張 甜，張麗霞，余佳秀，蔣芙蓉，鄒 靜，劉 丹，王海清，王 靜，唐小麗

放置腹腔引流管是腹部外科一項(xiàng)常用的重要的基本治療措施，一方面為了引流腹腔內(nèi)積液、積血，促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，另一方面用來監(jiān)測腹腔內(nèi)情況，預(yù)防瘺的發(fā)生[1]。腹腔引流管常見的并發(fā)癥是管口滲液，近年來，造口袋收集滲液的報告已多見[2-6]，但在傳統(tǒng)管理模式中，由于諸多細(xì)節(jié)處理不當(dāng)，治療人員對引流管口治療過程中的再次損傷關(guān)注較少[7]，導(dǎo)致滲液處理效果欠佳，這可能與醫(yī)生或護(hù)士專業(yè)和工作內(nèi)容特征的限制有關(guān)。我科已嘗試運(yùn)用造口袋收集管口滲液，并以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士協(xié)同的管理模式實(shí)施[8]，但仍未有效解決滲液管理問題，依舊是臨床護(hù)理工作中的痛點(diǎn)。集束化管理策略是汲取“集束干預(yù)策略”的理念，應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施來更好地提高管理效果。集束化管理策略在體液引流[9-10]、肝移植[11]、多重耐藥治療[12]、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人[13-14]的管理等領(lǐng)域臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著，但在腹腔引流管帶管期間管口滲液管理效果并未報告。通過循證分析和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我科于2019年7月—2020年1月實(shí)施引流管管口滲液集束化管理策略，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2019年1月—2020年1月發(fā)生引流管管口滲液的病人127例，男89例，女38例；年齡19～88(62.0±4.5)歲；肝臟手術(shù)98例，胰十二指腸手術(shù)21例，膽道手術(shù)8例。其中2019年1月—2019年6月65例病人為改進(jìn)前組，2019年7月—2020年1月62病人例為改進(jìn)后組，均獲得參與病人的知情同意。

1.2 管口滲液集束化管理技術(shù)方案

1.2.1 構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的滲液管理團(tuán)隊(duì) 包括護(hù)士長、傷口造口治療師、傷口?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生。護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量日管控，傷口造口治療師為專業(yè)知識與技術(shù)顧問，傷口?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士具體實(shí)施，必要時主管醫(yī)生協(xié)助。團(tuán)隊(duì)中各成員職責(zé)明確，分工合作。

1.2.2 滲液處理系統(tǒng)知識、技術(shù)實(shí)操培訓(xùn)及考核 選派2名傷口專科護(hù)士到傷口門診跟崗，取得院級傷口造口?？谱o(hù)士資質(zhì)，負(fù)責(zé)科室腹腔引流管滲液處理相關(guān)知識培訓(xùn)：包括置管目的、皮膚保護(hù)制劑應(yīng)用、滲液處理材料的選擇、滲液處理技術(shù)、拔管指征等；培訓(xùn)方式為課堂講授、小組討論、案例分析、實(shí)操演練。

1.2.3 管口滲液改進(jìn)前后工作模式圖(見圖1) 管口滲液進(jìn)行集束化管理后改變傳統(tǒng)滲液發(fā)現(xiàn)及處理工作模式，詳見圖1。

圖1 管口滲液改進(jìn)前后工作模式圖

1.2.4 改進(jìn)滲液收集的關(guān)鍵技術(shù)

1.2.4.1 改進(jìn)前 ①查房：醫(yī)生、護(hù)士共同查房。②滲液原因分析：醫(yī)護(hù)人員沒有共同進(jìn)行。③調(diào)整管道位置或縫合撮口：醫(yī)生負(fù)責(zé)。④擠壓引流法：一手拇指固定導(dǎo)管，另一手拇指、食指擠壓。⑤少量滲液用無菌紗布換藥，大量滲液使用棉墊或造口袋。⑥造口袋換藥技術(shù)：管口皮膚消毒干燥后直接粘貼造口袋；大量滲液時徹底消毒管口皮膚及引流管；引流管放入造口袋內(nèi)用底盤封閉管周皮膚；引流管經(jīng)造口袋外剪口拉出接引流袋；剪口用膠布粘合；無引流管登記。

1.2.4.2 改進(jìn)后 ①查房：護(hù)士集體交班前提前巡查交班后醫(yī)護(hù)人員再共同查房。②滲液原因分析：醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行。③調(diào)整管道位置或縫合撮口：醫(yī)護(hù)人員共同配合。④擠壓引流法：每班擠壓1次，擠壓時兩手前后相接，前面(靠近腹腔)的手用力壓住引流管，使引流管閉塞并固定，后面(遠(yuǎn)離腹腔)的手示指、中指及大拇指用力向遠(yuǎn)端滑行，擠出引流管內(nèi)的液體和氣體，使引流管內(nèi)充滿負(fù)壓，先松開前面的手，再松開后面的手，利用負(fù)壓作用使腹腔內(nèi)積液自引流管排出，反復(fù)操作[4]。⑤少量滲液用泡沫敷料換藥，大量滲液使用造口袋換藥。⑥造口袋換藥技術(shù)：消毒皮膚干燥后涂皮膚保護(hù)膜，再粘貼造口袋；大量滲液時先在引流管穿出造口袋外粘貼一小塊水膠體敷貼，再在其上做一小剪口，小于引流管直徑2～3 mm。消毒管口皮膚待干，涂上皮膚保護(hù)膜。引流管消毒后置入袋內(nèi)，再用底盤封閉管周皮膚，用手由內(nèi)向外撫平并反復(fù)按摩底板。然后將引流管末端從造口袋外水膠體剪口處拉出接引流袋。引流管班班交接，及時巡視。

1.2.5 造口袋護(hù)理 常規(guī)每周一、周四更換造口袋，每班查看引流管口情況，當(dāng)出現(xiàn)滲漏及時更換(30 min內(nèi))，觀察管口皮膚刺激情況，并給予相關(guān)處理；如滲液24 h少于20 mL或無滲液，停用造口袋。

1.2.6 做好引流管相關(guān)健康宣教 加強(qiáng)與病人及家屬的溝通交流。

1.3 相關(guān)指標(biāo)界定標(biāo)準(zhǔn) ①大量滲液：指敷料完全浸透；②小量滲液：指敷料部分浸透；③及時處理：指發(fā)現(xiàn)滲液到處理時間≤30 min；④有效性：指處理后滲液不滲透敷料或漏出管道以及造口袋外。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)研究方案對科室護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.4.1 培訓(xùn)考核指標(biāo) 培訓(xùn)考核指標(biāo)是由科室外派學(xué)習(xí)傷口造口門診的2名護(hù)士，對科室護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的理論和操作培訓(xùn)，同時負(fù)責(zé)理論和操作考核。28名護(hù)士通過統(tǒng)一培訓(xùn)后，理論考核80分、操作技術(shù)考核90分視為合格。

1.4.2 刺激性皮炎發(fā)生率 評定刺激性皮炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：病人引流管周皮膚發(fā)生紅腫、癢感、疼痛或破潰。嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)：皮膚無變化為0度；皮膚出現(xiàn)輕度紅斑為Ⅰ度；病人紅斑明顯，并出現(xiàn)斑狀的濕性皮炎為Ⅱ度；病人皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，發(fā)生融合性皮炎為Ⅲ度；病人皮膚出現(xiàn)潰瘍并伴隨出血為Ⅳ度[2]。由責(zé)任護(hù)士對改進(jìn)前、改進(jìn)后兩組病人術(shù)后24 h內(nèi)管口周圍皮膚情況、置管期間、每日和拔管前觀察和統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。為避免測量偏倚和減少測量誤差，護(hù)士長、傷口造口治療師、傷口?？谱o(hù)士、主管醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4.3 換藥頻率、換藥費(fèi)用 由外派學(xué)習(xí)的2名護(hù)士通過調(diào)取醫(yī)囑系統(tǒng)的記錄、詢問責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生換藥次數(shù)進(jìn)行復(fù)核。統(tǒng)計(jì)病人置管期間換藥次數(shù)，計(jì)算兩組置管期間引流管口換藥間隔時間、換藥費(fèi)用。

1.4.4 病人滿意度 主要包括滲液處理的及時性、有效性、護(hù)理操作水平、健康教育、舒適度共5個條目，每個問題的回答分為4個等級，分別是“非常滿意、滿意、一般、不滿意”，分別賦分為20分、15分、10分、5分，滿分為100分，總分≥75分為病人滿意，<75分為病人不滿意。調(diào)查表由病人或家屬出院時現(xiàn)場填寫，并由發(fā)放問卷者進(jìn)行當(dāng)面核查問卷的有效性，以保證問卷的質(zhì)量。本研究共發(fā)放127份問卷，有效問卷為127份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

改進(jìn)前后我科護(hù)士理論和操作考核、兩組病人的引流管口滲液管理效果、刺激性皮炎及嚴(yán)重程度、滿意度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較(n=127)

表2 項(xiàng)目改進(jìn)后我科護(hù)士的理論考核通過人數(shù)和操作考核分?jǐn)?shù)比較(n=28) 單位：分

表3 兩組病人引流管口滲液處理效果比較

表4 兩組病人刺激性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 單位：例(%)

表5 兩組病人滿意情況比較

3 討論

3.1 集束化管理在管口滲液技術(shù)管理中的必要性和優(yōu)勢

3.1.1 開展以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化滲液管理模式的必要性 改進(jìn)前，以醫(yī)生為主導(dǎo)、護(hù)士協(xié)同、造口師會診指導(dǎo)的管口滲液管理模式，由于外科醫(yī)生時間和精力有限；造口師門診工作量大，專業(yè)人力資源配置不夠；低年資護(hù)士未能有效掌握管口滲液處理技術(shù)，能否及時處理已成問題。本研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)前主要缺陷為管口滲液處理不及時8例(12.3%)、處理效果欠佳有22例(達(dá)33.8%)。頻繁換藥不僅加大醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加病人醫(yī)療費(fèi)用，還可能對病人管口創(chuàng)面造成反復(fù)牽拉、撕裂，降低局部組織免疫及再生能力，增加局部皮膚炎性反應(yīng)，病人滿意度下降，因此轉(zhuǎn)變滲液管理模式，改進(jìn)滲液處理技術(shù)尤為必要。

3.1.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的集束化滲液管理模式的優(yōu)勢 護(hù)士主導(dǎo)服務(wù)是指護(hù)士依據(jù)病人病情輕重、行為、自理能力和病人實(shí)際護(hù)理需求制訂護(hù)理級別和護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)切實(shí)可行的護(hù)理措施，變被動護(hù)理為主動護(hù)理，護(hù)士全程、全面、連續(xù)地參與護(hù)理活動[15]。近年來，隨著傷口造口失禁護(hù)理專科護(hù)士的培養(yǎng)與實(shí)踐，多家醫(yī)院開設(shè)傷口護(hù)理專科門診及傷口中心，推動了傷口護(hù)理專科化建設(shè)與發(fā)展[16]。在臨床工作中，病人關(guān)注的不是滲液處理的實(shí)施者，而是滲液處理效果。護(hù)士是與病人接觸最密切的群體，能最先發(fā)現(xiàn)滲液并積極有效處理，從而在滲液管理中起到重要作用。研究借鑒其他學(xué)者集束化滲液管理模式的研究方法和理念[17-19]，有助于加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)、掌握滲液管理的操作技能，制定腹腔引流管管口滲液的處理規(guī)范，建立相關(guān)概念的界定標(biāo)準(zhǔn)，并將此護(hù)理技術(shù)作為臨床常規(guī)護(hù)理技術(shù)推廣。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)后病人腹腔引流管口滲液問題得到及時發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了有效處理(均P<0.05)；換藥間隔天數(shù)明顯延長(P<0.000 1)，換藥費(fèi)用顯著下降(P<0.000 1)，降低了醫(yī)療成本和換藥的工作量，可減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提升了病人對管理的及時性、有效性、技術(shù)水平、健康教育和舒適度5個方面的評價，滿意度明顯提升(均P<0.01)。通過醫(yī)護(hù)共同查房，相互學(xué)習(xí)，極大提高了護(hù)士對傷口、滲液管理的參與度，積累了更多的滲液處理經(jīng)驗(yàn)，提升了護(hù)士的職業(yè)成就感。

3.2 集束化管理提升了護(hù)士的主動性和專業(yè)技能 集束化管理在護(hù)士培訓(xùn)中均有應(yīng)用[20-21]，以提高護(hù)士的專業(yè)護(hù)理知識、技能、自身職業(yè)素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，集束化管理應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中，28名護(hù)士在項(xiàng)目改進(jìn)前未將操作技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)分類考核，理論考核和操作考核分?jǐn)?shù)較低；項(xiàng)目改進(jìn)后我科護(hù)士的理論和操作考核成績明顯上升(均P<0.01)，提高了培訓(xùn)和管理效果。

3.3 滲液處理的關(guān)鍵技術(shù)注重細(xì)節(jié)管理 ①建立引流管專項(xiàng)管理登記本，護(hù)士針對性提前巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時與主管醫(yī)生溝通，醫(yī)護(hù)人員再共同查房，對滲液原因共同分析，需要醫(yī)生參與管道位置調(diào)節(jié)及疑難有風(fēng)險的管道滲液，查房后立即由主管醫(yī)生指導(dǎo)，護(hù)士協(xié)同完成。②改進(jìn)導(dǎo)管的擠壓法，參照陸云等[4]的管道擠壓法，每班擠壓1次，保持管道通暢，減少引流管管口滲液。③敷料選擇：對少量滲液，使用康惠爾泡沫敷料，因?yàn)槠胀ǚ罅喜荒艹浞治諠B液，且膠布與皮膚貼合不緊密，易脫落，需經(jīng)常換藥，而泡沫敷料能充分吸收腹腔引流管管口周圍滲液，且吸收滲液后向其傷口側(cè)膨脹，符合傷口濕性愈合理論，本身有粘膠，使其與皮膚貼合緊密，不需每日更換，在泡沫敷料完全膨脹時才需要更換[22-23]。④粘貼造口袋前皮膚充分待干，使用皮膚保護(hù)膜，有研究證實(shí)皮膚保護(hù)膜能夠限制表皮的水分流失，通過形成的脂質(zhì)保護(hù)膜對風(fēng)險皮膚進(jìn)行保護(hù)，阻隔滲出液對皮膚的浸漬[24]，Voegeli[25]認(rèn)為因皮膚長時間暴露于滲液環(huán)境下引起的一系列的“濕性皮膚損傷”。本研究病人滲液不斷從引流管口流出，增加病人皮膚損傷(如皮炎)等問題，通過團(tuán)隊(duì)管理方案改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)病人刺激性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯改善(均P<0.05)。使用皮膚保護(hù)膜，增加了造口袋底盤的黏度和使用時間，延長換藥時間(P<0.000 1)。⑤使用造口袋，底盤由內(nèi)向外撫平，反復(fù)按摩以增加與皮膚的粘合性，并需在引流管穿出造口袋處粘貼水膠體敷貼，再在其上做一微小剪口，主要利用水膠體的黏性和彈性，使引流管穿出時有利于剪切口的嚴(yán)密封閉，避免滲液沿引流管滲出[26]，使?jié)B液盡收袋內(nèi)，提高了滲液處理的有效性及病人的滿意度(均P<0.01)。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的引流管集束化滲液管理模式與實(shí)施方案，解決以往醫(yī)生對傷口滲液治療成就感低、一線傷口治療醫(yī)生水平參差不齊、護(hù)士群體參與度低的問題，調(diào)動了護(hù)士工作積極性，提高了護(hù)士處理傷口、滲液的專業(yè)知識水平。通過學(xué)習(xí)和循證，從查房模式、引流管的擠壓法、敷料的選擇、管口皮膚的保護(hù)、造口袋的使用細(xì)節(jié)上對滲液的管理技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，效果滿意。當(dāng)然，在臨床工作中，要分析滲液原因，綜合評估滲液量、管道、管口皮膚及病人病情，針對性處理，特別是一些高危管道、疑難創(chuàng)口等需要醫(yī)護(hù)人員合作，共同解決，不斷總結(jié)改進(jìn)。本研究存在樣本量小、單中心的缺點(diǎn)，致使研究結(jié)果或存有偏倚，未來可進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的對照試驗(yàn)，觀察病人管口傷口滲液的管理效果。