萬 玫，袁 偉，潘晨亮，朱建妹，馬歡歡，施多璐，梁志金

近年來，我國經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)例數(shù)逐年增長，據(jù)統(tǒng)計，大陸地區(qū)PCI總例數(shù)達(dá)915 256例[1]。PCI術(shù)后病人需長期服藥，且冠心病病人常有多種合并癥，用藥數(shù)量多，研究顯示94%的冠心病病人有多重用藥[2]。由于醫(yī)院—家庭過渡期治療環(huán)境改變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息溝通困難等，發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險繼而增加[3-4]。過渡期用藥偏差指病人在治療場所發(fā)生改變的過渡期內(nèi)實際用藥和醫(yī)囑用藥存在偏差[5]。研究顯示50%的病人存在過渡期用藥偏差[6]，40%的用藥偏差可導(dǎo)致藥物不良事件發(fā)生，13%的病人再入院與用藥偏差有關(guān)[7-8]。用藥偏差屬于自我管理行為，在個體行為改變研究中，信息-動機(jī)-行為技巧模型(IMB模型)應(yīng)用較為成熟，該模型由Fisher等[9]提出，強(qiáng)調(diào)以信息、動機(jī)、行為技巧的共同作用促使個體發(fā)生行為改變。健康素養(yǎng)是一種認(rèn)知，可以幫助病人理解和使用健康信息[10],即模型中的信息；疾病感知是個人對疾病的心理感受或信念，這種信念可改變外部環(huán)境，進(jìn)而產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果[11]，即為模型中的動機(jī)；行為則為本研究中的用藥情況。規(guī)律正確的服藥對PCI術(shù)后病人至關(guān)重要，因此本研究在IMB模型的指導(dǎo)下，選取評估工具進(jìn)行調(diào)查，旨在了解PCI術(shù)后病人過渡期用藥偏差現(xiàn)狀及影響因素，為后期藥物管理提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，選取蘭州市、南寧市兩所三級甲等醫(yī)院2021年10月—2022年5月首次行PCI的病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②首次行PCI；③出院后服用≥1種長期藥物；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、精神疾病、聽力及溝通障礙等；②伴有嚴(yán)重心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥；③病人出院后需轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①電話隨訪中未取得聯(lián)系者；②在隨訪時回答問題含糊不清楚者。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包含人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分，人口學(xué)資料主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、醫(yī)保類型、家庭人均月收入、住院天數(shù)；疾病資料主要包括病人支架植入個數(shù)、合并其他疾病數(shù)量、出院醫(yī)囑用藥數(shù)量。

1.2.2 中文版用藥偏差評估工具 用藥偏差評估工具(Medication Discrepancy Tool, MDT)，由美國學(xué)者Smith等開發(fā)，2015年由王秀英等[12]引入國內(nèi)，改良版MDT總內(nèi)容效度值為0.970。MDT從藥物名稱、劑量、頻次、時間、方法進(jìn)行評估，發(fā)生以上任何一種偏差即為用藥偏差。

1.2.3 家庭關(guān)懷指數(shù)(APGAR) 由美國學(xué)者根據(jù)家庭功能特點編制，中文版的APGAR由我國學(xué)者張作記[13]修訂，各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.88。該問卷共包含適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個條目，采用Likert 3級評分法，總分7～10分表示家庭功能良好，4～6分為家庭功能中度障礙，0～3分為家庭功能重度障礙。

1.2.4 服藥依從性量表(MMAS-8) 該量表由Morisky等[14]編制而成。共包含8個條目，1～7題采用二分類計分，第8題采用Likert 5級計分法，量表滿分為8分，得分越高代表依從性越好，<6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。

1.2.5 疾病感知問卷修訂版(IPQ-R) 該問卷由Moss-morris等編制，我國學(xué)者尤黎明等[15]根據(jù)冠心病病人的特點進(jìn)行修訂，共包含癥狀識別維度、病情認(rèn)知維度、病因估計3個維度，73個條目，該問卷各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.92。各條目分?jǐn)?shù)相加為總分，得分越高表示疾病感知度越好。

1.2.6 慢性病病人健康素養(yǎng)量表 由我國學(xué)者孫浩林[10]以澳大利亞教授Jordan的健康素養(yǎng)量表為基礎(chǔ)進(jìn)行編制，包含信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力、經(jīng)濟(jì)支持意愿4個維度，共24個條目，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.894。采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示病人健康素養(yǎng)水平越高。

1.3 調(diào)查方法 由4名研究者收集資料，于出院前1 d，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋，在病人同意后簽署知情同意書，填寫一般資料調(diào)查表、家庭關(guān)懷指數(shù)、疾病感知問卷、慢性病病人健康素養(yǎng)量表。對于不能自行填寫者，由護(hù)理人員逐題詢問，獲得答案后代為填寫。填寫結(jié)束后當(dāng)場收回，及時核查，如有漏填項，當(dāng)即完善，并與病人約定1個月后的隨訪。于出院后1個月，通過電話或微信隨訪的方式采用用藥偏差評估表和服藥依從性量表進(jìn)行調(diào)查。本調(diào)查共發(fā)放問卷355份，電話失訪25例，死亡1例，回收有效問卷329份，有效回收率92.7%。

技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散對不同發(fā)展階段下經(jīng)濟(jì)體的影響是不同的。技術(shù)創(chuàng)新趨于擴(kuò)大國家間的經(jīng)濟(jì)技術(shù)差異，而技術(shù)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散則有利于縮小這些差距。Millar et al的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家的一些企業(yè)內(nèi)部的組織管理水平低也導(dǎo)致了技術(shù)創(chuàng)新到經(jīng)濟(jì)增長傳導(dǎo)不暢的各種弊端。[26]因此，那些金融市場更發(fā)達(dá)的國家，通常會有更有效的信息披露方式和更高的報告標(biāo)準(zhǔn)，也能提供更復(fù)雜和更精確的數(shù)據(jù)，這對那些估值模型來說可以更容易做出判斷，更有利于進(jìn)行投資抉擇。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料(見表1)

表1 PCI術(shù)后病人一般資料及用藥偏差單因素分析(n=329)

2.2 家庭關(guān)懷指數(shù)、服藥依從性量表、疾病感知問卷、慢性病病人健康素養(yǎng)量表得分情況 本研究中家庭功能良好者286例(86.9%),家庭功能障礙43例(13.1%)；服藥依從性良好215例(65.3%),服藥依從性差114例(34.7%)；PCI術(shù)后病人疾病感知平均得分(2.72±0.35)分；慢性病病人健康素養(yǎng)總分(88.57±9.693)分。

2.3 用藥偏差發(fā)生情況 本調(diào)查中115例病人至少發(fā)生了1次用藥偏差，發(fā)生率35.0%，115例病人共發(fā)生用藥偏差176例次，其中75例發(fā)生1次偏差(65.2%)，25例發(fā)生2次偏差(21.7%)，15例發(fā)生3次及以上偏差(13.0%)。共發(fā)生9種用藥偏差類型，發(fā)生率最高的為用藥次數(shù)減少，發(fā)生38次(21.6%),見表2。用藥偏差的原因中，醫(yī)源性原因主要為醫(yī)務(wù)人員未講明藥物用法，致病人自行猜測決定；病人源性原因主要為藥物副作用,見表3。

表2 PCI術(shù)后病人用藥偏差類型發(fā)生情況(n=176)

表3 PCI術(shù)后病人用藥偏差發(fā)生原因(n=176)

2.4 PCI術(shù)后病人發(fā)生用藥偏差的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 經(jīng)單因素分析，年齡、支架植入個數(shù)、住院時間、合并疾病數(shù)量、醫(yī)囑用藥數(shù)量、服藥依從性、疾病感知得分、健康素養(yǎng)得分為病人發(fā)生用藥偏差的影響因素。見表1。

2.4.2 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，將用藥偏差作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。變量賦值情況如下，年齡：<45歲=1，45～59歲=2，60～74歲=3，≥75歲=4；支架植入個數(shù)：1個或2個=1，≥3個=2；住院時間：≤7 d=1，>7 d=2；合并疾病數(shù)量：<2種=1，2～4種=2，≥5種=3；醫(yī)囑用藥數(shù)量：<5種=1，≥5種=2；用藥依從性：≤6分=1，>6分=2；用藥偏差：未發(fā)生=0，發(fā)生=1；疾病感知得分和健康素養(yǎng)得分以原值錄入。經(jīng)回歸分析，影響因素有年齡、醫(yī)囑用藥量、疾病感知、用藥依從性、健康素養(yǎng)。見表4。

表4 PCI術(shù)后病人用藥偏差的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PCI術(shù)后病人過渡期用藥偏差現(xiàn)狀 本研究中PCI術(shù)后病人過渡期(出院后1月)用藥偏差發(fā)生率為35.0%，低于李英華等[16]研究中的55.4%，這可能與本研究病人病情重，經(jīng)歷手術(shù)事件后短期內(nèi)對疾病重視度高有關(guān)。且有研究顯示病人用藥依從性與疾病感知成正比[17]，本次調(diào)查對象疾病感知呈中度水平，因此用藥偏差發(fā)生率相對較低。PCI術(shù)后病人用藥依從性相關(guān)研究中，調(diào)查時間多為3個月、6個月、9個月、12個月[18]，本研究將調(diào)查提前至1月，結(jié)果顯示該類病人在出院后早期已存在較多用藥問題。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人過渡期內(nèi)的用藥偏差行為及早識別并干預(yù)，確保病人用藥安全。

3.2 PCI術(shù)后病人發(fā)生過渡期用藥偏差的原因 研究顯示阿司匹林引發(fā)胃腸道出血風(fēng)險為2.66%[19],而藥物副作用為本次主要的病人源性原因，部分病人表示空腹服用阿司匹林腸溶片后有腹痛、反酸等不適，因此自行改變服藥時間,這表明病人對藥物不良反應(yīng)的處理掌握較差。其次原因為遺忘，本研究中，年齡<60歲的病人遺忘的頻率較高，與李英華等[16]的調(diào)查結(jié)果一致。其他原因中，因好轉(zhuǎn)或身體不適而加藥、減藥也屬于用藥知識缺乏，這表明PCI術(shù)后病人的藥物素養(yǎng)有較大提升空間。

醫(yī)源性因素中醫(yī)護(hù)人員用藥宣教不到位為主要原因，部分病人表示對于胃黏膜保護(hù)劑，醫(yī)生僅在出院證明書上標(biāo)注胃部不適時服用，未詳細(xì)說明，這導(dǎo)致病人出院后主觀臆斷用藥。由此可見，健康教育不到位易導(dǎo)致用藥偏差發(fā)生，且國內(nèi)外調(diào)查也顯示出醫(yī)護(hù)人員充分有效的健康教育對病人正確用藥的重要性[20-21]。

3.3 年齡、醫(yī)囑用藥數(shù)量、疾病感知、用藥依從性、健康素養(yǎng)是PCI術(shù)后病人過渡期用藥偏差的影響因素 本研究中，年齡≥60歲的病人與<60歲的病人相比，發(fā)生用藥偏差風(fēng)險更低，這與既往研究結(jié)果一致[16]。雖然隨著年齡增長，老年病人記憶力減退，但本研究中與家人同住的病人比例為52.6%，家庭功能良好者達(dá)86.9%，有研究表明家庭關(guān)懷指數(shù)與用藥偏差呈負(fù)相關(guān)[22]，家庭照顧者督促作用是老年病人良好用藥行為的主要因素。而<60歲的人群為經(jīng)濟(jì)、社會壓力主要承擔(dān)者，工作忙碌等原因?qū)е缕溆盟幤畎l(fā)生率增加。由此可見，醫(yī)護(hù)人員對病人的健康教育應(yīng)注重年齡差異，根據(jù)不同人群進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

多重用藥病人常存在較高用藥安全風(fēng)險，本研究中，用藥數(shù)量≥5種的病人發(fā)生用藥偏差風(fēng)險是用藥數(shù)量<5種的2.818倍，這與既往研究結(jié)果一致[23]。服藥數(shù)量是用藥偏差的重要影響因素，因此，醫(yī)生應(yīng)充分掌握多重用藥的評估能力，在病人出院時重新評估其用藥方案并進(jìn)行優(yōu)化整合，為病人提供清晰準(zhǔn)確的服藥清單。

本研究發(fā)現(xiàn)，用藥依從性、疾病感知、健康素養(yǎng)與用藥偏差呈負(fù)相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[17，20，24]。有研究表明健康素養(yǎng)是影響冠心病病人疾病感知和用藥依從性的關(guān)鍵因素[25]，這說明健康素養(yǎng)越高的病人，對疾病認(rèn)知度和健康需求越高，遵醫(yī)行為越好，用藥偏差的發(fā)生風(fēng)險就越低。本研究中PCI術(shù)后病人健康素養(yǎng)處于偏低水平，這與范海霞等[26]的調(diào)查結(jié)果相似。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人住院期間重視有效的健康教育，提高健康素養(yǎng)，使病人認(rèn)識到良好用藥依從性對疾病預(yù)后的重要性。

4 小結(jié)

經(jīng)本次調(diào)查，PCI術(shù)后病人醫(yī)院-家庭過渡期用藥偏差發(fā)生率處于中等偏下水平，主要影響因素有年齡、醫(yī)囑用藥數(shù)量、疾病感知度、用藥依從性、健康素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)影響因素及病人自身特點制訂個體化的藥物管理計劃，針對高危人群，及早識別并干預(yù)，以減少用藥偏差的發(fā)生、提高用藥安全。本調(diào)查僅局限于蘭州市、南寧市兩所三級甲等醫(yī)院，具有一定局限性，未來應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，并嘗試針對PCI術(shù)后病人用藥偏差的干預(yù)研究，探討降低其用藥偏差發(fā)生率的有效措施。