崔巍巍，杜茜茜，夏麗紅，張瑞香

在經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展的今天，糖尿病已成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題[1]，據(jù)報(bào)告全球糖尿病病人到2035年將超過5.92億例，我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病增長(zhǎng)速度最快的地區(qū)和最大的糖尿病國(guó)[2-3]。糖尿病其危害主要體現(xiàn)在并發(fā)癥上，糖尿病足作為糖尿病病人嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其高發(fā)病率、高住院率、高致殘率嚴(yán)重威脅了糖尿病病人的生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示：糖尿病病人發(fā)生糖尿病足的概率為12%～25%，且潰瘍愈合后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%～70%[4]。0級(jí)糖尿病足即為糖尿病高危足，具有發(fā)生足部潰瘍的高度危險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足是由于肝腎不足、寒邪凝滯血脈、氣血運(yùn)行不暢、瘀久化熱、下注于下所致肢體麻木、疼痛、紅腫[5]。 相關(guān)學(xué)者表示，對(duì)于糖尿病足的預(yù)防，關(guān)鍵在于對(duì)0級(jí)糖尿病足的預(yù)防[6]，加強(qiáng)對(duì)0級(jí)糖尿病足病人的治療和護(hù)理可減少50%以上因糖尿病足惡化誘發(fā)的截肢[7-8]。探索有效的早期預(yù)防和治療方法至為關(guān)鍵[9]?；⒎~砭刮痧為近年來新興的一種中醫(yī)外治技術(shù)，由李道政大師以古代砭法為基礎(chǔ)不斷創(chuàng)新發(fā)展而來，其以八大理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用虎符銅砭通過徐而和的手法在人體皮部進(jìn)行刮痧，調(diào)動(dòng)人體的氣血運(yùn)動(dòng)，引邪出表、振奮陽氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，以達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的目的[10]。據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示：虎符銅砭刮痧這項(xiàng)新型中醫(yī)技術(shù)在內(nèi)科慢性病(如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茲海默癥)外科疾病(如腰椎間盤突出癥、頸椎病、乳腺癌、乳腺增生等)等應(yīng)用中具有良好的效果[11]；然而，有關(guān)虎符銅砭刮痧技術(shù)在0級(jí)糖尿病足病人中的效果研究還相對(duì)較少。同時(shí)，相關(guān)研究顯示：中藥足浴在0級(jí)糖尿病足病人中也具有較好的臨床效果，可明顯改善臨床癥狀及足部供血，減緩糖尿病足的發(fā)展[12]，其以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，經(jīng)辨證論治后選擇中草藥足浴方劑，煎湯取汁浸泡雙足及膝關(guān)節(jié)以下部位，綜合熱效應(yīng)和中藥藥效的雙重作用，利用藥物通過皮膚、孔竅、腧穴等部位吸收進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò)，輸布全身直達(dá)內(nèi)在病所，發(fā)揮其藥理效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)病外治”的目的。然而，目前將虎符銅砭刮痧與中藥足浴聯(lián)合應(yīng)用到0級(jí)糖尿病足病人中的研究還相對(duì)較少。結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用情況，本研究主要致力于將虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴應(yīng)用到0級(jí)糖尿病足病人中以觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月—2022年6月在本院糖尿病科住院的0級(jí)糖尿病足病人124例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]的2型糖尿病病人；②符合1999年WHO定義[13]的糖尿病足病人，且Wagner分級(jí)為0級(jí)病人；③符合周圍血管病變及臨床證候特點(diǎn)的病人；④年齡40～70歲；⑤知情同意、具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、腎損害者；②排除其他原因所致的下肢周圍血管病變的病人；③認(rèn)知行為障礙者；④過敏體質(zhì)者；⑤中途退出者。本研究經(jīng)濮陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立方案實(shí)施小組 干預(yù)小組組長(zhǎng)由本院護(hù)理部主任、主任護(hù)師(虎符銅砭刮痧創(chuàng)始人李道政大師師承弟子)擔(dān)任。小組成員由主任醫(yī)師1人、中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)研究生2人、中醫(yī)護(hù)理骨干10人組成。為保證干預(yù)方案實(shí)施質(zhì)量，小組成員均經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)方案 對(duì)照組與觀察組均給予常規(guī)護(hù)理及治療。即糖尿病護(hù)理常規(guī)及糖尿病足預(yù)防的護(hù)理常規(guī)，做好飲食、運(yùn)動(dòng)、日常足部護(hù)理、情志護(hù)理等健康宣教；規(guī)范胰島素及阿司匹林藥物治療。觀察組在接受常規(guī)治療的同時(shí)給予虎符銅砭刮痧及中藥足浴治療。

1.2.2.1 刮痧取穴方案 ①左心包經(jīng)：穩(wěn)定心肺功能；②開四穴：大椎、大杼、膏肓、神堂(宣肺、養(yǎng)血、滋陰、安神，即諸陽之海，扶陽固本，扶正驅(qū)邪)；③督脈、膀胱經(jīng)(開陽脈，提升一身之氣)、肝脾腎三臟一起刮(治肝實(shí)脾，肝腎同源，肝、脾、腎同治)、脾俞(降低血液中血糖的數(shù)值)、胃脘下俞(增強(qiáng)胰腺功能)、環(huán)跳(健脾益氣)；④腰骶、八髎(引血下行)；⑤胸腺：增強(qiáng)機(jī)體免疫力；⑥膝下360：胃經(jīng)、膽經(jīng)、腎系(糖尿病特效穴)、地機(jī)(糖尿病要穴)、然谷(足少陰腎經(jīng)滎穴，糖尿病要穴)、脛骨中段(治療糖尿病的全息部位)；⑦四井排毒：公孫、太白補(bǔ)脾氣；太溪、復(fù)溜補(bǔ)腎氣；申脈、照海補(bǔ)一身正氣；⑧刮痧實(shí)施要點(diǎn)：病人取坐位，采用徐而和的手法，運(yùn)用銅砭刮痧以45°角進(jìn)行刮拭，下板力度均勻，板壓控制在每厘米300～500 g，以受刮者不受驚、可以忍受為宜，頻率穩(wěn)定(心跳1次落板3次或4次)，采用由上向下、由內(nèi)向外,單方向刮拭，點(diǎn)(穴位)、線(經(jīng)絡(luò))、面(臟器投影區(qū)、病所)相結(jié)合。兩次刮痧時(shí)間間隔5～7 d，以皮膚痧退、手壓皮膚無疼痛感為宜，4次為一療程。要求病人刮痧完成后1 h內(nèi)避免受涼吹風(fēng)，4 h內(nèi)避免洗冷水澡。

1.2.2.2 中藥足浴方案 選用紅參10 g，制附子12 g，干姜15 g，桂枝15 g，北杏仁10 g，吳茱萸9 g，黃芪45 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，大棗30 g，炙甘草30 g，生姜30 g組方，3 L水熬至2 L，復(fù)煎1次，去渣后用中藥桶進(jìn)行熏蒸和淋洗；足浴溫度低于38 ℃以下，操作時(shí)建議病人先用手進(jìn)行試溫，若感覺溫度合適再進(jìn)行足??；時(shí)間選擇每次刮痧前2 d晚飯后1 h進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)30 min，每天1次；操作過程中及時(shí)觀察局部皮膚情況，并詢問病人感受，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；足浴后用白色、柔軟、吸水性強(qiáng)的毛巾擦干足部，保持足部的清潔干燥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 踝肱指數(shù)(ABI) 即肢體最高踝部壓力與最高肱動(dòng)脈壓之比，是診斷下肢動(dòng)脈病變的一種有效指標(biāo)，具有簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)、受檢查者主觀因素影響小、可準(zhǔn)確反映病人下肢動(dòng)脈管壁彈性、狹窄及缺血程度等優(yōu)點(diǎn)[14]，所以本研究采用ABI評(píng)估病人治療后的足部功能情況，以評(píng)價(jià)治療效果。ABI正常值為 0.9～1.4；輕度缺血：ABI處于0.7～0.8；中度缺血：ABI處于0.5～0.6之間，重度缺血：ABI<0.5。

1.3.2 治療方案參考判定 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及“消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[15]”以判定治療方案的有效性。顯效:病人四肢麻木、涼及疼痛癥狀消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)恢復(fù)至參考范圍或增幅>5 m/s。有效:病人四肢麻木、涼及疼痛癥狀顯著改善，NCV增幅3～5 m/s。無效:病人四肢麻木、涼及疼痛癥狀未改善或NCV增幅<3 m/s。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后ABI比較

表3 兩組病人干預(yù)后臨床療效比較

3 討論

3.1 虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴對(duì)0級(jí)糖尿病足足部周圍血管病變的影響 在經(jīng)過兩個(gè)療程的虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴治療后，觀察組病人ABI為(1.05±0.12)，高于對(duì)照組(0.80±0.17)，說明虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴可明顯改善0級(jí)糖尿病足病人的足部缺血情況。

3.2 虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴對(duì)0級(jí)糖尿病足足部臨床癥狀療效的影響 在經(jīng)過兩個(gè)療程的虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴治療后，觀察組病人總有效率為91.9%，高于對(duì)照組75.8%，說明虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥足浴在病人肢端皮膚發(fā)涼、顏色發(fā)紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍、肢端刺痛或灼痛等癥狀中具有明顯的治療效果。

糖尿病足的形成是多因素、多環(huán)節(jié)參與的病理過程，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為0級(jí)糖尿病足尚屬于正氣虧虛、留而為淤、不通則痛、尚可逆轉(zhuǎn)的階段[16]。本研究發(fā)現(xiàn)虎符銅砭刮痧與中藥足浴的雙重作用可改善0級(jí)糖尿病足病人周圍血管病變的臨床癥狀和體征，達(dá)到了預(yù)期效果，與江秋紅等[17-18]研究結(jié)果相似。原因分析如下:①虎符銅砭刮痧采用中醫(yī)整體思維，通過辨證選擇刮痧方案，根據(jù)不同的穴位經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)施以點(diǎn)刮、線刮或磨刮，以刮透為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而對(duì)全身皮膚進(jìn)行施治，促使皮下乃至深層組織、臟腑的邪氣向外通達(dá)，同時(shí)將其呈現(xiàn)于表，最終達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀的效果[19]。②人體足部不僅有足三陰經(jīng)及足三陽經(jīng)等6條經(jīng)脈通過，而且足部有近40個(gè)穴位，將足部同人體上下內(nèi)外、五官七竅、五臟六腑、肌膚 皮毛筋骨溝通，以達(dá)到陰陽平衡、祛病健體等作用。本研究所選用的足浴方融合溫運(yùn)太陰虛寒之“理中丸”、溫扶少陰虛寒之四逆湯、溫達(dá)厥陰虛寒之吳茱萸湯于一爐，通過藥物作用及溫?zé)嵝?yīng)，直接作用于病人足部，通過足底穴位反射區(qū)，促進(jìn)血液循環(huán)，使全身氣血暢通，調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)，達(dá)到局部和全身治療的效果。③虎符銅砭刮痧與中藥足浴作為外治療法，技術(shù)安全、可靠、費(fèi)用低，相比較于傳統(tǒng)常規(guī)干預(yù)具有較好的臨床接受度，病人依從性好。

目前西醫(yī)對(duì)于糖尿病足的治療通常采用截肢、搭橋、干細(xì)胞移植、介入、藥物等治療為主，也取得了一定的療效[20]，但因治療費(fèi)用的昂貴、治療過程病人心理負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，不僅導(dǎo)致病人的依從性不高，而且產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對(duì)較重，明顯影響了其生活質(zhì)量。本研究是將虎符銅砭刮痧與中藥足浴技術(shù)應(yīng)用到0級(jí)糖尿病足病人中的一個(gè)初步探索，結(jié)果證實(shí)了虎符銅砭刮痧技術(shù)聯(lián)合中藥足浴可有效預(yù)防0級(jí)糖尿病足病人足部潰瘍的發(fā)生，為0級(jí)糖尿病足病人的二級(jí)干預(yù)提供了一種新型的中醫(yī)外治聯(lián)合技術(shù)，此聯(lián)合方法不僅高效、操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)傷，也明顯減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。但目前相關(guān)文獻(xiàn)研究還相對(duì)較少，本研究樣本量偏少，干預(yù)和觀察時(shí)間較短、未觀察遠(yuǎn)期效果。在今后的研究工作中，建議擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)干預(yù)和觀察時(shí)長(zhǎng)，建立長(zhǎng)期隨訪，為護(hù)理0級(jí)糖尿病足病人提供循證依據(jù)。