，對于特定事件帶來的壓力、悲傷、恐懼等能夠有效地處理并且使自身恢復(fù)積極樂觀的狀態(tài)[22]。

3.2.2 社會支持 社會支持給病人帶來了主觀體驗、心理以及物資等方面上的支持，人與人之間的親密關(guān)系能夠有效地調(diào)節(jié)病人的情緒，緩解病人的心理壓力，消除心理障礙，能夠提供病人更多的情感支持從而促進病人的心理健康[23]。良好的家庭支持以及社會支持能夠給病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人更有力量去面對疾病，也能幫助提升其處理內(nèi)心壓力的能力，在力量以及堅韌維度上提升心理彈性的水平。各種社會資源的提供、醫(yī)療以及生活資源的援助能夠給病人提供更多的功能性支持，對病人社會網(wǎng)絡(luò)資源的干預(yù)幫助解決其社會網(wǎng)絡(luò)資源不足的問題，幫助豐富病人的社會網(wǎng)絡(luò)資源，使其能夠更好地通過社會支持網(wǎng)絡(luò)來獲得醫(yī)療服務(wù)，幫助增強病人疾病治愈的信心，使其面對疾病更加樂觀。同時有研究表明社會支持水平、社會適應(yīng)能力較高以及能更好地獲取家庭支持的病人獲得家庭護理的可能性相對于獲得住院服務(wù)的可能性更高，家人間的交流以及互相幫助提升其壓力應(yīng)對能力，所以居家使用胰島素病人社會支持水平較高其居家的治療也能更好地進行，心理彈性水平也更高[24]。

3.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式 面對的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是一種對疾病的積極應(yīng)對，屈服的應(yīng)對方式表現(xiàn)的是對疾病帶來的痛苦、壓力等無法適從，回避的應(yīng)對方式是對疾病所帶來的壓力、疼痛等應(yīng)激事件采取漠視和淡化事件的態(tài)度[25]。所以能夠積極面對疾病的病人其心理彈性較高，而屈服于疾病的病人其心理彈性也相對較低，這也與Yi-Frazier等[26]所做的研究結(jié)果相同。在汪艷陽[27]所做的研究中發(fā)現(xiàn)回避的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與心理彈性呈負相關(guān)，而在本研究結(jié)果顯示回避的應(yīng)對方式與心理彈性呈正相關(guān)。產(chǎn)生這個結(jié)果原因可能是中老年病人在面對糖尿病這個疾病帶來的影響時，使用回避的應(yīng)對方式反而使其心理壓力得到降低，緩解了疾病帶來的不良心理反應(yīng)，所以心理彈性高。

4 小結(jié)

居家使用胰島素治療的2型糖尿病中老年病人的心理彈性水平不太理想，自我效能、社會支持以及面對、回避的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是心理彈性的保護因素，而屈服的應(yīng)對方式是心理彈性的危險因素。建議家庭成員能夠積極參與2型糖尿病中老年病人的居家糖尿病治療的自我管理當中，對病人的鼓勵支持，使其能夠?qū)χ委熡休^好的依從性以及對治療效果有較大的信心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注居家治療的中老年病人的疾病應(yīng)對方式，關(guān)注病人的心理情況，幫助病人保持一個樂觀積極的態(tài)度，同時應(yīng)該提供病人相關(guān)問題的咨詢以及心理輔導(dǎo)。本研究的局限性在于樣本是收自廣州兩家三級甲等醫(yī)院的病人，但是對于小地區(qū)以及小醫(yī)院的人群并沒有覆蓋，所以研究的結(jié)果外推性有限，對于經(jīng)濟醫(yī)療水平不夠完善的地區(qū)人群無法全面的考慮，之后應(yīng)該擴大取樣的地區(qū)及范圍，以全面了解居家使用胰島素治療的中老年病人的心理彈性情況。