范長瑞，閆倩茹，李田田

腦卒中常由腦血管破裂或阻塞引起,多以偏癱形式出現(xiàn)。腦卒中偏癱功能障礙的特點(diǎn)是肢體麻木、手腳不能動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致病人癱瘓?jiān)诖?，給家庭、社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，臨床上對(duì)于腦卒中偏癱病人除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，常應(yīng)用常規(guī)坐站訓(xùn)練，可調(diào)節(jié)步態(tài)穩(wěn)定性，但其平衡功能的調(diào)節(jié)效果較不顯著。研究指出，坐站能力強(qiáng)化訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱病人行走困難，調(diào)節(jié)下肢運(yùn)動(dòng)功能[3]。本研究旨在探索對(duì)稱負(fù)重式坐站-站坐訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人平衡功能、坐站轉(zhuǎn)移能力及雙下肢負(fù)重對(duì)稱性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年4月—2021年4月收治的150例腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象，依據(jù)訓(xùn)練干預(yù)方式不同分為常規(guī)組和觀察組各75例。常規(guī)組男39例，女36例；年齡45～71(57.00±6.24)歲；病變部位：左側(cè)38例，右側(cè)37例；腦梗死41例，腦出血34例。觀察組男38例，女37例；年齡43～72(56.00±6.31)歲；病變部位：左側(cè)40例，右側(cè)35例；腦梗死39例，腦出血36例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診；③均伴有偏癱；④病人和家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①下肢骨折、下肢靜脈血栓等影響下肢功能的疾??；②嚴(yán)重心肺疾病；③惡性腫瘤；④精神障礙。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 兩組均行常規(guī)康復(fù)治療，包括平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等。引導(dǎo)兩組坐于可調(diào)節(jié)椅子，調(diào)整椅子高度至其小腿長，交叉雙手，兩足與肩同寬，治療師站于患側(cè)，予適宜輔助，且漸漸減少輔助，以“一對(duì)一”的方式。兩組均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

2.1.1 常規(guī)組 予常規(guī)雙足平行位行坐站-站坐訓(xùn)練。囑病人患足和健足齊平，行相關(guān)鍛煉：①雙側(cè)踝背伸15°；②雙側(cè)踝背伸10°；③雙側(cè)踝背伸5°，每次訓(xùn)練0.5 h，每天1次，每周5 d。按照病人情況逐漸增加訓(xùn)練難度。

2.1.2 觀察組 予對(duì)稱負(fù)重式坐站-站坐訓(xùn)練。囑病人健足和患足齊平，行相關(guān)鍛煉：①健足踝背伸15°，②健足踝背伸10°，③健足踝背伸5°，每次訓(xùn)練0.5 h，每天1次，每周5 d。根據(jù)病人狀態(tài)逐漸增加訓(xùn)練難度。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 平衡功能 ①采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[5]評(píng)估平衡能力，共14項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好；②坐位平衡測試系統(tǒng)評(píng)估靜態(tài)平衡功能，測定坐位靜態(tài)下壓力中心點(diǎn)的軌跡長(center of pressure sway 1ength，CoP-SL)、壓力中心軌跡包圍的最大面積(center of pressure sway areas，CoP-SA)。

2.2.2 坐站轉(zhuǎn)移能力 ①獨(dú)立完成坐站及站坐的時(shí)間：引導(dǎo)病人行坐站—站坐轉(zhuǎn)移測試，囑其脫掉鞋襪，囑其坐于鋪有可調(diào)節(jié)壓力墊的無扶手座椅，調(diào)整椅子高度至其小腿長，椅子前緣和大腿中點(diǎn)對(duì)齊；軀干直立，雙上肢放置胸前，雙足平放地上，雙側(cè)踝背伸10°，兩足尖平行，與肩同寬，病人站起，記錄坐—站轉(zhuǎn)移時(shí)間；0.5 min后，病人坐下，記錄站—坐轉(zhuǎn)移時(shí)間；②5次坐立測試(Five Times Sit to Stand Test，F(xiàn)TSST)[6]：引導(dǎo)病人坐于無扶手且43 cm高椅子，雙腳著地，背部不貼靠椅背，胸前交叉雙手，待指令下達(dá)，完成5次起立與坐下動(dòng)作，記錄時(shí)間，測量3次取平均值；③起立-行走計(jì)時(shí)測試(Timed Up and Go Test，TUGT)[7]：引導(dǎo)病人自椅子上靠坐位獨(dú)立站起，站穩(wěn)后獨(dú)立前行3 m，轉(zhuǎn)身步行到椅子旁，恢復(fù)至靠坐位，記錄時(shí)間，重復(fù)3次取平均值。

2.2.3 步態(tài)對(duì)稱性 ①Gait Watch三維步態(tài)分析系統(tǒng)測定步態(tài)對(duì)稱性參數(shù)，包括步長偏差、健患側(cè)支撐比值和患健擺動(dòng)比值；②測定患側(cè)下肢平均負(fù)重和健側(cè)下肢平均負(fù)重，下肢負(fù)重的不對(duì)稱性(weight-bearing asymmetry，WBasym)為患健側(cè)下肢平均負(fù)重比值，當(dāng)WBasym為1時(shí)代表雙下肢負(fù)重完全對(duì)稱。

3 結(jié)果

表1 兩組病人平衡功能比較

表2 兩組病人坐站轉(zhuǎn)移能力 單位：s

表3 兩組病人步態(tài)對(duì)稱性比較

4 討論

偏癱為腦卒中的一種常見表現(xiàn)或后遺癥，通常表現(xiàn)為同一側(cè)上下肢感覺異常、無力等[8-10]。現(xiàn)臨床上對(duì)于腦卒中偏癱病人常行坐站訓(xùn)練，可改善其步行功能障礙，但患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能遠(yuǎn)期效果較不理想[11-12]。相關(guān)研究證實(shí)，強(qiáng)化坐站訓(xùn)練可調(diào)節(jié)腦卒中偏癱病人的平衡性，提高其生活質(zhì)量[13]。

4.1 對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱病人平衡功能 本體感覺系統(tǒng)為一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的復(fù)雜系統(tǒng)，其在人體姿勢穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)控制的維持發(fā)揮較為關(guān)鍵的作用。雙足平行位行坐站—站坐訓(xùn)練可激活雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)肌群，但由于病人難以控制自身患肢，其患肢于鍛煉中易被忽視，致使平衡功能的調(diào)節(jié)程度不高[14]。而對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練則注意到患肢在機(jī)體活動(dòng)期間所承載的負(fù)重過少，通過對(duì)稱性負(fù)重，適度增加患側(cè)下肢負(fù)重，激活機(jī)體肌梭以及關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器，借助中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮層適度整合輸入信息，增加本體感覺的輸入，利于維持軀體平衡[15]。研究顯示觀察組干預(yù)2個(gè)月末BBS評(píng)分、CoP-SA水平高于常規(guī)組；CoP-SL水平低于常規(guī)組，表明對(duì)稱負(fù)重式坐站-站坐訓(xùn)練可改善平衡功能。

4.2 對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱病人坐站轉(zhuǎn)移能力 結(jié)果顯示觀察組干預(yù)2個(gè)月末FTSST、TUGT及獨(dú)立完成坐站、獨(dú)立完成站坐時(shí)間低于常規(guī)組，表明對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可調(diào)節(jié)坐站轉(zhuǎn)移能力。雙足平行位行坐站—站坐訓(xùn)練通過由坐到站、由站到坐，使重心與支撐面積處于不斷變化中，調(diào)節(jié)雙側(cè)肢體在空間與時(shí)間上的協(xié)調(diào)性，但較多采用健側(cè)適應(yīng)或代償?shù)姆绞?，致使患?cè)出現(xiàn)漸進(jìn)性失用，導(dǎo)致坐站轉(zhuǎn)移能力的改善效果較不明顯[16-17]。而對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練則注重患肢的鍛煉，利于維持患肢與健肢負(fù)重平衡，避免健肢過度使用及因患肢長期不鍛煉引起的肌肉萎縮，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；該坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可調(diào)節(jié)軀干姿勢控制的穩(wěn)定性及肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，使機(jī)體處于平衡、打破平衡、再平衡的動(dòng)態(tài)過程，有意地使患側(cè)下肢處于不斷負(fù)重狀態(tài)，提升患肢本體感覺向大腦輸入，加強(qiáng)感覺刺激，提高運(yùn)動(dòng)控制能力，利于坐站轉(zhuǎn)移能力的調(diào)節(jié)[18]。黃旭等[19]表明，坐站訓(xùn)練可提高患側(cè)肌肉的使用，防止失用性肌肉萎縮，可改善腦卒中偏癱病人的坐站轉(zhuǎn)移能力，證實(shí)了本研究方案是可行的。

4.3 對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可改善腦卒中偏癱病人步態(tài)對(duì)稱性 以雙足平行位進(jìn)行坐站—站坐訓(xùn)練，可調(diào)動(dòng)踝調(diào)節(jié)與髖調(diào)節(jié)能力，利于病人坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練的順利進(jìn)行，對(duì)其坐站轉(zhuǎn)移能力發(fā)揮一定調(diào)節(jié)作用[20]。對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可充分募集患側(cè)下肢的肌肉運(yùn)動(dòng)單元，提升神經(jīng)肌肉的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)通路的傳遞，促使下肢肌纖維增多、增粗，利于下肢肌肉力量恢復(fù)；且牽拉患側(cè)下肢伸屈肌肌群，降低肌張力，減輕肌肉攣縮程度，提高雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，提高步態(tài)穩(wěn)定性；通過坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，強(qiáng)制患側(cè)肢體參與活動(dòng)，且適宜增加訓(xùn)練難度，強(qiáng)化患側(cè)下肢負(fù)重能力，改變了以往患側(cè)漸進(jìn)性失用狀況，調(diào)節(jié)步態(tài)對(duì)稱性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)2個(gè)月末健患側(cè)支撐比值、患健擺動(dòng)比值、步長偏差水平低于常規(guī)組；由坐到站、由站到坐WBasym水平高于常規(guī)組，表明對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練可調(diào)節(jié)步態(tài)對(duì)稱性。張歡歡等[21]指出，坐站訓(xùn)練確能有效改善腦卒中偏癱病人步行能力，利于步態(tài)對(duì)稱性的調(diào)控，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)稱負(fù)重式坐站—站坐訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人行訓(xùn)練干預(yù)，可調(diào)節(jié)其步態(tài)對(duì)稱性，改善平衡功能，調(diào)節(jié)坐站轉(zhuǎn)移能力，療效優(yōu)于雙足平行位行坐站—站坐訓(xùn)練，本研究主要針對(duì)腦卒中偏癱病人在不同足的位置下完成坐—站轉(zhuǎn)移，注重患側(cè)肌肉的使用，避免失用性肌肉萎縮的發(fā)生，對(duì)臨床腦卒中康復(fù)治療及預(yù)防腦卒中偏癱病人跌倒具有重要的指導(dǎo)意義。但由于本研究的研究時(shí)間較短，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的觀察尚不全面，需延長研究時(shí)間，進(jìn)行深入研究。